不符合市场规则--药品降价的计划经济之举
【习惯于以行政指令办事的政府部门，再次以行政指令的方式强行将药品价格下降。这对于费用高昂的患者治病来说当然是件好事情。但对于医院来说却是件不公平的头痛的事情。因为医院在这里没有什么选择的余地。一方面，药品及其它检查的价格下降了，收入肯定减少，另一方面，政府在经费体制上却没有什么变化，没有对医院因此所产生的损失进行必要的补贴。要知道，近年来医院服务价格的迅速上涨，与政府在医疗卫生方面的经费体制的"撤退性"改革直接相关，是这种断奶式的改革造成了各个医院的"自谋出路"，以追求利润来维持自己的生存。同时也给予各个医院以巨大的活动余地，使它们凭自己的垄断地位向社会民众大收钱财。因此，政府指令性降价表面上看有些道理，但实际上并没有多少论理上的说服力。论理上，政府既然不愿意出更多的经费去维持医院的生存，就应该开放医院的经营自主权；反过来，既然政府不喜欢医院的高价格服务，就应该向医院投入足够的经费，以换取医疗服务的低价格效果。现在则形成了一种畸形：政府既不愿意给予足够的经费，又卡死医院的自主经营活动。这就使医院没有多少合理选择的余地，最终也只好迫使它们以更隐蔽的方式继续维持高昂价格不放。比如，政府可以控制单项收费的价格，那么医院就会想方设法重复开药开检查，因为，医院及医生手中掌握着微观垄断的权力，患者不得不服从于他。医生说你摄个X光片不行，一定要做个CT才行，患者不敢不从，而政府部门并没有足够的力量进行普遍的细致的具体监管。实际上，卫生部门的政府机构并不太想对自己手下的医疗单位进行这类监管（因为它们最大的抱怨是政府投入的不足，而不是药价过高问题），单纯依靠物价部门的监管必定是力不从心的。
可见，新的降价有可能使医院与患者之间的关系更加矛盾化，因为医院没有什么选择的余地将因此而形成的自身矛盾与困境转嫁出去。
解决问题的根本办法是打破医院的微观垄断地位，既让医院具有足够的自主经营权（特别是定价权），又更要使社会具有足够的医疗服务市场上的供给。比如同样治疗肺炎这个病，社会大众可以比现在有更多得多的医院与医生的选择，这些自由选择可以迫使医院与医生自愿以较低廉的价格提供医疗服务。在医院充分自主经营的条件下获得医疗价格下降的效果，这是医疗领域的市场经济带给社会的健全而良好的效果。另一方面，大力开办关于医疗信息方面的中介机构，以打破医患双方因信息高度不对称所产生的问题。比如开办一些有关医疗技术问题的咨询机构，患者花几十元钱在咨询机构那里所获得的信息，有可能使患者在真正治疗病症时减少支出上万元。社会有必要在医疗方面创建一种"律师制度"，由患者的"医疗律师"协助患者到医院治病，可以最大限度杜绝因医院对信息的绝对占有而导致的乱开药物、检查所导致的问题。象法律系统方面的律师，由一些精通法律条文及诉讼程序的人协助人们打法律官司一样，所谓"医疗律师"，也是一些精通人体生理疾病规律性，懂得治疗办法的人协助人们到医院进行疾病治疗活动。这些人所获得的收益，与他们帮助患者在医院里以更小代价获得相同服务所产生的利益相对应。因此他们的利益地位是有充分理由的。――黄焕金】
22种药品降价40% 发改委卫生部三举措直指医院
http://finance.sina.com.cn 2005年10月02日 09:09 21世纪经济报道
本报记者 李明三 见习记者 王世玲 北京报道
9月28日，国家发改委正式对外宣布，从10月10日起，降低22种药品的最高零售价格，平均降幅40%。
从今年3月即开始酝酿的新一轮药品降价，经过半年多的调查、协商、调整，至此终于
尘埃落地。
尽管降价幅度高达40%，为历次药品降价中降幅最大的一次，但人们更关注的还是随降价决定一同出台的三项配套措施--严格限制医院的药品加成率在15%以内；暂停降价药品的集中招标采购；加强对医院合理用药的监管，要求各级各类医院销售降价药品数量不能因降价而发生明显变化。
"和相关职能部门联手，出台一系列确保降价落实到位的配套措施，这在我们的工作中还是第一次。"国家发改委价格司医药处处长郭剑英说。
"价格是表象，体制才是根本。我们认为，三项措施具有积极意义，即不再单纯地用药品降价的办法来解决医疗体制中的深层次问题。"中国医药商业协会副会长朱长浩说。他认为，与历次药品降价相比，这是一个明显的突破，可以推动医院改革，确保老百姓享受到改革的成果。
三项配套措施触及深层问题
今年5月，朱长浩参加了针对发改委药品降价方案的讨论。当时拟定的降幅平均高达60%以上，最高降幅达到93%。考虑到医药企业的实际承受能力，中国医药商业协会等24个行业协会集体上书国务院，希望将降幅调整到一个合理范围。
"发改委为此又做了大量调查工作并找医药企业一对一对话，最终将降价幅度由60%调整为40%。这表明医药企业和工商协会的意见得到了重视，我们对此是赞同的。"朱长浩说。
不过，尽管发改委在这一轮药品降价中做了大量扎实细致的工作，充分听取了各方意见，朱长浩认为还是有缺憾。这就是单独定价、原研制药品的降幅与国产药品的降幅明显不在一个层面上，前者的降幅在4%至25%之间，而后者是20%至63%，平均达到50%。他说："这样做扩大了价格差距，增加了市场竞争的不公平，对民族医药工业的发展是不利的。"
"药品问题的前提是医院问题。如果不动医院，药品问题不可能得到真正意义上的解决。"中共中央党校研究室赵杰博士说。他认为，药价虚高，与药品市场的"代买方市场"特性有关。他是替患者买药，更多地给病人服用而不是自己。医院药房销售占药品销售的绝大部分，因此具有对药品购买的强势地位，是最大的买家。但出于各种动机，开"大处方"在当前的医疗环境中，仍是医生虽不尽高尚但具理性的选择。道德风险纠缠与医院经营管理和医师的职业操守，是全部医疗问题的症结所在。
医院自行开发的新药定价过高，也是药价虚高的一个重要因素。据内部人士透露，肿瘤医院给癌症病人放疗，为了提高对反射线的敏感度，就必须打针，这个针剂是医院自己开发的，每针3700元，一打就是10针左右。
所有改革，不涉及医院体系，不可能成为全面的带根本性的改革。
现在，发改委和卫生部联手，出台三项配套措施，将矛头直接指向医院。"这表明了一个态度，就是政府对推进医疗体制改革的态度很明确，同时对改革就药价抓药价的局限性和不合理性开始进行反思。"赵杰充分肯定了这轮药品降价的积极意义。
医药分营仍不成熟
配套措施出台以后，记者与北京的几家大医院取得联系，但他们都没有接到相关的通知和文件。"如果上级部门制定了相关规定，我们一定会严格执行的。但是到目前为止我们还没有得到通知。"北京同仁医院宣传部的工作人员说。
北京回龙观医院副院长刘克林认为，药品降价是好事，对医院的影响并不大。尽管他也没有得到正式通知，但看到三项措施的报道后，他说："对我们比较有益，因为我们医院并不靠以药养医。"
"以药养医"的政策在中国已实行多年。是在国家财政无力承担公益性卫生事业的情况下，通过政府对药品价格的管制，允许药品加价15%来补贴医院经营。但很多医院趁机创收，药品加成远远超过了国家规定的15%，严重扰乱了药品市场。
"2004年，医院的药品加成率，平均高达42%。"朱长浩说，这样做的直接后果，明地里是医院收入的增加，暗地里是国家利益的流失。
"严格限定医院的药品加价在15%以内，这一措施本身表明药品降价并不影响以药养医政策的继续执行，也就是承认其合法性和长期性。"赵杰说，这在一定程度上反映了政府目前在公益事业上的财政窘境。
"有人主张医药分业，搞药品零加价，我觉得在目前情况下还不适宜，但医院必须规定药品加价率。"朱长浩说："即使加价20%，老百姓也能得到20%以外的好处。否则，不透明不公开的加价，最后买单的还是老百姓。"
监管者归位意义深远
但是，与药品加成中的混乱相比，更严重的问题还在招标环节。目前医院用药的进货渠道，以政府采购为主，少量还没有纳入采购目录的新药，由医院自己选择，直接从厂家采购。政府定价确定的是最终零售价，而药品招标解决的是医院的进价问题。
"既然有了政府定价，就不应再招标采购了。"朱长浩说。此前，中国医药商业协会一再呼吁停止招标采购，因为不但引起药品价格的混乱，招标过程本身还存在行贿等腐败问题。
"招标体制本来没有问题，但是形同虚设。"赵杰说，招标是降低药品价格的有效手段，理论上可以压低药品利润。但是药品一旦上了招标采购的目录，因为无利可图，厂家往往就不生产了，转而生产采购目录以外的替代药品。
刘克林证实了赵的说法。"我们采购的药就经常出现这样的现象：某药企业以最低价竞了标，但供货时就说没有这个药。这种事情各个医院都遇到过。"他说，企业中标以后，却不生产，医院最后还得去采购高价药。
"暂停降价药品的集中招标采购，目的是将既有的格局维持一段时间，防止替代药品取代降价药品。"郭剑英说。药品招标一般是一年一轮，那么这次暂停招标将维持到什么时候呢？郭没有明确给出答复，但他暗示绝不会是短短的几个月。
"这次公开叫停药品招标，很可能意味着终止。"赵杰判断，至少表明有关部门已认定了招标制度一定程度上的不可行，正试图采取更务实的办法来改变目前的格局。
那么，这种更务实的办法又是什么呢？赵杰认为，监管者在医疗体制中的归位，是一个值得关注的积极因素。"第三条配套措施要求加强对医院合理用药的监管，这说明发改委和卫生部在监管缺位的认识上达成了一致，一个监管者的职能开始显现出来。"他说，这是前一阵医改大讨论的结果。
除了来自职能部门的有效监管，朱长浩更偏爱于突出患者本人对医院的监管作用。他建议在上述三项配套措施之外，着手制定单病种的用药指南，包括确定治病的阶梯用药方案，公之于众，使患者明明白白地作出选择，最大限度地避免滥开大处方和高价药的违规行为。
建立一个竞争-监管体系，明确双方的关系，是中国医疗体制改革的重要组成部分。赵杰将医疗监管体系的建立，提到与医疗保障制度、财政投入制度同等重要的位置，认为这是中国医疗体制转型进程是否成熟的一大标志。
而这，也正是本轮药品降价最值得期待的地方。