许罡

 

新医改提出的“药品统一招标采购”，旨在减少中间环节，以降低药品的流通费用，从而降低药品价格。但是，尽管围绕基本药物的招标采购已经进行了将近一年的时间，但是，基本药物制度的一些配套文件仍未“露面”。从目前各地实施情况来看，药品统一招标采购仍然面临一些待解的问题。综合起来，主要有以下几大缺位：质量评估体系缺位，流通环节监管缺位，招标统一标准缺位。本文作者认为，以上这些问题跟公立医院的运行密不可分，在公立医院改革试点中，必须正视这些问题，并采取必要的措施，拿出切实可行的办法来。

 

基本药物统一招标采购，很多地方的基层医疗机构已经实施有一段时间了，但至今仍然没有统一标准的招标采购规范性文件。 这也成了我国推行基本药物最突出的问题。中国人民大学物流研究中心副主任李宪法认为：“虽然业界对基本药物制度十分关注，但目前还没有看到基本药物采购配送的规范性文件。基本药物集中采购不要搭医疗机构集中招标的那班车，那班车已经出了很多问题。”关于药品统一招标采购，在新医改方案中都有明确的说明，但是，还需要有更具体配套的政策性文件以及相应的管理办法才行。为此，4月27日，卫生部会同六部委针对基本药物集中采购统一管理文件前一时期征求意见的情况进行了研讨，旨在为基本药物招标采购统一标准寻求共识。在这次的研讨会上，部分企业及行业协会就提出了基本药物和非基本药物招标采购应当实现统一的建议。卫生部药物政策与基本药物制度司司长郑宏指出，今年下半年抓紧出台相应的基本药物招标采购政策措施（下称“基本药物招标采购政策”）。对此，中国医药企业管理协会会长于明德也表示，医疗机构招标和基本药物招标相关文件应在3年内统一成一个文件，两种招标合成一个招标。

原来的药品招标采购是大一统的。自从2009年3月份开始将基本药物采购分离出来，按照基本药物采购办法来采购，非基本药物按照现行药物采购制度进行采购。事实上，基本药物招标采购和非基本药物招标采购是完全不同的两种形式。卫生部财务规划司副司长王玉洵表示：“现行药品集中采购要求是县及县以上非营利性医疗机构参加药品集中采购。基本药物制度现在是先从基层开始试点，去年要求30%的基层乡镇卫生院和城市社区卫生服务中心配备基本药物。我认为，在参加机构的要求上，两个政策是有不同的侧重点的。”

关于基本药物招标采购已经了国际标准，世界卫生组织早就进行了很多研究，推荐了很多成熟的规范。中国可以把一些有普遍意义的制度拿过来作为参照。尽管如此，由于我国目前基本药物目录只出台了基层版，几乎不具备在县级以上医疗机构开展招标的条件，这使得药物统一招标采购标准的建立，仍然面临一些障碍。

此外，药品的统一配送也面临着一定的难度。比如基本药物可由企业直接投标，但基本药物在政策上明确提出要招标选择配送企业，统一进行配送，而非基本药物则要求生产企业在投标的时候，把配送能力就作为生产企业必备的条件，不能保证配送的企业就是不合格的。

　　至于统一招标采购仍未有统一标准，是因为基本药物制度是一个全新的制度，涉及到的政策环节和部门较多，要在很短的时间内拿出一个各个部门都满意的方案并非易事。

就目前来说，无论是政府主管部门、制药企业，还是其他相关利益方，提起基本药物，除了价格之外，质量评估体系越来越受到多方面的关注。“价格”必是一个重要而且纠结的话题。因为现在地方药品招标采购过程中，招标部门追求低价格，谁低就要谁的。这是唯价格论。但是，如果当药品招标价格低于药品生产成本时，药品质量如何保证呢？今年两会期间，江苏康缘药业董事长萧伟则说：“一些企业按照国家指导价的10%、20%定价去招标，招标价远远低于实际成本。这是怎么生产出来的？这肯定是假药劣药。对此，卫生部药政司司长郑宏也表示了担忧：“各个地方都希望把质量的权重加强，但是最终往往自觉不自觉就把价格权重放到一个比较突出的位置。实际出台药品招标政策之前，我们的确担心恶性价格竞争影响市场。”

　　事实上，药品招标部门犹如到商店买东西一样，首先你要知道你所买的药品质量是什么样的货色。不能等着大家相互杀价，然后寻找一个最低的价位。这不叫招标，充其量只是初级水平的价格发现。

对于药品质量，在一般情况下，普通百姓几乎没有分辨能力。只有发生较严重药害事件之后，广大公众才会知道药品有质量问题。药品都是广大公众在使用，招标采购部门等于是在为广大公众采购药品。医药市场具有其特殊性，如果招标采购部门一味地追求低价格，一旦有严重质量问题的药品流入医疗机构，最后受伤害的还是老百姓。

由于长期缺少科学的药品质量评估体系，导致招标遴选除了比价之外几乎落入无章可循的尴尬境地。此时，各地带有地方保护主义倾向的“土办法”各行其是，“补丁”政策花样百出，“质量优先，价格合理”的原则事实上沦为空谈。

在药品质量评估体系缺位的情况下，如何才能确保要婆娘质量，在招标采购中筛选出真正质量优、价格合理的药品，既保证广大患者的利益，又让制药企业能够得以生存和健康发展，在目前看来，是个亟需解决的问题。尽管如此，但在质量评估体系方面“还有很长的路要走”，目前正在委托研究机构做质量评估方面的课题，还需要一些时日。

 

马克思在《资本论》中有这样一段话：“一旦有适当的利润，资本就胆大起来。如果有10%的利润，它就保证到处被使用；有20%的利润，它就活跃起来；有50%的利润，它就铤而走险；为了100%的利润，它践踏一切人间法律；有300%的利润，它就敢犯任何罪行。”那么，1300%的利润会让人怎么做呢？马克思并没有想到会出现1300%的利润。然而，近日爆出的芦笋片价格事件似乎回答了这个问题。

近日爆出的湘雅二院药品暴利事件，引发整个社会的极大关注。出厂价15.5元的药品卖给患者213元的零售价，实在让人触目惊心。更加令人惊奇的是，该医院药品采购的负责人面对媒体表示，医院包括芦笋片在内的所有药品都是统一采购的，所有药品价格都是经过当地省物价部门审批的。这意味着出厂价15.5元的药品在医院以213元的价格卖给患者是“合法”的。在这里，人们除了对这个1300%的药品利润表示惊叹之余，对于这种高利润的药品如何走进医院、“合法”卖给患者更加关注。

这种名为“芦笋片”的药品，从出厂价的15.5元，到卖给患者的213元，其中的流通环节也是通过招标采购的。而据该院主管药师周虹介绍：芦笋片招标是185.22元，医院在顺加15%后变成了213元，顺理成章，都是合法的。

招标价格为何如此之高呢？这个流通环节里到底隐藏着什么样的问题呢？毋容置疑，这里牵涉到一个监管的问题。

事实上，为了遏制药品虚高定价，从2001年开始我国全面推行药品集中招标办法，规定所有公立医疗机构使用的药品必须实行竞价采购，价格由当地的药品集中采购管理办公室审定公布。但是，面对如此高昂药品价格，也使得人们对于药品统一招标采购提出了质疑。

此外，相关人士对湖南省2010年度集中采购药品投标报价指导价格查询后发现，芦笋片的指导价并不是185.22元，而是136元。这意味着医院加价率达56%，并非15%。

很明显，出现这种现象的主要根源是在流通环节中监管体系的严重缺位。

正如有专家指出的那样：2000年以来，各地陆续开展医疗机构药品集中招标采购，但由于缺乏全程监管，部分药品反而越招越贵。新一轮的药品招标改革如何才能还原药价本色？看来，加强监管才是关键。

有关专家分析指出，药品之所以越招标越贵，对药品招标缺乏全程监督是主要原因。据了解，当前我国60％的药品价格由药品生产企业自主确定，在市场经济条件下，企业为了追求利润最大化，抬高药价不可避免。我国目前的医药市场上，制药企业的任意定价行为并没有受到国家价格部门应有的监督和制约。我国自从实施药品招标以来，由于医疗机构一直是招标主体，医疗机构既是药品招标规则的制订者，又是执行者，难以避免暗箱操作等不正之风，一些不法行为反而因此披上了合法的外衣。其最终的结果，不是“一招就死”，就是药价越招标越贵。有专家指出：医疗机构“既是裁判员，又是运动员，这明显违背了公平、公正的原则。”