医药费用核算与我国医药总费用初步分析
杜乐勋
前 言
基本药物政策是国家卫生政策的一个基本内容。世界卫生组织专家委员会的一份技术报告：＜基本药物的应用＞一书（1988 指出，基本药物政策要以初级卫生保健为基础。以全面实现2000年人人健康为目的，确保向全体人民按期的提供安全有效的，品质可接受的，成本上尽可能低廉的药品。在制定与实施基本药物政策的时候，经济学的原理与方法具有重要的指导意义。经济学在指导基本药物政策的制定与实施过程当中，形成了一门新兴边缘经济科学：医药经济学。
医药经济分析的目的，就是力图从经济观点出发，方析一个国家的药品生产，采购，分配，消费的经济形势，按照经济学公平和效率的原则指导基本药物政策的制定与实施。组织基本药物消费的筹资和管理。在分析一个国家的药品经济形势的时候形成了一套医药宏观经济信息系统和指标体系。这就是医药费用核算体系和医药总费用指标体系。就象卫生费用核算体系是国民经济核算体系的子系统一样。医药费用核算体系和医药总费用指标体系。也是卫生费用核算体系和卫生总费用指标体系的子系统。
本文作者认为，为了按照市场经济的规律，正确地分析医药消费的宏观经济形势，制定符合我国国情的基本药物政策，需要建立医药费用核算体系和医药总费用指标体系，开展医药总费用测算与分析。
本文试图对目前世界卫生组织推荐的医药费用核算体系和医药总费用指标体系作简要介绍，并利用卫生总费用测算结果所得数据，对我国医药总费用进行概略测算与初步分析。
医药费用核算体系 在介绍医药费用核算体系之前。需要简要描述药物经济的一些基本概念，介绍一下国家药物宏观经济运动的过程。
国民医药费用核算（National Drug Accounts）是一个有内在联系的核算体系，它能够描述国内医药的经济运动。它所使用的概念与方法，同国民经济核算、国民卫生费用核算的方法是相类似的。与医药费用核算相关的指标，能够进一步阐明国家药物宏观经济形势。它反映国家药物宏砚经济运动与国民经济活动、与卫生经济活动之间的关系。
世界卫生组织推荐的国民医药费用核算方法，尤其是它的概念与方法应该能够适用于各国的情况。核算过程可从简单些、概略些；也可以复杂些、详细些。国民医药费用核算体系描述国内医药资金运动过程，各种经济活动当事人之间的交换与分配关系。它可以回答：药物是从那里来的？到那里去了？资金运动的不同循环过程的相对重要性？国内医药总费用是多少？是谁付款？医药费用占收入的比重是多少？国民医药费用核算方法可以利用国民经济统计、会计、和业务三大核算体系的现成数据，辅以小规模的调查测算，来回答上述问题。即使有一些无法得到的缺损额，例如非法的药品交易额，只要它的数量很大，也能进行概略的测算。所以，国民医药费用核算及其相关的指标，可以用来进行国内药品经济形势的诊断，基本药物政策的制定，以及政策执行效果的监督与评价。因此，有人称其为国民医药经济的“仪表”，但是国民医药费用核算不能回答医药系统的品质和效果。
医药的定义或口径 医药是指人类服用的药品。不包括兽用药品和农药（其它植物用药）。在发达国家，使用医药必须有医师处方；非处方用药是非法行为，不受法律保护。所以，发达国家的医药定义很明确，就是执业医师处方用药。医药包括人用疫苗。国际上，医药统计只计算现代药品，尽管从理论上并不反对计算传统药品，但由于缺乏基础数据，无法统计。我国政府有明确的传统医药政策，所以有条件进行传统医药的经济核算，世界卫生组织认为进行传统医药经济核算是很有意义的。从理论上讲，医药不包括医疗用品和保健食品。在实践上很难将它们分离出来。
药品的经营活动 药品的生产：制造可以消费的最终产品的生产活动，称为药品的生产。它包括有效成分的制造、药品的制剂和包装。如果药品不在制剂的同时包装，则从事包装的活动不计入生产活动，而计入分配或批发活动。如果只从事药品有效成分的制造，不属于制造可以消费的最终产品的生产活动，不可重复计算。工业公司、医药商业、医院制剂室均可从事药品生产活动。
药品的进口 进口药品是指进口的是可消费的最终产品。如果进口的是药品的有效成分，则不作进口药品处理。如果进口的是可消费的制成品，仅在国内分装，则应作进口药品处理。
药品的批发、分配和购买、支付与转让 经过市场的分配活动称为批发。使用货币交换获得药品称为购买。购买活动需要支付现金。与此同时，也支付药品。向零售药点购买药品称为直接支付；经过卫生服务，作为卫生服务收费总额的一部分，称为间接支付。免费发药称为转让。但是，公费和劳保病人所得免费药品，从卫生服务提供者来看，不属于免费药品。
医药总费用 医药总费用包括收费的药品费用，也包括免费的药品费用。但是，不包括医药生产的中间产品价值。用统计学术语，不用工厂法，也不用国民经济法，而使用部门法。医药部门内部不得重复计算。医药总费用是医药的消费总额，或医药消费的筹资总额。
医药的经营者、消费者和筹资者 从事医药进口、生产、批发、零售、分配与转让的业务活动的机构与人员，可以称为医药的经营者；实际获得药物的人，不论是自己使用，还是供其它亲友使用，均可称为医药的消费者。医药消费的筹资者有：政府、保险局、保险公司、雇主（市场经济中，政府是最大的雇主）、非政府组织（NG0）、外援、从及家庭。
医药资金运动 医药资金运动经历采购、分配、消费和消费基金的筹措四个阶段。
医药经济核算体系 医药经济核算体系可由四个相互联系的国民经济平衡表组成。它们分别是：国民药品采购平衡表、国民药品分配平衡表、国民药品消费平衡表、国民药品消费筹资平衡表。最宏观的综合指标，就是国民医药总费用，或国内医药总费用。我国的国内医药经济核算体系尚有待建立。现在，仅就我们在卫生总费用测算时概略估算的我国医药总费用的情况对我国医药经济宏观形势进行初步分析。
我国医药经济宏观形势的初步分析
国内医药总费用水平，绝对数与相对数
国内医药总费用水平的绝对数。指各国按人口平均医药总费用。各国之间人均医药总费用的差距很大。富裕的国家，人均医药总费用可以高达300美元；而贫困国家的人均医药总费用只有一美元。世界卫生组织专家委员会的报告认为。人均医药总费用少于5美元的国家，医药消费不足，人均医药总费用在5一16美元之间的国家，大多数居民可以得到基本药物。人均医药总费用在16一50美元之间的国家，人民群众的医药需要能够比较富裕地得到满足。人均医药总费用在50一100美元之间，医药费可能有浪费现象。如果人均医药消费总额超过100 美元，或150美元，这个国家也许已经存在大量医药过度消费。发达国家医药消费的平均水平是62.2美元。
据卫生总费用课题组测算，我国1990一1994年人均医药总费用的估计值如下： （表1）
表1 我国1990一1994年人均医药总费用的估计值
|
年份 |
人均医药总费用（元） |
按当年平均汇率计算（美元） |
占国内生产总值的％ |
占卫生总费用的％ |
|
1990 |
33.46 |
6.99 |
2.06 |
51.5 |
|
1991 |
40.16 |
7.55 |
2.15 |
52.3 |
|
1992 |
49.27 |
8.93 |
2.17 |
52.9 |
|
1993 |
61.59 |
10.69 |
2.11 |
53.2 |
|
1994 |
78.92 |
9.16 |
2.03 |
53.5 |
从上表数据可见,我国医药总费用水平在5一10美元之间，大多数居民可以得到基本药物。
我国各省市区的医药经济状况：
各省市区平均水平:各省市区平均医药总费用大于10美元的省份有北京（345．13元40．04美元）天津（160．98元18．68美元）上海（381．58元44．27美元）广东（120．99元14．04美元）辽宁（110．35元12．80美元）江苏（100．00元11．60美元）浙江（132．45元15．38姜元）。各省人均医药总费用小于5美元的省份有安徽、河南、广西、四川、贵州、甘肃、西藏。西藏只有1美元。各省城市地区：除西藏低于5美元外，低于10美元高于5美元的省份有吉林、黑龙江、安徽、山东、河南、湖北、四川、贵州。各省县及县以下农村地区：大于10美元的省份是北京、上海、浙江。大于5美元小于10美元的有天津、内蒙、江苏、广东、海南、青海。其余均不到5美元。其中低于2美元的有安徽、河南、贵州、西藏。
从各省市区数据分析看，我国医药经济情况不容乐观，我国有一些地方没有达到世界卫生组织提出的基本医药费用水平。除北京城区人均医药费用稍大于50美元外，大多数地区处于基本保证和富裕水平，按世界卫生组织专家委员会的标准，未达到浪费阶段。表2反映我国各省市医药总费用形势。综上所述，可以得出如下结论：l我国大部分地区医药消费水平可以达到基本保证的水平；部分比较发这的地区医药消费达到富裕水平，用世界卫生组织提供的标准衡量，我国各地区医药消费还不能说达到浪费水平，有相当一部分农村地区医药消费不足，尚未达到保证基本药物的水平。我国卫生总费用中，医药费用所占比重偏高，与其说是药品消费水平过高，不如说是医疗服务收费水平偏低，医务人员劳动报酬偏低所致。国际对比，劳动报酬偏低是中国国情，药品价格与国际价格持平也是中国特色。我国在人均卫生费用只有20一30美元的水平上，能够做到有相当大的一部分地区基本医药消费有保证，比较发达的地区医药消费达到富裕水平，是以劳务报酬偏低为代价的。由于医疗劳务收费水平偏低，医疗费用结构调整，适当提高劳务收入在卫生总费用中的比重是必要的。但希望不至于使基本医药消费得不到应有的保证。
表2 我国各省市区医药总费用形势
|
省市自治区 |
人均医药总费用(美元) |
占国内生产总值的% |
占卫生总费用的% |
|
北京 |
40.04 |
3.40 |
52.54 |
|
天津 |
18.68 |
1.99 |
50.13 |
|
河北 |
5.95 |
1.52 |
53.36 |
|
山西 |
5.53 |
1.67 |
44.16 |
|
内蒙 |
5.61 |
1.57 |
47.74 |
|
辽宁 |
12.80 |
1.71 |
53.87 |
|
吉林 |
6.75 |
1.51 |
50.25 |
|
黑龙江 |
7.34 |
1.39 |
46.10 |
|
上海 |
44.27 |
2.51 |
55.07 |
|
江苏 |
11.60 |
1.68 |
53.81 |
|
浙江 |
15.37 |
2.16 |
59.50 |
|
安徽 |
4.00 |
1.37 |
50.28 |
|
福建 |
6.67 |
1.07 |
47.21 |
|
江西 |
6.60 |
2.15 |
53.22 |
|
山东 |
5.71 |
1.10 |
49.82 |
|
河南 |
3.55 |
1.25 |
49.07 |
|
湖北 |
6.92 |
1.80 |
47.41 |
|
湖南 |
6.09 |
1.95 |
50.03 |
|
广东 |
14.04 |
1.91 |
47.10 |
|
广西 |
4.85 |
1.50 |
46.98 |
|
海南 |
7.94 |
1.43 |
38.46 |
|
四川 |
4.69 |
1.61 |
48.08 |
|
贵州 |
2.74 |
1.53 |
43.76 |
|
云南 |
5.37 |
1.82 |
44.48 |
|
西藏 |
1.10 |
0.48 |
9.32 |
|
陕西 |
5.24 |
1.82 |
49.34 |
|
甘肃 |
4.75 |
2.13 |
48.64 |
|
青海 |
7.90 |
2.22 |
49.83 |
|
宁夏 |
5.80 |
1.88 |
43.31 |
|
新疆 |
7.06 |
1.45 |
42.89 |
参考文献:
WHO(1991):Access to drugs and finance, basic economic and financial analysis (WHO/DAP/91.5)
World Bank(1997):China 2020,Financing Health Care
本文在《中国医院管理》1998年第六期发表