摘 要：县级公立医院是城乡医疗卫生体系的枢纽，也是县域医疗卫生体系的龙头，所以县级公立医院是我国公立医院改革的突破口。在提出我国县级公立医院综合改革必须以科学发展为目标的基本论断的基础上，阐述县级公立医院改革和发展的体制安排、基本价值和路径选择，为相关部门决策提供参考。
关键词：县级公立医院，改革，发展，制度，价值，路径
县级公立医院是城乡医疗卫生体系的枢纽，也是县域医疗卫生体系的龙头。在城市公立医院改革招致重重挑战的情况下，县级公立医院将成为我国公立医院改革的突破口。2012年国务院办公厅印发《关于县级公立医院综合改革试点意见》（国办发〔2012〕33号），标志着由“顶层设计”的县级公立医院改革全面启动。
1 县级公立医院改革和发展的制度安排
县级公立医院改革和发展的制度安排，可以依据“倒正三角形最优”理论，也可以依据“目标－途径”理论。依据两大理论安排的制度完全可以到达“殊途同归”的效果。
1.1 依据“倒正三角形最优”的制度安排
我们依据平面几何“平正三角形最稳”的重要原理，并依据公共管理理论提出“倒正三角形最优”的基本假设。我们完全可以借助该假设解构县级公立医院发展滞后的根源，设计县级公立医院综合改革的制度，并重构县级公立医院优先发展的战略。倒正三角形是指以监管为底角、以供给为左角、以筹资为右角的正三角形，倒正三角形最优的基本假设有两层含义，一是监管方必须是医疗服务供给方和筹资方的监管者和服务者（“倒”的本质内涵），而不应该是医疗服务供给方和筹资方的管制者和干预者，也就是说政府必须扮演服务型政府的角色，而不是管制型政府的角色。二是医疗服务供给方和筹资方必须地位对等、力量相当、分权制衡（“正”的本质内涵），如果医疗服务的供给方地位高于、力量大于医疗服务的筹资方，必然导致医疗服务需求方的看病贵难题；如果医疗服务的供给方地位低于、力量小于医疗服务的筹资方，必然导致医疗服务需求方的看病难难题。
图1 依据“倒正三角形最优”理论的制度安排
1.2 依据“倒正三角形最优”的制度安排
我们完全可以借助管理学“目标—途径”理论（Path-Goal Theory）解析县级公立医院发展滞后的根源，并建构县级公立医院优先发展的根本战略。“目标－途径”理论，是权变理论的一种，由多伦多大学的组织行为学教授罗伯特·豪斯(Robert House)最先提出，后来华盛顿大学的管理学教授米切尔也参与了这一理论的完善和补充。该理论启示我们，县级公立医院的发展必须解决定位、方向、动力和环境四大问题。定位混乱、方向错位、动力缺失和环境阻滞是我国县级公立医院改革和发展的四大障碍。医疗服务的纵向整合机制为县级公立医院的改革和发展明确了合理定位；医疗保险的付费机制为县级公立医院的改革和发展提供了正确方向；医疗服务的横向竞争机制为县级公立医院的改革和发展创造了不竭动力；医疗服务的监管机制为县级公立医院的改革和发展营造了良好环境。
图2 依据“目标－途径”理论的制度安排
2 县级公立医院改革和发展的基本价值
从哲学上讲，发展是事物从小到大、从弱到强、从简单到复杂、从低级到高级变化的过程。科学发展是公立医院综合改革的根本目标。因此，任何影响公立医院“做大、做强、做精、做高”的改革举措均违背县级公立医院改革和发展的根本目标。县级公立医院在县域医疗卫生体系的龙头地位，以及县域卫生事业主要矛盾的日益突显和我国公立医院改革历程的失灵交替，决定了新时期的县级公立医院改革必须以发展为根本目标。县级公立医院是否获得根本发展，关键看“四个有利于”：一看该改革举措是否符合，并有利于增进人民群众的根本利益，即维护公益性；二看该改革举措是否符合，并有利于增进医务人员的合法权益，即调动积极性；三看该改革举措是否符合政府能力的可承受性，并确保政府职能发挥的可持续性，即确保可续性；四是该改革举措能否有利于实现医疗服务供给、需求和监管三方的激励相容。
县级公立医院的综合改革能否有利于推动县级公立医院的根本发展，关键看“三个生产力”，一是能否解放县级公立医院的生产力，不当行政管制是县级公立医院发展的绊脚石，所以要通过破除或优化政府对公立医院的行政管制，以解放公立医院生产力；二是能否发展县级公立医院的生产力，政府举办模式下的公立医院寡头垄断是县级公立医院发展的拦路虎，所以要通过对垄断型供给机制、项目型付费机制和管制型监管机制的重构为县级公立医院的发展镶入内生动力；三是能否优化县级公立医院的生产力，医疗卫生资源的割裂化现实和孤岛化状态是县域医疗卫生资源难以互动、共享，以致难以发挥集群效应的根源，为此作为县域医疗卫生体系龙头的县级公立医院必须发挥资源整合的积极作用。
3 县级公立医院改革和发展的路径选择
当前，我国县级公立医院的总病根不在于市场化，也不在于行政化，而在于管制型市场化：一方面政府给予公立医院医药服务收费的权利，另一方面政府对公立医院的医药服务价格行政管制（例如药品的加成管制、医务的绝对管制）。行政型市场化的初衷是既要维护公立医院公益性（“管制型”的内涵），又要调动医务人员积极性（“市场化”的内涵），但是实际上管制型市场化的结果是公立医院及其医务人员“积极性有余、公益性不足”。积极性有余主要体现为诱导需求，公益性不足主要体现为费用过重。对此，各地进行了行政化改革和市场化改革的探索，县级公立医院市场化改革的典型案例是江苏沭阳县，行政化改革路线的典型案例是陕西子长县。从效果上看，公立医院的行政化改革路线，可以维护公益性（治理看病贵），但是难以调动积极性（治理看病难），无以确保持续性（政府财权的负担能力）；公立医院的市场化改革路线，可以调动积极性（治理看病难），但是难以维护公益性（治理看病贵），无以确保持续性（人民群众的负担能力）。因此，县级公立医院科学发展的关键是架构三性并举（公益性、积极性、持续性）的制度安排。
理论证实和实践证明，以全面管制、绩效考核、信息技术为主要内容的“绩效型管制”作为县级公立医院改革的体制安排，以供给竞争、公共筹资、购买服务为主要内容的“治理型市场化”均是以彰显“三性并举”和治理“管制型市场化”为目标的制度安排。然而，如果考虑三大指标的核心、权重以及改革路线对县域医药卫生事业主要矛盾的符合度和县级公立医院功能定位的吻合度，治理型市场化路线必然是“绝对优势”，而绩效型行政化路线必然是“相对劣势”。另外，在解放生产力、发展生产力和优化生产力方面，绩效型行政化路线往往要“稍逊风骚”，而治理型市场化路线往往要“略胜一筹”。因此，地方政府应该以人民利益为重、以长远发展为念选择治理型市场化路线，而不应该以保护公立医院为由、以维护部门利益为理选择绩效型行政化路线，或重返管制型市场化道路。笔者预言，当前县级公立医院综合改革选择的绩效型管制路线，尽管可以降低医药卫生价格而光彩夺目、政绩大增，但是从长远角度看，该改革路线将引发连锁反应的并发症（政府行政管制+公立医院垄断+医保项目付费），并埋下难以克服的后遗症（为维护公益性而牺牲积极性），故必须谨慎对待。
图3 县级公立医院改革路径
而目前县级公立医院补偿机制改革以取消药品加成政策为前提，以“降”药品价格、“设”服务价格、“调”检查价格和“提”医疗价格为路径，本质上是以一种失当行政管制取代另外一种失当行政管制，最终必将导致公立医院刚从“以药养医”体制摆脱出来，又要陷入“以技养医”体制。对老百姓而言，以药养医和以技养医没有本质区别：均为改变激励机制，均未控制医药卫生费用，均未减轻疾病经济负担。而且比较而言，以技养医比以药养医的危害更深、更大，因为公立医院的以药养医体制只是推高了医药卫生费用，并造成了人民群众的看病贵难题；但是公立医院的以药养医体制将导致医药卫生服务的本质异化：医病关系从如同水火的排斥关系转变为如同鱼水的兼容关系。另外，按照相关文件，取消药品加成后，公立医院的补偿渠道将从药品、医疗、财政的“三个渠道”减少为医疗、政府的“两个渠道”。笔者认为，该补偿机制可以发挥控制医药卫生费用上涨的功效，但是难以承担补偿机制在医疗管理、资源配置、组织整合和发展促进的作用。从卫生经济学角度看，合理、有效的公立医院补偿机制，其功能理应是全方位的。资金筹资和成本补偿是公立医院补偿机制的前提性功能；费用控制和风险分担是公立医院补偿机制的基础性功能；医疗管理、资源配置、组织重构、事业发展是公立医院补偿机制的关键性功能；撬动改革是公立医院补偿机制的保障性功能。目前，县级公立医院补偿机制的最大问题在于，只能发挥资金筹集、成本补偿的初级功能，而难以发挥费用控制和风险分担的中级功能，无法发挥医疗管理、资源配置、组织重构、事业发展及撬动改革的高级功能。医疗管理、资源配置、组织重构、事业发展是县级公立医院发展的主要内容，因此先行的补偿机制将阻碍县级公立医院的根本发展。由此警示，我国县级公立医院应该以发展为目标确定改革的路径，否则改革将不是错置焦点就是迷失方向。
参考文献
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