[内容摘要] 新型农村合作医疗推行存在诸多困难，其中之一是政府在推行合作医疗时是缺乏经济信誉的，也就是说政府本身难以产生一个使得农民在经济上相信政府有关部门及其工作人员会在合作医疗的运作过程中充分有效地予以合作的机制，因而选择不参加合作医疗。这个问题在目前试点的新型农村合作医疗中并没有得到解决，因此，要推行新型农村合作医疗，政府有必要借助市场与法制的力量来实现“承诺行动”，进而解决信誉缺失问题，否则，农村合作医疗就不可能取得成功。
[关键词] 信誉缺失 新型农村合作医疗 承诺行动
改革开放前我国农村合作医疗以其低成本向大众提供卫生服务而著称，随着农村经济改革的深入，这一系统逐渐瓦解。为解决农村基本卫生医疗保险，1994年我国再次在农村推行合作医疗，但实施结果是参与率很低，1998年第二次国家卫生服务调查结果显示，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56%，其中合作医疗的比重仅为6.5%，未能实现“2000年在农村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度”的预定目标。2003年，卫生部、财政部、农业部等部门联合下发了关于建立新型农村合作医疗制度意见，为建立我国新型农村合作医疗制度提出政策框架和指导意见。从去年至今，各地为推行新型农村合作医疗投入极高的热情并对此寄予了极大的期望，但在实践过程中发现存在诸多困难，有些甚至影响了合作医疗的进一步推行。本文以分析推行农村合作医疗困难的原因为基础，重点分析政府信誉缺失对推行农村合作医疗的影响及其后果，并作一些政策建议。
一、参加农村合作医疗：理论上农民的理性选择
传统经济学教科书上讲，经济学是研究稀缺资源有效配置的，其中有一个极为重要的假设，就是假定人是理性的。理性的经济人总是有一个很好定义的偏好，在面临给定的约束条件下，理性的经济人总是最大化自己的偏好。我国的农村合作医疗是为了解决农村基本卫生医疗保险而设，实质上是由政府提供的垄断医疗保险，从理论上讲，这是一种有利农民的保障制度，因为根据健康保险的原理，最有经济效率的风险分担方式，莫过于在较大的投保人群中，对发生频率较低但治疗费用较高的疾病进行保险（J.Feldstein,1998）。在农村合作医疗的案例中，假定私人收入为W，如果生病则需要支付医疗费用为d，生病的概率为p，如果私人参加合作医疗，需要交纳的费用为a，生病时获得的赔付为b，在理论上只需要农民参加合作医疗时的期望效用（EU2）大于不参加时的期望效用（EU1）：
EU1=（1-p）U(W)+pU(W-d)＜EU2=(1-p)U(W-a)+pU(W-a-d+b)
则参加农村合作医疗就是农民的理性选择。
在理论上，虽然p只是小概率事件，但由于a＜＜b≤d，所以等式是成立的。我国农村合作医疗的实践也证明，这个等式在正常状况下是成立的，有两个事实可以证明这一点：一是改革开放前合作医疗的成功举办；二是在合作医疗系统瓦解后，“绝大多数农民都希望有合作医疗或医疗保险作保障，希望有人来组织医疗保障” 。那么，为什么一个在理论和实践上都对农民有利的保障制度在推行时农民却不接受呢？
二、农村合作医疗推行困难的传统解释
对合作医疗推行不顺利的原因的认识，传统上主要有以下几种观点：
一种观点：“农民不是理性的经济人”。这种观点认为，农民之所以不接受合作医疗，是因为农村医疗卫生知识普及不够，农村信息不足导致部分农民观念落后，在面临选择时没有最大化自己偏好的能力或知识。这种观点虽然认识到了农村的乡土特点对推行合作医疗的影响，但把它绝对化了。事实上，在农村信息传播越来越快，农民知识越来越丰富的时代，我们没有理由怀疑农民的经济理性。要解释农民的“非经济理性”行为，只能从他们面临选择时的制度环境进行分析。因为根据制度经济学理论，如果发现人们的行为和社会所需的经济理性不符合时，要真正改变个人的行为就必须从改变限制个人选择范围的外部条件着手。
一种观点：“集体所有制基础解体”。这种观点从改革开放前合作医疗时的运行条件出发，认为合作医疗在市场改革后不可能生存。这种观点有一定的道理，它注意到了在计划经济和市场经济条件下农村合作医疗存在的不同运行环境及其对合作医疗建立可能存在的影响，但它的缺陷在于把这一问题表面化了，把集体经济在合作医疗中的功能仅仅看成是提供足额的资金保证，没有对其作进一步的深入分析。事实上，集体经济在农村合作医疗中的功能不仅仅是提供资金支持，更重要的是一种担保，是一种信誉的保证。
一种观点：“农民的支付能力太低”。一定的收入水平确实是合作医疗能够开展好的一个前提条件，医疗保险需要资源。据估算，人均200元的资源可以支撑我国农村基本医疗保障，我国大约有3000万左右的贫困人口、6000万左右的处在温饱线上的人口需要政府较多的转移支付外，其他的都有这一支付能力。据对全国31年省（区、市）6.8万个农村住户的抽样调查，2003年，农民人均纯收入为2622元，人均医疗费用支出为113元。 这些数据显示，在实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制下，以合作医疗的方式作为我国农村基本医疗保障方式不会存在太大的资金缺口。
一种观点：“不完全信息状态下垄断医疗保险市场不存在混同均衡”。这种观点认为，如果保险方和被保险方信息不对称，被保险方人群存在不同的疾病风险，那么不存在所有人订立同一保险合约的混同均衡，因此医疗保险市场的逆向选择问题将导致医疗保险过低的覆盖率。这种观点是以完全市场化的医疗保险为出发点，因而很难对我国政府操作下的合作医疗的低覆盖率作出合理的解释，在农村合作医疗多方筹资的机制下，农户支付的保险费用只是他所需投保费用的一部分，集体与政府的资金支持扩展了农户选择合同的边界，在这种情况下，出现混同均衡是有可能的。
因此，虽然以上几种观点分别从某一方面解释了农村合作医疗推行困难的原因，都具有一定的合理性，却没有一种观点能有足够的说服力。笔者发现，有许多的农户在参加合作医疗之前，都担心由农户、医院、政府三方构成的垄断的保险市场是否有效，也就是说担心政府有关部门在执行农村合作医疗时的经济信誉问题，因此，从这一角度探讨合作医疗推行困难的原因，以便找到更为合理的对策应该是一件很有价值的事。
三、农户及政府部门选择：一个简单的博弈模型
现代经济学的观点告诉我们，经济学不仅要研究稀缺资源有效配置问题，更重要的是研究人的经济行为。一个理性的经济人不仅要考虑潜在的偏好最大化，如果市场是不完全竞争的，那么，他还必须考虑与之相联系的合作人的行为可能带来的影响。在农户参加合作医疗的过程中，他不仅需要认识到这是一种理想的风险共担方式，他还要考虑到假若生病能否会得到合理的赔付b，这就必须考虑到政府部门在他生病后可能的反应，也就是政府是否具有经济信誉。为了理解政府经济信誉发生作用的机制，让我们构造一个简单的博弈模型，下面是这个博弈的支付矩阵：
政府部门
诚实 欺骗
50，5 -5，20
0，0 0，0
农户 信任（参加）
不信任（不参加）
如上面博弈的支付矩阵所示，在这个博弈过程中，农户有信任政府部门于是参加合作医疗和不信任政府部门于是不参加合作医疗两种选择，而政府部门也有诚实与欺骗两种选择。所谓政府部门的诚实是指当某一参加合作医疗的农民生病后，政府部门及时合理地支付赔付b，所谓政府部门的欺骗是指在某一参加合作医疗的农民生病后，政府部门不支付b或不合理地支付b（较低水平）或需要获得贿赂后才支付b或不及时支付b等不正常经济行为。博弈有两个阶段，首先是农户选择是否信任政府部门，如果选择不信任，那么农户不参加合作医疗，博弈结束，双方各获得0的收入；如果农户选择信任政府部门，则参加合作医疗，博弈进入第二阶段，轮到政府部门选择是诚实还是欺骗，如果政府部门选择诚实，农户获得50政府部门获得5的收入，如果政府部门选择欺骗，农户获得-5政府部门获得20的收入，即政府部门或政府部门的一些官员因采取欺骗策略而中饱私囊。
我们可以用逆向推理的办法得出这个支付矩阵的纳什均衡：农户选择不信任，因而不参加合作医疗，政府部门选择欺骗。
这是一个非常让人失望的结果。给定双方合作可以带来55的剩余，合作比不合作好，但由于农户不相信政府部门的经济信誉，合作难以成为现实。那么，我们从经济意义上设计的这种类型的支付矩阵是否存在呢？“对于保险组织和保险制度来说，在农民那里，信誉是关键。他们要确信其对医疗保险的投保确实能够得到风险的回报时才会投保。就像有的农民说的那样，‘现在基本是一部分贫困户确实交不起钱；一部分富裕户个人付得起医疗费，但不一定投保；多数农户能付得起30元以内的保费，但是不是投保，还要看可信不可信’。访谈中，农民表现了对乡、村干部的极大不信任，对保险公司商业信誉的不满意和对政府政策多变的担心。” 这段话对我们设想的博弈存在的可能性作了一个比较好的注解。既然农民把“可信不可信”作为参加合作医疗的重要条件，同时又表现出对乡、村干部的极大不信任，如果把这一点作为合作医疗覆盖率低的主要原因的话，那么，我们因分析需要而设计的支付矩阵至少在理论上讲是存在的。
农户为什么不相信政府部门的合作诚意呢？众所周知，如果一种经济是依靠市场的有序运行来维持的，那么，政府参与其中的交易，其经济信誉与效率是值得怀疑的，因为在这种情况下“政府只能当裁判员而不能当运动员”，世界范围内国有经济的普遍低效率就是这个原因。具体到我们国家，农户不相信政府部门的经济信誉可能有以下几个方面的原因：第一、垄断性国有经济存在较为普遍的低效率；第二、一些地方官员存在寻租行为；第三、一些政府部门的工作人员存在较为严重的官僚主义作风；第四、建立农村合作医疗对政府部门来说，既缺乏充分的激励机制，也缺乏合理的监管机制……等等。正是这些原因的存在，使得许多农户相信：如果参加合作医疗，如果生病，他们很可能难以得到及时而又合理的赔付b。
四、信誉缺失与农村合作医疗推行困难
那么，是否存在一种机制，使得农户相信政府部门的经济信誉呢？“信誉可以理解为为了获得交易的长远利益而自觉遵守合约的承诺。”（张维迎，2002）因此，要使农户充分相信政府的信誉，就必须：第一、对政府部门及其工作人员存在一种长期激励，这种激励可能是政治前途，也可能是经济利益，使得政府部门及其官员不得不因考虑其长期利益而放弃短期可能存在的欺骗行为；第二、政府部门及政府工作人员的不诚实行为能被及时观察到；第三、政府其他有关部门有足够的积极性和可能性对欺骗行为进行惩罚。
很显然，要在政府机制内部建立这样一种长效机制，其成本是非常高昂的：第一、要对政府部门及其工作人员建立一种长期激励，这种激励成本将会很高，国有企业缺乏激励导致低效就是证明；第二、医疗服务本身存在着较多的信息不对称，因而加大了对欺骗行为进行观察和分辨的难度，这种识别欺骗行为的难度大，会进一步“鼓励”欺骗行为，并进一步增大识别欺骗的成本；第三、由于参加合作医疗的是农民，其他政府部门也很难说是利益相关人，因此，很难说他们会有足够的积极性对欺骗行为进行惩罚。
因而，我国的农村合作医疗作为一种由政府部门提供的垄断医疗保险，从政府机制本身出发，很难建立一种能使农民相信政府部门经济信誉的长效机制。
当然，政府部门还有一种可能使农户相信其经济信誉，就是农村基本医疗保障所需资金基本由国家财政或集体经济提供（这也是改革开放前合作医疗能够顺利推行的根本原因），实现国家或集体经济医疗保险模式。这显然不可能，与传统计划经济相适应的集体经济在我国已趋于解体，经济实力已大不如前，国家财政也不可能每年提供8亿多农民平均至少200元的医疗费用；另外，即使集体经济或国家财政有这样的实力，这种模式也容易导致消费者购买过渡的医疗服务并导致过渡的卫生支出，出现降低整个社会福利的道德风险问题，因而是不可取的。
既然政府机制本身很难产生信誉机制，同时由政府全额出资来构建农村合作医疗也是不可取的，那么要使政府的行为变得可信，就只能借助于“承诺行动”。在博弈论中，承诺行动是当事人使自己的威胁战略变得可信的行动，承诺行动意味着当事人要为自己的“失信”付出成本，尽管这种成本并不一定真的发生。但承诺行动会给当事人带来很大的好处，因为它会改变均衡结果。
在推行农村合作医疗过程中，政府的承诺行动可以从两个方面实施：一是借助市场的力量；二是健全的规范政府部门及其成员行为的法律法规。前者会降低政府部门在博弈过程中选择欺骗策略的可能性，而后者则会增加政府部门在博弈过程中选择欺骗策略的成本（虽然不一定发生，但对于农户来说，这种威胁是值得置信的）。因此，这二者都有助于提高农户对政府部门的信任。在文中有关政府部门与农户的博弈支付矩阵中，如果政府的承诺行动所提供的信息能使农户相信政府部门会选择诚实策略，那么，农户就会选择参加合作医疗策略。因而农户与政府的博弈最终有了一个理想的子博弈精炼纳什均衡：农户选择信任，因而参加合作医疗，政府部门选择诚实。
五、政策建议
最后，我们考虑一下政府承诺行动的发生机制，也就是政府的承诺行动要通过哪些具体措施体现出来。考虑到政府承诺行动要借助于市场与法制的力量，我们建议在建立农村医疗保障体系时应体现以下几个基本原则：
原则1：要相信农民的经济理性，增加他们在农村医疗保障事务中的决策范围，同时放弃国家控制和垄断的思路。
原则2：政府要对农村贫困人口、温饱人口给予更多的转移支付，政府有责任保证每一个农民享有最基本的医疗保障的权利。
原则3：必须考虑并采用一种比较容易建立激励和监管机制的保险模式。
原则4：政府在农村医疗保障体系中的主要功能必须是提供法律框架，监管资金营运，并提供最后的救助与短缺的保险费用。
为了贯彻以上几个基本原则，我们提出以下几点建议：
第一、加大政府对农村医疗保障体系的转移支付，突出政府及公共部门的责任。无论农民的收入水平如何，如果没有政府等公共部门的介入，仅在完全自愿参保的情况下，农民的风险逆向选择必然导致农村医疗保障基金的不足，更何况我国农村还有大量的贫困人口与温饱人口？多年来，国家及地方财政主要支持公费医疗和劳保医疗，而将绝大多数农民排斥在医疗保障体系之外，近几年，占全国四分之三的农村人口一直只占用了全国百分之十几的卫生费用，因此，加大对农村医疗保障费用本来就是政府的责任。
第二、建立不以盈利为目的、以为参加合作医疗的农户提供医疗保障为目的的“农村合作医疗保险公司”，以建立农户、保险公司、医院、政府部门四方参与的新型农村合作医疗体制。医疗保险业务的实践证明，由医、患、保、政府四方参与的医疗保险体制要比仅仅由医、患、政府（同时又是保险机构）三方参与的医疗保险体制更具有经济效率，因为前者更容易建立一种有效的激励与监管机制，因而也更具有经济信誉。
第三、借鉴和推广社会医疗保险的管理思路，在筹资的某些环节探索适合的“准强制措施”。比如将对农业生产的直接补贴转为仍然与农业种植相联系的医疗补贴（即根据种植面积给予相应的医疗补贴）；或者甚至可以考虑将部分即将取消的农业税转为医疗保险费。
第四、探索手续简便的报账方式。手续简便的报账方式是让农民相信合作医疗的重要手段。因此，可以考虑比如先由定点医疗机构初审并垫付规定费用，然后由定点医院到新型农村合作医疗经办机构核销等比较简便的报账方式。
第五、加强农村医疗保险立法。法律和信誉是维持市场有序运行的两个基本机制，同时，法律和信誉又是相互支持的。因此，要建立农村医疗保障体系，国家应尽快出台相应的法律法规，指导和规范农村医疗保障体系的运作。
主要参考文献：
[1]吴仪.扎扎实实做好新型农村合作医疗试点工作（2003年12月4日在全国新型农村合作医疗试点工作会议上的讲话）.农民日报.2004.3.1
[2]卢祖洵.社会医疗保险学.北京:人民卫生出版社,2003
[3]程晓明.卫生经济学.北京:人民卫生出版社,2003
[4]周良荣,屈全福,李钢强.聚焦卫生改革.北京:中国社会科学出版社,2003
[5]张维迎.博弈论与信息经济学.上海:上海人民出版社,2002
[关键词] 信誉缺失 新型农村合作医疗 承诺行动
改革开放前我国农村合作医疗以其低成本向大众提供卫生服务而著称，随着农村经济改革的深入，这一系统逐渐瓦解。为解决农村基本卫生医疗保险，1994年我国再次在农村推行合作医疗，但实施结果是参与率很低，1998年第二次国家卫生服务调查结果显示，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56%，其中合作医疗的比重仅为6.5%，未能实现“2000年在农村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度”的预定目标。2003年，卫生部、财政部、农业部等部门联合下发了关于建立新型农村合作医疗制度意见，为建立我国新型农村合作医疗制度提出政策框架和指导意见。从去年至今，各地为推行新型农村合作医疗投入极高的热情并对此寄予了极大的期望，但在实践过程中发现存在诸多困难，有些甚至影响了合作医疗的进一步推行。本文以分析推行农村合作医疗困难的原因为基础，重点分析政府信誉缺失对推行农村合作医疗的影响及其后果，并作一些政策建议。
一、参加农村合作医疗：理论上农民的理性选择
传统经济学教科书上讲，经济学是研究稀缺资源有效配置的，其中有一个极为重要的假设，就是假定人是理性的。理性的经济人总是有一个很好定义的偏好，在面临给定的约束条件下，理性的经济人总是最大化自己的偏好。我国的农村合作医疗是为了解决农村基本卫生医疗保险而设，实质上是由政府提供的垄断医疗保险，从理论上讲，这是一种有利农民的保障制度，因为根据健康保险的原理，最有经济效率的风险分担方式，莫过于在较大的投保人群中，对发生频率较低但治疗费用较高的疾病进行保险（J.Feldstein,1998）。在农村合作医疗的案例中，假定私人收入为W，如果生病则需要支付医疗费用为d，生病的概率为p，如果私人参加合作医疗，需要交纳的费用为a，生病时获得的赔付为b，在理论上只需要农民参加合作医疗时的期望效用（EU2）大于不参加时的期望效用（EU1）：
EU1=（1-p）U(W)+pU(W-d)＜EU2=(1-p)U(W-a)+pU(W-a-d+b)
则参加农村合作医疗就是农民的理性选择。
在理论上，虽然p只是小概率事件，但由于a＜＜b≤d，所以等式是成立的。我国农村合作医疗的实践也证明，这个等式在正常状况下是成立的，有两个事实可以证明这一点：一是改革开放前合作医疗的成功举办；二是在合作医疗系统瓦解后，“绝大多数农民都希望有合作医疗或医疗保险作保障，希望有人来组织医疗保障” 。那么，为什么一个在理论和实践上都对农民有利的保障制度在推行时农民却不接受呢？
二、农村合作医疗推行困难的传统解释
对合作医疗推行不顺利的原因的认识，传统上主要有以下几种观点：
一种观点：“农民不是理性的经济人”。这种观点认为，农民之所以不接受合作医疗，是因为农村医疗卫生知识普及不够，农村信息不足导致部分农民观念落后，在面临选择时没有最大化自己偏好的能力或知识。这种观点虽然认识到了农村的乡土特点对推行合作医疗的影响，但把它绝对化了。事实上，在农村信息传播越来越快，农民知识越来越丰富的时代，我们没有理由怀疑农民的经济理性。要解释农民的“非经济理性”行为，只能从他们面临选择时的制度环境进行分析。因为根据制度经济学理论，如果发现人们的行为和社会所需的经济理性不符合时，要真正改变个人的行为就必须从改变限制个人选择范围的外部条件着手。
一种观点：“集体所有制基础解体”。这种观点从改革开放前合作医疗时的运行条件出发，认为合作医疗在市场改革后不可能生存。这种观点有一定的道理，它注意到了在计划经济和市场经济条件下农村合作医疗存在的不同运行环境及其对合作医疗建立可能存在的影响，但它的缺陷在于把这一问题表面化了，把集体经济在合作医疗中的功能仅仅看成是提供足额的资金保证，没有对其作进一步的深入分析。事实上，集体经济在农村合作医疗中的功能不仅仅是提供资金支持，更重要的是一种担保，是一种信誉的保证。
一种观点：“农民的支付能力太低”。一定的收入水平确实是合作医疗能够开展好的一个前提条件，医疗保险需要资源。据估算，人均200元的资源可以支撑我国农村基本医疗保障，我国大约有3000万左右的贫困人口、6000万左右的处在温饱线上的人口需要政府较多的转移支付外，其他的都有这一支付能力。据对全国31年省（区、市）6.8万个农村住户的抽样调查，2003年，农民人均纯收入为2622元，人均医疗费用支出为113元。 这些数据显示，在实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制下，以合作医疗的方式作为我国农村基本医疗保障方式不会存在太大的资金缺口。
一种观点：“不完全信息状态下垄断医疗保险市场不存在混同均衡”。这种观点认为，如果保险方和被保险方信息不对称，被保险方人群存在不同的疾病风险，那么不存在所有人订立同一保险合约的混同均衡，因此医疗保险市场的逆向选择问题将导致医疗保险过低的覆盖率。这种观点是以完全市场化的医疗保险为出发点，因而很难对我国政府操作下的合作医疗的低覆盖率作出合理的解释，在农村合作医疗多方筹资的机制下，农户支付的保险费用只是他所需投保费用的一部分，集体与政府的资金支持扩展了农户选择合同的边界，在这种情况下，出现混同均衡是有可能的。
因此，虽然以上几种观点分别从某一方面解释了农村合作医疗推行困难的原因，都具有一定的合理性，却没有一种观点能有足够的说服力。笔者发现，有许多的农户在参加合作医疗之前，都担心由农户、医院、政府三方构成的垄断的保险市场是否有效，也就是说担心政府有关部门在执行农村合作医疗时的经济信誉问题，因此，从这一角度探讨合作医疗推行困难的原因，以便找到更为合理的对策应该是一件很有价值的事。
三、农户及政府部门选择：一个简单的博弈模型
现代经济学的观点告诉我们，经济学不仅要研究稀缺资源有效配置问题，更重要的是研究人的经济行为。一个理性的经济人不仅要考虑潜在的偏好最大化，如果市场是不完全竞争的，那么，他还必须考虑与之相联系的合作人的行为可能带来的影响。在农户参加合作医疗的过程中，他不仅需要认识到这是一种理想的风险共担方式，他还要考虑到假若生病能否会得到合理的赔付b，这就必须考虑到政府部门在他生病后可能的反应，也就是政府是否具有经济信誉。为了理解政府经济信誉发生作用的机制，让我们构造一个简单的博弈模型，下面是这个博弈的支付矩阵：
政府部门
诚实 欺骗
50，5 -5，20
0，0 0，0
农户 信任（参加）
不信任（不参加）
如上面博弈的支付矩阵所示，在这个博弈过程中，农户有信任政府部门于是参加合作医疗和不信任政府部门于是不参加合作医疗两种选择，而政府部门也有诚实与欺骗两种选择。所谓政府部门的诚实是指当某一参加合作医疗的农民生病后，政府部门及时合理地支付赔付b，所谓政府部门的欺骗是指在某一参加合作医疗的农民生病后，政府部门不支付b或不合理地支付b（较低水平）或需要获得贿赂后才支付b或不及时支付b等不正常经济行为。博弈有两个阶段，首先是农户选择是否信任政府部门，如果选择不信任，那么农户不参加合作医疗，博弈结束，双方各获得0的收入；如果农户选择信任政府部门，则参加合作医疗，博弈进入第二阶段，轮到政府部门选择是诚实还是欺骗，如果政府部门选择诚实，农户获得50政府部门获得5的收入，如果政府部门选择欺骗，农户获得-5政府部门获得20的收入，即政府部门或政府部门的一些官员因采取欺骗策略而中饱私囊。
我们可以用逆向推理的办法得出这个支付矩阵的纳什均衡：农户选择不信任，因而不参加合作医疗，政府部门选择欺骗。
这是一个非常让人失望的结果。给定双方合作可以带来55的剩余，合作比不合作好，但由于农户不相信政府部门的经济信誉，合作难以成为现实。那么，我们从经济意义上设计的这种类型的支付矩阵是否存在呢？“对于保险组织和保险制度来说，在农民那里，信誉是关键。他们要确信其对医疗保险的投保确实能够得到风险的回报时才会投保。就像有的农民说的那样，‘现在基本是一部分贫困户确实交不起钱；一部分富裕户个人付得起医疗费，但不一定投保；多数农户能付得起30元以内的保费，但是不是投保，还要看可信不可信’。访谈中，农民表现了对乡、村干部的极大不信任，对保险公司商业信誉的不满意和对政府政策多变的担心。” 这段话对我们设想的博弈存在的可能性作了一个比较好的注解。既然农民把“可信不可信”作为参加合作医疗的重要条件，同时又表现出对乡、村干部的极大不信任，如果把这一点作为合作医疗覆盖率低的主要原因的话，那么，我们因分析需要而设计的支付矩阵至少在理论上讲是存在的。
农户为什么不相信政府部门的合作诚意呢？众所周知，如果一种经济是依靠市场的有序运行来维持的，那么，政府参与其中的交易，其经济信誉与效率是值得怀疑的，因为在这种情况下“政府只能当裁判员而不能当运动员”，世界范围内国有经济的普遍低效率就是这个原因。具体到我们国家，农户不相信政府部门的经济信誉可能有以下几个方面的原因：第一、垄断性国有经济存在较为普遍的低效率；第二、一些地方官员存在寻租行为；第三、一些政府部门的工作人员存在较为严重的官僚主义作风；第四、建立农村合作医疗对政府部门来说，既缺乏充分的激励机制，也缺乏合理的监管机制……等等。正是这些原因的存在，使得许多农户相信：如果参加合作医疗，如果生病，他们很可能难以得到及时而又合理的赔付b。
四、信誉缺失与农村合作医疗推行困难
那么，是否存在一种机制，使得农户相信政府部门的经济信誉呢？“信誉可以理解为为了获得交易的长远利益而自觉遵守合约的承诺。”（张维迎，2002）因此，要使农户充分相信政府的信誉，就必须：第一、对政府部门及其工作人员存在一种长期激励，这种激励可能是政治前途，也可能是经济利益，使得政府部门及其官员不得不因考虑其长期利益而放弃短期可能存在的欺骗行为；第二、政府部门及政府工作人员的不诚实行为能被及时观察到；第三、政府其他有关部门有足够的积极性和可能性对欺骗行为进行惩罚。
很显然，要在政府机制内部建立这样一种长效机制，其成本是非常高昂的：第一、要对政府部门及其工作人员建立一种长期激励，这种激励成本将会很高，国有企业缺乏激励导致低效就是证明；第二、医疗服务本身存在着较多的信息不对称，因而加大了对欺骗行为进行观察和分辨的难度，这种识别欺骗行为的难度大，会进一步“鼓励”欺骗行为，并进一步增大识别欺骗的成本；第三、由于参加合作医疗的是农民，其他政府部门也很难说是利益相关人，因此，很难说他们会有足够的积极性对欺骗行为进行惩罚。
因而，我国的农村合作医疗作为一种由政府部门提供的垄断医疗保险，从政府机制本身出发，很难建立一种能使农民相信政府部门经济信誉的长效机制。
当然，政府部门还有一种可能使农户相信其经济信誉，就是农村基本医疗保障所需资金基本由国家财政或集体经济提供（这也是改革开放前合作医疗能够顺利推行的根本原因），实现国家或集体经济医疗保险模式。这显然不可能，与传统计划经济相适应的集体经济在我国已趋于解体，经济实力已大不如前，国家财政也不可能每年提供8亿多农民平均至少200元的医疗费用；另外，即使集体经济或国家财政有这样的实力，这种模式也容易导致消费者购买过渡的医疗服务并导致过渡的卫生支出，出现降低整个社会福利的道德风险问题，因而是不可取的。
既然政府机制本身很难产生信誉机制，同时由政府全额出资来构建农村合作医疗也是不可取的，那么要使政府的行为变得可信，就只能借助于“承诺行动”。在博弈论中，承诺行动是当事人使自己的威胁战略变得可信的行动，承诺行动意味着当事人要为自己的“失信”付出成本，尽管这种成本并不一定真的发生。但承诺行动会给当事人带来很大的好处，因为它会改变均衡结果。
在推行农村合作医疗过程中，政府的承诺行动可以从两个方面实施：一是借助市场的力量；二是健全的规范政府部门及其成员行为的法律法规。前者会降低政府部门在博弈过程中选择欺骗策略的可能性，而后者则会增加政府部门在博弈过程中选择欺骗策略的成本（虽然不一定发生，但对于农户来说，这种威胁是值得置信的）。因此，这二者都有助于提高农户对政府部门的信任。在文中有关政府部门与农户的博弈支付矩阵中，如果政府的承诺行动所提供的信息能使农户相信政府部门会选择诚实策略，那么，农户就会选择参加合作医疗策略。因而农户与政府的博弈最终有了一个理想的子博弈精炼纳什均衡：农户选择信任，因而参加合作医疗，政府部门选择诚实。
五、政策建议
最后，我们考虑一下政府承诺行动的发生机制，也就是政府的承诺行动要通过哪些具体措施体现出来。考虑到政府承诺行动要借助于市场与法制的力量，我们建议在建立农村医疗保障体系时应体现以下几个基本原则：
原则1：要相信农民的经济理性，增加他们在农村医疗保障事务中的决策范围，同时放弃国家控制和垄断的思路。
原则2：政府要对农村贫困人口、温饱人口给予更多的转移支付，政府有责任保证每一个农民享有最基本的医疗保障的权利。
原则3：必须考虑并采用一种比较容易建立激励和监管机制的保险模式。
原则4：政府在农村医疗保障体系中的主要功能必须是提供法律框架，监管资金营运，并提供最后的救助与短缺的保险费用。
为了贯彻以上几个基本原则，我们提出以下几点建议：
第一、加大政府对农村医疗保障体系的转移支付，突出政府及公共部门的责任。无论农民的收入水平如何，如果没有政府等公共部门的介入，仅在完全自愿参保的情况下，农民的风险逆向选择必然导致农村医疗保障基金的不足，更何况我国农村还有大量的贫困人口与温饱人口？多年来，国家及地方财政主要支持公费医疗和劳保医疗，而将绝大多数农民排斥在医疗保障体系之外，近几年，占全国四分之三的农村人口一直只占用了全国百分之十几的卫生费用，因此，加大对农村医疗保障费用本来就是政府的责任。
第二、建立不以盈利为目的、以为参加合作医疗的农户提供医疗保障为目的的“农村合作医疗保险公司”，以建立农户、保险公司、医院、政府部门四方参与的新型农村合作医疗体制。医疗保险业务的实践证明，由医、患、保、政府四方参与的医疗保险体制要比仅仅由医、患、政府（同时又是保险机构）三方参与的医疗保险体制更具有经济效率，因为前者更容易建立一种有效的激励与监管机制，因而也更具有经济信誉。
第三、借鉴和推广社会医疗保险的管理思路，在筹资的某些环节探索适合的“准强制措施”。比如将对农业生产的直接补贴转为仍然与农业种植相联系的医疗补贴（即根据种植面积给予相应的医疗补贴）；或者甚至可以考虑将部分即将取消的农业税转为医疗保险费。
第四、探索手续简便的报账方式。手续简便的报账方式是让农民相信合作医疗的重要手段。因此，可以考虑比如先由定点医疗机构初审并垫付规定费用，然后由定点医院到新型农村合作医疗经办机构核销等比较简便的报账方式。
第五、加强农村医疗保险立法。法律和信誉是维持市场有序运行的两个基本机制，同时，法律和信誉又是相互支持的。因此，要建立农村医疗保障体系，国家应尽快出台相应的法律法规，指导和规范农村医疗保障体系的运作。
主要参考文献：
[1]吴仪.扎扎实实做好新型农村合作医疗试点工作（2003年12月4日在全国新型农村合作医疗试点工作会议上的讲话）.农民日报.2004.3.1
[2]卢祖洵.社会医疗保险学.北京:人民卫生出版社,2003
[3]程晓明.卫生经济学.北京:人民卫生出版社,2003
[4]周良荣,屈全福,李钢强.聚焦卫生改革.北京:中国社会科学出版社,2003
[5]张维迎.博弈论与信息经济学.上海:上海人民出版社,2002