摘 要：服务型政府的建设是实现医疗卫生体制改革成功的关键。医疗卫生领域服务型政府的建设必然经历分、交、管、系四个阶段。
关键词： 医疗卫生；服务型政府；四个阶段
服务型政府的建设是实现医疗卫生体制改革顺利成功和医疗卫生事业健康发展的基础。当前，学界对医疗卫生领域“为何”建设服务型政府的认知越来越成熟，但是在“如何”建设服务型政府方面的研究还处在初级的探索阶段。本文在借鉴西方国家和我国政府在卫生领域角色演变的基础上提出服务型政府建设的四个阶段，以供学界研究和政界决策参考。
1 政府角色在西方国家的历史演变
政府角色在西方经历了三个时期，第一个是自由资本资本主义“守夜型政府”时期，政府只是在维护秩序方面发挥作用，公共产品、准公共产品、私人产品均交给市场来提供，其结果是私人产品的供给效率不断提高，但是也出现了公共产品供给的短缺（因无利可图）、准公共产品供给的异化（公共产品以私人产品的方式提供）两大问题。第二个是垄断资本主义“拐杖型政府”时期，政府干预覆盖公共产品、准公共产品、私人产品领域，其结果是公共产品供给效率不断提高，但是同时也出现政府对准公共产品的福利化（准公共产品以公共产品的形式提供）、私人产品供给主体的政府替代（本来由市场负责提供转变为政府负责提供）。医疗卫生领域准公共产品的福利化以英国为首的福利国家为代表，使政府财政背负了沉重的包袱；私人产品供给主体的政府替代严重的影响了私人产品的供给效率。第三个是新垄断资本主义时期的“公共服务型政府”时期。针对守夜型政府时期政府的对三大产品领域的缺位，拐杖型政府时期政府对三大产品领域的越位，西方提出了“服务型政府”的理念，并进行了服务型政府的再造。服务型政府建设初级阶段的基本原则就是政府、社会、市场在公共产品、准公共产品、私人产品领域的分工负责，互不侵犯。服务型政府再造中期在实践中发现，公共领域、准公共领域、私人领域的边界往往难以明确区分，而且三者往往会会相互转化；政府、社会、市场供给的服务也不一定必须对应产品的属性。在此背景下出现了公共组织企业化改革、政府购买服务等方式，而其随着社会组织的发展，也开始提供公共产品、准公共产品性质的产品，企业组织也开始参与非营利机构的建设和准公共产品的提供。政府、社会、企业的有机融合极大的丰富了服务性政府的内涵：公共服务可以“办”的方式提供，也可以“买”的方式提供；政府对于企业组织和社会组织提供的产品也要分类管理，不是仅仅依据组织的营利性和非营利性来管理，具体表现在即使是非营利型医疗卫生机构，如果提供私人产品同样征收赋税，减少公共财政补贴；即使是营利性医疗卫生机构如果提供公共产品，也将实行税收减免、财政补贴。另外，随着政府、市场、社会分工负责的推进，政府失效、市场失灵、社会异化的现象突显出来。主要表现在政府在公共服务方面供给的低效，迫切需要用市场手段来改革政府；市场供给私人产品由于信息不对称、市场垄断，服务质量问题频频出现，迫切需要政府加强立法进行监管；社会方面由于营利动机的驱使，一些非营利组织打着非营利的旗号一边享受免税、补贴的优惠，一边从事营利性活动，迫切需要政府强化对非营利组织的监管。于是出现了公共服务性政府的建设的第三阶段，不仅要改革自我，还要改革社会组织；而且监管的复杂性不断加大，迫切需要政府在利用市场手段优化公共服务的同时，全方位、深层次提升政府的监管能力，实现各种产品的有效供给。所以，是上述多方面的原因造就了以政府为主导，政府、社会、市场分工负责的社会治理模式。当前中国的医疗卫生体制改革就是这种公共管理模式的运用。从以上的分析我们可以知道，西方国家公共服务型政府的建设经历了从分工、交叉，再到结构化（政府为主导，政府、社会、市场分工负责）的三个阶段。
2 医疗卫生领域政府角色在我国的历史演变
从中国的情况看，政府在医疗卫生领域的角色经历了三次转变，第一次是建国初到改革改革开放，实行计划经济体制的政府以全能型政府为角色定位，政府负责公共产品、准公共产品、私人产品的全方位供给和全过程监管，管办合一为全能型政府的主要特征。第二次是改革开放初到20世纪末，政府以错位型政府为角色定位，表现三个方面，一是在政府对公共产品的供给处于缺位状态，在医疗卫生领域主要体现在公共卫生、基层医疗投入不足，结果导致公立医疗机构的性质异化（非营利性医疗卫生机构营利化）和公共产品的属性异化（公共产品私人产品化）。二是具有准公共产品性质的基本医疗供给不到位。在医疗卫生领域主要体现在由于政府公共财政投入不足和管理监督不到位导致公立医院提供的具有准公共产品属性的基本医疗服务以私人产品的形式提供，并大幅度、大范围通过增设非基本医疗卫生服务来增加公立医院经济利益，但是公立医院异化的服务行为没有法律法规的监督和公共财政、税收措施的纠正，依然享受政府财政的补贴和税收减免。三是政府对私人产品供给管理的越位。主要体现一方面公立性医疗机构营利化经营和私人产品的大量提供，却依然享受财政补贴和税收减免；另一方面私立性医疗卫生机构由于入口环节的准入困难，中间环节如在保险定点、课题申报、职称晋升歧视性政策，高收费、少扶持的管理模式，出口环节缺乏评价监督体系而导致呈现劣币驱逐良币的恶性竞争状态。第三次是21世纪以来，我国推进服务性政府的建设。我国开始进行政府职能转变，主要体现在通过国有企业改革将政府对私人产品的供给交还企业组织提供；通过事业单位的改革和社会组织的发展将准公共产品的供给交还事业单位和社会组织供给；并通过服务性政府的再造来促进政府对公共产品供给角色的回归。但是这些改革在医疗卫生领域是非常不到位的，主要表现在三个方面，一是政府对私人产品“交”的不到位，公立医疗机构仍然在补贴和免税的保护下进行特需医疗服务的供给，而私立医疗机构由于政府扶持缺位和歧视性的政策，难以承担非基本医疗卫生服务之责任；二是政府对医疗卫生事业“改”的不到位，一方面政府和医疗卫生事业的管办合一，对事业单位进行准行政单位式管理，对医务人员进行准公务员式的管理，另一方面政府对事业单位投入严重不足、监管严重缺位导致公益性的衰减，人民群众看病难看病贵；三是政府公共服务角色“回”的不得力，政府重治轻防的政策没有彻底改变，公共卫生、基层医疗卫生机构仍然没有得到公共财政的全方位扶持，公共医疗卫生机构不能发挥疾病预防控制第一道防线和健康守门人的责任。从我国政府角色的三次转变来看，政府角色经历了从全能，到错位，再到归位的三个过程。这三个过程正好与西方国家政府的演变路径基本吻合，说明政府角色的归位和公共服务型政府的再造是历史必然和社会发展的趋势。
3.卫生领域公共服务型政府建设的四个阶段
如果按照西方公共服务性政府发展的三个阶段来看，中国的公共服务型政府必然经历四个阶段的，也要解决四大问题。
3.1第一阶段主要是“分”的阶段
“分”的阶段是公共服务型政府建设的第一个阶段。“分”的含义是政府、社会、市场三大主体依据产品的公共性、准公共性、私人性进行责任分工。“分”的必要性是因为政府在医疗卫生领域政事不分、管办不分、营利性与非营利性不分。所以，“分”的阶段政府的改革以政府、社会、市场的明确分工为主要内容，重点改革政府服务行为的缺位、越位、不到位三大弊政，这个阶段政府从上个世纪90年代中期的政府职能转变才开始，但是由于政府只关注职能的“让”，而忽视社会主体和市场主体的建设，而导致“接”的失手，至今没有完全成功。其主要体现在两大方面，一是公立医疗机构政事分开的形式化和管办分离的不彻底；二是私立民营医疗机构发展不成熟，难以承担私人性医疗服务产品的供给；三是社会非营利性组织对医疗卫生领域的参与程度不足。
3.2 第二个阶段主要是“交”的阶段
在“交”的阶段，政府、社会、市场以己方的长处弥补对方的不足，实现优势互补，主要在几个方面，一是政府向市场主体购买公共卫生、基本医疗、商业保险服务向人民群众提供，利用市场的优势改变公共性、准公共性卫生服务政府主办的现状，从而实现政府和市场的有机结合；二是市场主体兴办非营利性医疗卫生机构，提供公共卫生、基本医疗、医疗救助等公共性、准公共性医疗卫生服务；三是政府利用市场化的管理模式管理、运营公立性医疗卫生机构提高运营效率，其中主要是公立医院的法人治理结构、绩效考核机制、以顾客为中心的服务模式；四是社会主体帮助政府管理公立医疗机构等方面，主要表现在两个方面，一是社会专业协会组织代行政府管理医疗卫生事物，例如医师协会负责医师的准入标准、服务质量监督、医德医风培养，并代表医师向政府进行利益表达，维护医师权益；二是社会公共组织代行政府管理医疗机构之责任，例如非营利性医院管理公司帮助政府管理医院，提高运行效率，政府只要负责监督之责任，这是政府和公立医院实现管办分离之后的第二步（管办分离分两步，第一步是管办分离、第二步是管理和监督分离）。五是政府通过各种方式扶持社会、市场医疗卫生主体的发展壮大，主要方式有四：政府通过财政、税收、金融等经济手段资助社会、市场医疗卫生机构发展；政府通过法规、政策手段扶持社会、市场医疗卫生机构发展；政府通过医疗卫生资源的公私流动（例如多点执业）来帮助社会、市场医疗卫生机构发展；政府通过医疗机构保险定点、医务人员课题申报、职称晋升来力助社会、市场医疗卫生机构发展。“交”阶段的主要特征是政府利用社会、市场的力量低成本、高效率地实现政府的促进人人享有基本医疗卫生之目标。政府、社会、市场之所以需要“交”是社会需要的无限性和政府资源的有限性之间的矛盾造成的，一方面由于老龄化社会的来临、疾病谱结构的变化以及社会经济文化水平的提高，人民群众对医疗卫生服务类型需求扩大、层次需求升级、数量需求增多，迫切要求政府扩大、增多、升级医疗卫生服务，但是另一方面政府公共资源的有限性和公共职能的复杂性决定了政府不能、也不可能通过无限制的投入、举办医疗机构来提供医疗卫生服务，这就需要政府利用社会、市场的力量或者管理医疗机构提高服务效率，或者帮助政府提供医疗卫生服务。卫生服务领域服务型政府建设的第二阶段中国正在经历，新医改政策就是政府、社会、市场互补鲜活例证，但是总体上看政府以“分”为主要内容的第一阶段改革还未完成，以“交”为主要内容的改革又刚刚开始，“老病未愈，新病又来”的现状加大了问题的复杂性和改革的难度。
3.3 第三阶段主要是“管”的阶段
3.4 第四是阶段主要是“系”的阶段
政府公共服务能力的有效提升不仅需要政府、社会、市场的分工、互补，还需要政府对三者的监督，更需要政府、社会、市场的一体化。在此阶段政府责任由办、买、管、监四个责任转变为办、买、管、监、导五大责任，政府主导地位开始形成、政府主导作用必须发挥，这一阶段在中国还未来临，但是在新2009年的新改方案中已经有所反映。“系”的阶段，政府、社会、市场的内部关系和外部关系由分工转向分工基础之上的合作，合作的方式主要包括三种：一是纵向功能衔接，主要体现在基层、中层、上层医疗卫生机构的分级医疗、双向转诊，人民群众预防在社区、大病进医院、康复回社区，从而形成预防、治疗、康复的有效衔接；二是横向的功能衔接。当前学界认为，随着社会阶层分化的加快，人民群众对医疗卫生服务的需求日益明显，迫切需要社会慈善、公立医疗卫生机构为穷人提供最低医疗卫生保健服务，也需要社会为普通群众提供基本医疗卫生保健服务，还需要市场为富裕阶层提供特需医疗卫生保健服务，所以政府、市场、社会要分工负责。但是，现实告诉我们这种不同层次医疗卫生保健服务不仅存在不同经济能力的阶层之间，还存在于同一阶层的人民群众之间。例如，富裕阶层不必然一定就要以享受特需医疗服务来实现健康之目标，其可能从国立的福利性医疗救治开始，然后到公立医疗卫生机构接受基本医疗服务，最后再到私立性医疗卫生机构享受康复保健服务。三是类型分工的结构化，即政府、市场、社会不仅要实现在公共卫生、基本医疗、特需医疗的的单项性分工，还要实现在最低医疗卫生保健服务、基本医疗卫生保健服务、特需医疗卫生保健服务之间的结构化分工，当前我国学界、政界往往认为政府以提供公共卫生服务为核心任务、事业单位以提供基本医疗卫生为核心服务、市场以提供特需医疗服务的观点是片面的，政府、社会、市场应该以层次化、结构化的医疗卫生保健为核心任务，同时满足不同层次的全方位医疗卫生保健服务需求。结构化分工必然促进政府、社会、市场之间和内部由原来的横向、纵向的单线式转诊的转变为立体式承接模式。
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