漫谈如何利用卫生总费用数据进行政策分析
杜乐勋
卫生总费用概念和内容
从资金来源的角度分析，卫生总费用是政府、社会和居民个人为了接受各种卫生服务而支付的费用,包括政府卫生支出、社会卫生支出、个人卫生支出。从实际使用的角度分析，卫生总费用是卫生服务的提供者，包括医院、卫生院、卫生防疫站、妇幼保健院、各种卫生所、卫生室、村卫生室、私人诊所和定点零售药店在提供各种卫生服务时消耗的费用，包括医疗服务费用、医疗药品费用、疾病防治防疫费用、妇幼保健卫生费用、其它公共卫生费用、医学科研教育费用、固定资产增加值和其它卫生费用。过去，称为卫生费用，有的国家称为国民卫生费用（national health expenditure）也可以翻译为国家卫生费用。我国的研究人员在1991年开始称卫生总费用（total health expenditure, THE）,最近，经合组织总部卫生政策单位（OECD Health Policy Unit）发表《卫生费用核算国际数据收集系统》使用了卫生总费用total expenditure on health 的称呼。个人卫生费用称personal expenditure on health;公共卫生费用称public expenditure on health。
卫生总费用核算帐户和核算方法
自从全国卫生大会采纳了中国卫生总费用指标以后，政府各级领导和政策研究人员常常使用卫生总费用指标进行卫生政策分析。国际交流中，卫生总费用也成为卫生政策研究交流的热点。所以，经合组织总部卫生政策单位迫不急待的整理出版了长达二百页的指导手册《卫生费用核算国际数据收集系统》。所以，必须把卫生总费用数据收集和政策分析普及化。
卫生总费用的数据收集和测算工作使用的基本方法是国民经济核算方法。使用国民经济平衡帐户进行综合平衡。卫生总费用测算过程是各种来源收集的数据不断反复平衡测算的过程。最终要实现下列卫生帐户的综合平衡：
表1 中国卫生帐户CHINA HEALTH ACCOUNT－1997
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项目 |
1997 |
项目 |
1997 | ||
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一、医疗总费用 |
2792.58 |
一. 政府卫生支出 |
522.12 |
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医疗服务费用 |
1003.55 |
1. 卫生事业费 |
209.20 |
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门诊服务费用 |
605.42 |
2．中医事业费 |
18.13 |
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住院服务费用 |
398.12 |
3．计划生育事业费 |
44.23 |
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医疗药品收入 |
1616.57 |
4．高等医学教育经费 |
13.55 |
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门诊药品费用 |
922.18 |
5．预算内基本建设支出 |
22.81 |
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住院药品费用 |
480.48 |
6．医学科研经费 |
4.64 |
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零售药品总额 |
213.91 |
7．卫生行政管理费 |
15.61 |
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减医疗机构从事公共卫生部分 |
255.77 |
8．政府其他部门卫生支出 |
34.15 |
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二、公共卫生费用 |
428.06 |
9. 公费医疗经费 |
159.76 |
| |
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疾病防治防疫费用 |
129.65 |
二. 社会卫生支出 |
937.73 |
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妇幼保健卫生费用 |
188.87 |
1．行政事业单位卫生支出 |
104.33 |
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其它公共卫生费用 |
109.54 |
2．企业卫生支出 |
585.33 |
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三、卫生发展费用 |
374.02 |
3．乡村集体经济卫生支出 |
87.50 |
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医学教育费用 |
47.48 |
4．私人办医卫生支出 |
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医学科研费用 |
17.78 |
5．卫生部门预算外基本建设支出 |
26.06 |
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固定资产增加值 |
308.76 |
6．其他卫生支出 |
134.51 |
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四、其他卫生费用 |
45.10 |
三. 居民个人卫生支出 |
1925.06 |
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卫生行政管理费用 |
14.95 |
1．城镇居民卫生支出 |
780.31 |
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特种部门卫生费用 |
30.15 |
2．乡村居民卫生支出 |
1136.02 |
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3．其他卫生支出 |
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卫生总费用使用总额 |
3383.99 |
卫生总费用筹资总额 |
3384.91 |
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现在要问，上面各项费用是怎么测算出来的。这就一言难尽了。三天三夜说不清。说清楚了还要有原始资料，有了原始资料还要测算，还要平衡，如果不平衡，还要找原因。有一组人测算使用总额，一组人测算筹资总额，平衡不了，就吵架；您错了，我的对。测算的公式不难，就是很繁琐。数据到处有，但是一定要明白它的定义口径。有了计算机，有了专用程序，测算工作大大简化了。这个问题要办班培训才能解决。
卫生总费用分析评价指标
有了卫生总费用数据要学会分析评价。不会评价分析，测算的工作就没有意义了。卫生总费用测算怎么为政策研究服务，就要靠分析和评价。
卫生总费用的分析评价有3个主要指标：卫生总费用；人均卫生费用；卫生总费用占国内生产总值的比重。
卫生总费用不用说，测算出来就是卫生总费用。但是，也并不那么简单。首先，我们有卫生总费用筹资总额和卫生总费用使用总额。这两个数据应该相等，但是测算出来相等是偶然的，不等是必然的。讨论问题使用那个数，要说清楚。现在，政府使用筹资总额，但是如果分析使用情况，就需要使用实际使用总额。另外，市场经济国家，通货膨胀和通货紧缩是经常发生的，通货不变是偶然的。不同年份的数据要比较，不作价格调整，不使用可比数据，就没有科学性，上不了科学讲坛。于是我们就有卫生总费用名义值，卫生总费用真实值之分。经过价格指数调整过的卫生总费用，称为真实卫生总费用；没有经过价格指数调整的卫生总费用，称为名义卫生总费用。
例如，1994－1997年经过调整的卫生总费用实际使用总额是：1994年1768.58亿元；
1995年 2257.80 亿元 ；1996年 2853.51 亿元；1997年 3384.91 亿元。
这是卫生总费用名义价值，怎么换算为卫生总费用真实价值？
首先，要知道国内生产总值名义价值是如何换算成国内生产总值真实价值的。
我们从《中国统计摘要》一书中抄录下列数据，并介绍如何换算：
如何把卫生总费用名义价值换算为真实价值
表2 计量单位：亿元
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1978 |
1994 |
1995 |
1996 |
1997 |
|
＃国内生产总值名义价值 |
3624.1 |
46759.4 |
58478.1 |
67884.6 |
74772.4 |
|
（按当年价格计算） |
|
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＃国内生产总值指数 |
100.0 |
449.3 |
496.5 |
544.1 |
592.0 |
|
（1978年=100） |
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|
*国内生产总值真实价值 |
3624.1 |
16283.1 |
17993.7 |
19718.7 |
21454.7 |
|
（按1978年可比价格计算） |
|
|
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|
*国内生产总值价格指数 |
1.00 |
2.87 |
3.25 |
3.44 |
3.49 |
|
（1978年＝1） |
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|
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|
*国内生产总值平减指数 |
0.29 |
0.82 |
0.93 |
0.99 |
1.00 |
|
(1997年＝1） |
|
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|
|
|
*国内生产总值真实价值 |
12630 |
56748.7 |
62710 |
68722.4 |
74772 |
|
（按1997年可比价格计算） |
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|
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|
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##卫生总费用名义价值 |
112.2 |
1768.58 |
2257.80 |
2853.51 |
3384.9 |
|
（按当年价格测算） |
|
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|
|
|
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*卫生总费用真实价值 |
391.03 |
2146.41 |
2421.2 |
2888.73 |
3384.9 |
|
（按1997年可比价格计算） |
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有#的数据是从《中国统计摘要》一书中抄录的；
有##的数据是我们的测算结果；
有*的数据是我们在本表换算的。如何换算呢？
1 按1978年可比价格计算的国内生产总值真实价值的计算公式是：
按当年价格计算的1978年国内生产总值名义价值×（1978年＝100）的国内生产总值指数/100;
2 1978年＝1的国内生产总值价格指数的计算公式是:
当年价格计算的国内生产总值名义价值/按1978年可比价格计算的国内生产总值真实价值;
过去，我们直接使用这个国内生产总值价格指数去除卫生总费用名义价值，求出按1978年可比价格计算的卫生总费用真实价值。1996年，世界银行中国卫生筹资研究专家组认为这样换算虽然没有错误，但是1978年离开现在有20年了，现在的青年人对当时的物价水平和费用水平没有感性认识。主张使用1996年可比价格换算国内生产总值和卫生总费用。他们发表的中国卫生筹资报告中对中国国内生产总值和中国卫生总费用的时间序列数据都是使用这样倒过来换算使用的价格指数换算的。这样倒过来换算使用的价格指数在国际上称为平减指数。我国统计局接受这个新方法，在网页上发表我国国内生产总值平减指数（1996年＝1）。
3 国内生产总值平减指数（1997年＝1）的计算方法如下：
以上式计算的各年（1978年＝1）的国内生产总值价格指数分别除（1978年＝1）的1997年国内生产总值价格指数就求出国内生产总值平减指数（1997年＝1）
4 按1997年可比价格计算的国内生产总值真实价值的计算方法如下：
国内生产总值名义价值/国内生产总值平减指数（1997年＝1）
5 按1997年可比价格计算的卫生总费用真实价值的计算方法如下：
卫生总费用名义价值/国内生产总值平减指数（1997年＝1）
到现在为止，我们已经把需要换算的带*号的5个数据的计算方法都介绍了。用心的读者可以自己运算一下，有什么问题可以找我们讨论。
有人说，统计局发表的各种物价指数为什么不用？
我们认为，统计局发表的各种物价指数都是物质产品和商品的价格指数，如果有一个劳务价格指数，我们也许可以借用。国内生产总值由三大产业部门的增加值合成，具有普遍适用性。我们曾经立项研究医疗卫生劳务的价格指数。研究目标不仅包括纵向的价格指数，还试图测算反映各省市之间医疗服务价格差异的“购买力平价”PPP。我们在河北、辽宁、黑龙江三省作了预备性调查，准备推广时发现我国各省市医疗项目的标准化程度太差，以致无法开展价格指数的比较研究。现在，卫生部已经立项建立医疗项目的标准体系。有了这个体系，医疗服务价格指数、购买力指数以及医疗服务标准成本的测算才有科学性和可行性。尽管我们对医疗劳务价格指数的研究由于上述原因中断，但是我们的预备调查设计的方法和运算结果获黑龙江省教委科技进步一等奖。
卫生总费用占国内生产总值的比重
这是一个比较重要的评价指标。它的计算比较简便。有了国内生产总值指标，有了卫生总费用指标，这个比重就算出来了。但是，这个指标常常是政策研究的焦点。高了，低了；变化快了，慢了。过去，卫生总费用还主要是世界银行和学者注意的问题时，我们的日子比较好过。现在不同了，卫生总费用上了决定，领导们十分注意这个指标。宏观经济上注意国内生产总值增长8％；卫生的中观，领导注意这个比重。1984年是3.78%;1985年是3.86%;1986年怎么一下上升为4.2%;1997年进一步上升为4.53%。是不是太快了？原因是什么？
快是快了不少。“八五”时期国内生产总值年平均增长速度是12％；卫生总费用是10％；卫生总费用的增长落后于国民经济的增长。当时，国民经济通货膨胀，卫生部门感到不舒服，要调整收费价格，物价部门说，价格指数都是两位数了，您卫生部门有财政补助，不要给我们增加困难，有困难找财政去。卫生部门找财政，财政说，财政收入占国内生产总值的比重不断下滑，财政集中程度这么低，蛋糕就是这么大。去找物价处调整收费价格。另外你们还有药品利润，教育比你们困难。所以，卫生总费用的增长落后于国内生产总值的增长2个百分点。1995年以后情况变化了，共产党真有办法，硬是把物价指数降下来了，把通货膨胀制止了。物价部门开始同情卫生部门了，卫生部门的价格是应该调整一下了。于是各地卫生的收费价格纷纷开始调整。调整是猛了一些，从1995年到1997年国民经济平均增长速度是9％；卫生总费用增长速度上升为15％。比国民经济快了6个百分点。卫生真是后来居上！所以，卫生总费用占国内生产总值的比重急剧提高。所以，我们认为这种变化趋势是政府人为的，反映政府宏观调控失灵，不要把责任推给医院院长。
有人认为是医院乱开药造成的。卫生总费用测算不能支持这个观点。据我们测算，全国医疗药品总费用在1995年是1163.84亿；1997年是1616.57亿。按1997年可比价格计算，平均增长速度是13.65%；如果不计药店的零售额，医疗机构药品费用增长速度不到13％。比卫生总费用平均增长速度低两个百分点。
有人认为测算卫生总费用筹资总额使用统计局农调队和城调队的数据，因此可能在卫生总费用中包括了一部分保健品。关于医院特需医疗服务和药店出售的保健品是否应该不计入卫生总费用的问题，药品和保健品如何分辨的问题；今后非处方用药是否应该计入卫生总费用的问题是应该有一个结论。过去，保健品和特需医疗微不足道，可以忽略不计。现在人民群众保健意识抬头，如何界定处理，应该研究决定。
卫生总费用收入弹性
评价卫生总费用和国内生产总值增长的快慢，常常使用卫生总费用增长对国内生产总值增长的收入弹性指标。比如，在八五时期，卫生总费用增长10％；国内生产总值增长12％，10％除12％，发现卫生总费用增长比国内生产总值增长的弹性是0.83。叫做卫生总费用收入弹性小于1％。从1995年到1997年，卫生总费用平均增长率是15％，国内生产总值的平均增长率是9％，15％除9％，发现卫生总费用增长比国内生产总值增长的弹性是1.66。这个弹性系数大于1，说明卫生总费用的增长快于国内生产总值的增长。在一个很短的时间，比如一年或者把5年合并在一起，可以用上述方法进行弹性分析。但是，这种分析受当时一些偶然因素影响较大，不可能发现较长时期变化的规律性。所以，学术界一般要收集10年甚至20年的数据，利用计量经济学模型进行弹性分析。比如我国有1978年到1997年的卫生总费用数据，国内生产总值的数据。我们就可以进行比较有规律性的分析。我们分析发现，20年来我国卫生总费用增长与国内生产总值增长之比的弹性系数是1.18-1.2。说明卫生总费用增长略快于国内生产总值增长。卫生总费用增长快于国内生产总值增长是国际普遍规律。不过，在发达国家，他们经济力量比较雄厚，所以弹性系数都比我国高。日本（1.5）加拿大(1.4)和瑞士（1.4）的卫生总费用弹性系数低于1.66,但比我国20年的弹性系数1.18高。荷兰、美国和西班牙的弹性系数大于2；英国也不低是1.8。弹性分析时，因变量是卫生总费用，解释变量是国内生产总值。在这个模型背后，政策研究人员思考的问题是：用不断发展经济的办法去增进人民健康，搞好人民的福利。
贡献率和投资乘数
现在，我们又有一些政策研究课题。我们设计的模型要把因变量改为解释变量，把解释变量改为因变量。这个模型要求政策研究人员思考的问题是，我们怎么才能把国民经济搞上去。国内生产总值增长率不断滑坡，内需怎么才能扩大？内需不能扩大，就业率上不去，政府怎么向人民交代。
教育回答很好，教育可以成为扩大内需的突破口。扩大招生人数，全民办学。可是教育到底能扩大多少内需？要用没有水分的数据说明问题。1995年，教育总费用是1200个亿，现在是多少亿？卫生总费用在1995年是2257.80亿元；1997年扩大到3384亿元，扩大了1127个亿的内需。平均每年接近563亿。可以预测，在1998年卫生扩大的内需已经超出500亿元。1998年国内生产总值增长7.8%。绝对数是4780亿元。其中卫生总费用就有500亿以上。卫生总费用增加值占国内生产总值增加值的1/10以上。在扩大内需上卫生是立了大功的。卫生也有缺点。要记住，对那些要发票报销的病人不要随便扩大内需。对于自费负担的病人，特别是住院分娩；婚前检查；做双眼皮；医院里的家庭病房。比如让有高级职称的医师下乡提供有偿收费的医疗服务。把那些巫医神汉、还有那些根本不具备规定学历的人员从中国广大乡村挤走。我们这里整理了一张表，可以反映卫生对国内生产总值的贡献率。
表3 卫生服务总产值的增加值对国内生产总值增加值的贡献
计量单位:亿元
|
年份 |
国内生产总值 |
|
卫生总费用* |
|
|
|
|
当年价值 |
增加值 |
当年价值 |
增加值 |
贡献率 |
|
1990 |
18547.9 |
|
743.0 |
|
|
|
1991 |
21617.8 |
3069.9 |
888.6 |
145.6 |
4.74% |
|
1992 |
26638.1 |
5020.3 |
1090.7 |
202.1 |
4.03% |
|
1993 |
34634.4 |
7996.3 |
1370.4 |
279.7 |
3.50% |
|
1994 |
46759.4 |
12125.0 |
1768.6 |
398.2 |
3.28% |
|
1995 |
58478.1 |
11718.7 |
2257.8 |
489.2 |
4.17% |
|
1996 |
67884.6 |
9406.5 |
2857.2 |
599.4 |
6.37% |
|
1997 |
74772.4 |
6887.8 |
3384.9 |
527.7 |
7.66% |
卫生总费用就是卫生服务总产值。
卫生费用投入的乘数效益
我们不仅应该注意卫生服务对国内生产总值的直接作用，更应该注意卫生服务投入间接扩大的乘数效益。
宏观经济学认为，投资增加可以使国内生产总值（即收入）成倍增加，因为有了投资，就需要增加生产资料的生产和增加劳动力，于是就可以增加就业，企业和工人就可以增加收入。企业和工人再把这个新增加的收入用于生产消费和生活消费，又可以转化为另外一些企业和工人的收入。如此循环往复，投资的增加可以导致收入成倍增加，导致消费需求的成倍增加。所以，当出现经济衰退迹象时，政府甚至应该举债扩大投资。这就是市场经济条件下政府财政对经济发展的积极作用。
但是。宏观经济学告诫说，上述投资乘数的大小，循环往复过程的长短，是和人们取得收入后如何使用有关，有多少收入用于消费，有多少收入用于储蓄？用于消费的部分越大，乘数越大，反之，用于储蓄的部分越大，乘数越小。投资乘数的计算公式如下：
上述公式中，K＝投资乘数；△y＝收入增加值；△I＝投资增加值；
△c＝消费增加值
宏观经济学把消费增加值占收入增加值的比重（△c/△y）,称为边际消费倾向。研究投资乘数可以发现，人们的边际消费倾向越高，投资乘数越大。要提高经济增长率，必须提高边际消费倾向。边际消费倾向受什么影响呢？宏观经济学的解释是从消费心理出发的，消费心理是主观的，但主观是客观的反映。中国百姓的日子刚刚富一点，有一点钱舍不得化是理所当然的。过去，“勤俭是咱们的传家宝，社会主义建设离不了，离不了”。现在，“消费是发展的促进号，市场经济建设离不了，离不了”。
卫生服务投资的乘数效益比较突出。
我们使用计量经济学评价投资乘数的数学模型，分布滞后模型分析我国财政预算投入的投资乘数影响。发现的情况报告如下：
政府预算支出对国内生产总值的影响系数是2.61。意思是说，财政支出增加1％，可以使国内生产总值增加2.61%。1997年财政支出比1996年财政支出增加了15.9%,国内生产总值增加多少？事实说明1997年财政投入的增加快于国民经济的增长，也说明1997年财政投入乘数失灵。为了促进国民经济发展，政府实行积极财政政策，扩大内需，近来经济学界反映政府投资乘数效益不佳，对原因的分析各叙己见议论纷纷。我们利用计量经济学分布滞后模型，研究各项政府投入对国内生产总值的影响，发现政府各项财政支出对国内生产总值的影响系数大小不一，列举如下：
政府卫生事业费投入对国内生产总值的影响系数是2.5；
政府支农拨款投入对国内生产总值的影响系数是1.5；
政府救济款投入对国内生产总值的影响系数是2.17；
政府教育事业费投入对国内生产总值的影响系数是1.26；
政府工交商管理费投入对国内生产总值的影响系数是3.52；
政府行政事业费投入对国内生产总值的影响系数是1.05；
但是，政府基本建设投入对国内生产总值的影响系数是－2.31。
为什么每年基本建设有数以千亿计的政府投入对中近期国内生产总值的增长，只有负面影响。而政府卫生投入、政府支农投入、特别是保障市场稳定发展的工交商管理费投入，保障社会稳定的救济款和教育事业费都有积极的正面效益。有待高明的经济学家新秀加以解释。
卫生总费用投入对国内生产总值的影响系数是0.88.是否可以说卫生总费用增加1％，（1997年卫生总费用的1％是33亿），可以影响国内生产总值增加0.88%(1997年国内生产总值的0.88%是658亿元)。
我们的解释：由于一些对国内生产总值增加有负面影响的政府投入，使卫生总费用、卫生事业费投入等对国内生产总值增加的正面影响发挥不出来，促使总体上财政投入乘数失灵。
投资乘数研究提出一个问题，政府在经济不景气的时候应该向什么领域投入才能扩大投资乘数使财政支出对国民经济发挥积极的强心作用？卫生事业费投资影响系数这么高，为什么不增加对卫生事业费的投入？基本建设投资的影响系数这么低，甚至是负值，为什么偏偏不断扩大投入？在我国，基本建设投入从立项到投入运营发挥乘数效益，没有3年不行；搞不好5年8年也是它。政府积极财政投入是为了扭转市场需求疲软的应急措施，好比救火救命；好比是给病人打强心针，好比是心脏起搏器。如果要等3－5年，怎么救火？怎么救命？。我们认为，如果1000亿有三分之一投入教育卫生，投资乘数肯定不能失灵。
参考文献：
杜乐勋等：健康投资还是疾病经济负担
卫生经济研究 1999年10期
杜乐勋；注意卫生保健消费需求对投资乘数的影响
中国卫生资源 2000年1期
赵郁馨等：中国卫生总费用发展变化趋势及其影响因素
卫生经济研究 2000年1期
杜乐勋等：1992年中国医疗总费用测算结果和初步分析
中国医院管理 2000年1期
本文发表于《卫生经济研究》2000年第12期