药品招标，到了该洗牌的时候
中国医改并非是一蹴而就的事，这一点中国人都知道，但仅仅在基药招标这个环节就搞得如此混乱，却是意想不到的。从看到改革方案时的鼓舞、憧憬，到现实落实过程中的无奈、无力，改革之路是如此艰难。
很显然，在招标采购的执行过程中，各个省份为了各自利益，出台了许多“土政策”，令中央改革精神化解于无形是矛盾的一个聚焦点。在今年的两会上，有多家医药行业组织召开了座谈会，并邀请“两会”代表委员参加，提出了《铲除地方保护主义，规范基本药物招标》的建议，有22位全国人大代表、6位政协委员自愿签名支持。
此前，中国医药企业管理协会会长于明德在接受笔者采访时表示，中央的政策读起来令人鼓舞，但地区落实下来，就有了很大的距离，这叫政策走偏。由于地方利益的问题，对医疗改革的伤害非常大，最典型的例子就是招标采购。
事实上，省级药品招标各搞一套模式的各种弊端已经暴露出来，国内风行的以“降价”为惟一目标的招标采购办法，打着药品质量为老百姓的名义实行地方保护，引发了很多地方无节制地效仿，每一种地方保护行为都有冠冕堂皇的理由，但实际上药品生产原料一直在涨价，许多大企业苦不堪言，但也得咬牙“宁失利，不失地”挺着去竞标。在这一点上，不少药企怨声载道，天士力集团董事长闫希军就坦言：“每年都要跑到各个省去谈价格，谈得太累了。而且价格唯一论也让我颇感无奈和困惑。”
那么，药品招标该何去何从呢？争议也是明显的。激进派专家表示，省级招标存在先天的缺陷，推行下去地方保护是必然出现的现象，应该取消以省为单位的招标采购。中国医药企业家协会副秘书长牛正乾也指出，应该在保证国家招标价的前提下，让市场自己选择，这样可以减少权力寻租、商业贿赂，医院、生产企业、配送商都发挥了市场机制，大家竞争的结果就是效率更高、速度更快、质量更好。但于明德却表示，招标的原本意义和出发点是好的，其改良的最好也是最现实的路径是统一全国标准，并加强约束和监管力度。
于是，在这种背景下，建立统一的医疗机构招标采购的国家标准呼声日益高涨。3月份，国家六部委发布的《医疗机构药品集中采购工作规范(征求意见稿)》已在小范围内非公开地征求意见。据知情者透露，该意见对委托、配送、定价原则等争议较大的方面进行了新调整。统一全国标准，字面上理解，似乎有中央集权的嫌疑，同样也有企业表示全国标准的实施依然显得“很美很遥远”。广东省卫生厅副厅长廖新波认为，由国家部委牵头建立医疗机构药物采购招标的全国标准是一个很好的提议，有标准可依，可以减少政府直接干预市场。笔者以为无论最终情况如何，至少这是一个好的开端，只是美好的愿望如何不会成为乌托邦，仍有诸多疑问值得探讨。
药品招标采购，是到了该洗牌的时候了！笔者就大家所关心的相关问题采访了招标问题分析专家耿鸿武，他细致理性的分析或许能给我们带来一丝清新的思考。
最好的方式，是取消药品招标
——访中国招标问题分析专家 耿鸿武
医药观察家：如何看待目前基本药品招标采购存在的困境？
耿鸿武：我国药品集中采购距今已进行了十年，但群众依然感到药价高，原因何在？我认为15%的顺价加价政策，医药不分、管办不分的机制是根源；只要医院的药品销售与医生的利益相关联以及医院药品采购价格越高获利越多的方式不变，无论药品集中采购无论如何进行，其结果都会与降药价，解决“看病难、看病贵”的初衷背道而驰。
近期各地密集执行基药集中采购，不仅原有诸多积弊没有得到解决，而且突显诸多新问题： 1、各地政府拥有较大的政策规制空间，地方保护主义严重。2、质量优先没有科学、统一的标准，地方专家评议太主观。3、基本药物的增补和配送商的选择中，政府行政干预过度。4、招标规定回款时间为60天，目前各地医疗机构回款时间普遍为3个月以上，甚至达到8个月或一年。5、医保部门是药费的支付者，却没有参与药品集中采购。6、医疗机构没有降低药价的内在动力，基本药物的中标价格与基层医疗机构原实际采购价格差距较大。7、国内制药企业不能有国外企业的同等待遇。8、药品集中采购执行缺少社会的监督。9、药品流通领域倒卖税票，逃税洗钱，挂靠经营问题严重和普遍。10、不允许转配送，违背了市场渠道规则。
医药观察家：针对药品招标采购，您认为国家是否有必要出台统一的文件，对涉及药品招标采购的原则和具体实施做一个总的指导？
耿鸿武：最好的方式，是取消药品招标，国家只管最高零售价格，允许医院获得购销差价，让医院有主动降低药品采购价格的动力。
A、国家只管最高零售价。根据通用名，非专利药的最高零售价格参考目前没有参与招标和15%顺价加价政策的社会药店、民营医院、私人诊所等经过充分市场竞争形成的销售价格；专利药价格根据药品研发生产的成本、参考同类品种的价格，由专家进行评定，做到既保护专利，促进创新，又防止药价虚高的目的。
B、采购药品时医疗机构和供应商自行议价，具体采购价和实际零售价间的价差归医疗机构所有，用于医疗机构的运行和发展。具体采购过程及价格经过政府提供的信息管理平台。
C、政府根据信息管理平台所显示的实际成交价格对零售价格实行动态调整，初期半年一次，运行机制成熟后可改为1-2年一次。
D、政府对药品的质量、采购、使用和医疗机构处方等进行严格监督。
E、严查商业贿赂，对违规行为进行重罚。
医药观察家：医保部门是医疗服务的付费方，您是否认为医保部门也应该参与药品招标采购？如何参与？
耿鸿武：医保部门手中掌握着老百姓治病救命的血汗钱，履行着政府服务老百姓的神圣职责，药品的集中采购医保部门作为主体有无法推脱的责任，国际惯例都是以医保部门为主体进行药品集中采购。
医保部门不但是药品集中采购的主体，而且也是对医生处方行为的监督主体，政府应该支持医保部门组织一个强大的医疗、药学专家团队，用科学的方法监督大处方、不合理用药、过度用药等行为，扩大、强化医保部门的监督处罚权力，对违规行为进行严厉处罚。医保部门的专家要参与医院临床路径的制定，站在买单者的立场上维护病患者的利益。
医药观察家：现行招标采购规则体现鼓励创新的程度如何？
耿鸿武：据中国医药商业协会统计，北京招标的前10位药品中有5个是外资药。目前从各地招标结果可以看出，进口药的价格并没有太大的变化，体现降价的药品主要是国内生产企业品种，特别是中成药。国家价格政策给予了进口合资药品极大地支持和认可，同类品种中标价高出国产品种十倍乃至数十倍，15%的顺价加价政策给予进口合资药品极大的机遇，让进口合资药品处于绝对优势的竞争地位，销售增长率、利润增长率、毛利率远远高于国内的生产企业，不利于国内企业的创新。
医药观察家：目前的招标过程中，药品价格制定依据是否科学合理？
耿鸿武：目前各省实行零差率政策的基本药物中标价格平均比现行市场价高出3到5倍。这样实行零差率政策，没有以药养医，但是药价虚高更严重。日本只管最高零售价，允许医院获取最高零售价和采购价之间的差价，是典型的以药养医，但是政府根据实际采购价动态调整最高零售价，实现了药品零售价格持续下降，目前零售价格是实行顺加15%政策时的三分之一，药品费用支出占总支出比例由39%下降到目前的20%。更为重要的是，因药价虚高导致的隐性交易、不合理用药的现象消失了。
前者实行零差率政策、取消了以药养医，结果是药品价格虚高严重，背后是巨大的隐性交易和不合理用药；后者政府控制最高零售价、医院获取购销差价，实行以药养医，结果是药品价格十分合理，隐性交易随之消失。这说明以药养医并不是药价虚高的根本原因，关键是有没有鼓励医疗机构降低药品采购价格动力的政策和机制。医院实行零差率政策，只是改变了医院明处的利益驱动，但是更大的处在暗处的利益驱动没有任何改变，所以零差率政策依然会导致药价虚高及不合理用药、行业混乱等一系列问题。差别加价就是更荒唐、更不可能解决问题。
医药观察家：你认为各地药品招标中的专家评审环节是否存在主观性过大的问题？你的建议是什么？
耿鸿武：药品招标遵循的是“质量优先、价格合理”的原则，各地制订了不同的质量评价方法，人为的划分了质量层次。事实上，目前的药品招标既不能保证质量也不能降低价格，十年来的药品招标实际上给药价虚高、大量的商业贿赂创造了很好的条件，让利益关联者找到了向政府推卸责任的借口。十年的招标给老百姓、给政府、给社会、给整个医药行业带来了巨大的危害。
当前医疗机构对药品批发企业的认可度，既不是对服务、质量的认可，也不是对能力、规模的认可，而是对虚高药价品种的认可。实施顺加15%的药品加成政策以来，由于医疗机构补偿机制不健全，医疗机构的药品采购中“先选贵的，后选对的”已经成为行业公开的潜规则，使得医疗机构对药品批发企业的认可出现异化。许多在当地拥有现代物流能力、配送能力强药品批发企业在许多医疗机构特别是大医院都不能开户，而以高价药、临床攻关为主的不具备物流配送条件、配送能力低下的小型药品代理批发商却可以被选为药品配送企业。在目前政策没有改变的背景下，医疗机构的认可度作为配送商资格的认定标准明显不妥。
医药观察家：目前您所关心省份的药品配送模式是否合理？省级招标是否会改变商业公司的营运成本？
耿鸿武：在市场经济规律下，流通环节的多少、是否进行转配送应该由药品生产经营企业根据实际情况决定。目前我国社会药店的药品配送体系通常为1-3个中间环节，但社会药店的药品零售价格却大大的低于大型公立医院的零售价格。许多生产企业将药品直接配送到医疗机构，没有中间环节药价依然虚高，这证明药价虚高与是否转配送没有必然的关系。药价虚高的真正原因在于15%的顺价加价政策、医药不分、管办不分的体制下，药价越高，医院和医生获利越多。因此通过限制转配送来减少流通环节不但不利于降低药价，还会导致配送成本的增加而抬高药价。
医药观察家：您认为，类似于“两票制”的渠道模式目前是否可行？基本药物配送商遴选数量是否合理？
耿鸿武：目前生产企业通常在一个省选择3-5家一级商，20-30家二级商进行药品的配送，是通过市场竟争形成的成本最低、效率最高的方式，允许转配才可以充分的保障基本药物的供应，尤其是偏远地区医疗机构的供应。流通环节实行两票制并不一定意味着药品价格就低，实践证明目前社会药店、民营医院、基层医疗机构的二至四票配送的产品价格远远低于公立医院的招标价格；减少流通环节不是取消正常的渠道层级，减少不是目的，能够降低虚高药价、解决“看病难、看病贵”这一最为严重的民生问题才是关键。