卫生经济学在农村卫生工作中的应用
杜乐勋* 高广颖* 刘国祥* 马进* 江启成**
*哈尔滨医科大学（150001）
** 安徽医科大学
目录
前言
第一部分 卫生经济学基础知识
一 卫生服务市场和市场失灵
（一）卫生服务市场
（二）卫生服务市场失灵
（三）卫生服务市场失灵的理论根据是经济学最优配置理论
二 政府宏观督导监控失灵
三 政府职能转变和建立公共财政制度
第二部分 应用卫生经济原理与政策研究
一 卫生融资与卫生总费用核算
卫生系统资金的融通过程
卫生总费用核算系统
二 卫生系统政府责任和职能转变、减政放权
（一） 卫生系统
（二） 政府对卫生系统应该承担的责任
（三） 政府职能转变，减政放权
三 卫生机构分类指导和产权制度改革
（一） 卫生机构分类指导
（二）医疗机构产权制度改革
四 城乡全体居民，特别是农村居民的健康保障制度建设
（一）政府责任
（二）实际覆盖面
（三）健康保障的资金来源
（四）我国居民家庭卫生投入的公平性
第三部分 农村应用卫生经济原理与方法
一 农村卫生服务需求与卫生资源供给
二 农民健康保障制度建设
（一）农民的医疗保障是强制保险，不是自愿保险
（二）农民医疗保障是公共卫生问题，政府有不可推卸的责任
（三）创建《农民健康保障基金会》向贫困农民献爱心
三 农村卫生财税政策和实施
（一）税收政策
（二）财政政策
四 农村卫生机构现状与改革
（一） 重新规划农村卫生机构
（二） 重组农村卫生队伍
五 农村基本卫生服务和医疗救助
结束语
前言
卫生经济学在农村卫生工作中的应用是一个很大的题目。它不仅要包含一般卫生经济学的原理和方法，而且需要包含在农村卫生工作中如何运用卫生经济学原理方法解决农村卫生经济管理中遇到的问题。为了避免在这篇讲座中，把活生生的卫生经济原理和方法写成压缩饼干，作者动了一点脑筋。
卫生经济学是运用经济学原理和方法研究卫生系统的经济关系和经济活动，以求实现卫生资源最优的筹集、分配、使用，使卫生资源发挥最佳绩效的一门应用经济科学。
在我国，卫生经济学是卫生改革的产物。从中国卫生经济学在我国学术界开始出现到今天，只有短短的20年。在这20年当中，卫生经济学对我国卫生政策的制定和实施，对我国卫生改革的创新和不断深化，发挥了十分重要的积极作用。
本章由三个部分组成。第一部分介绍卫生经济学基本知识；第二部分讲授卫生工作中日常应用得比较多，比较重要的卫生经济原理和方法。第三部分专门讨论当前我国农村迫切需要解决的卫生经济问题。
第一部分 卫生经济学基础知识
一 卫生服务市场和市场失灵
（一）卫生服务市场
我国正在建设社会主义的市场经济，按照系统理论，我国社会主义市场经济是社会主义卫生系统的宏观环境，卫生系统是社会主义市场经济的子系统。卫生系统不可能成为社会主义市场经济汪洋大海里计划经济的孤岛；卫生人员也决不可能成为当代的鲁宾逊。
在卫生系统里拥有市场经济的各种要素。政府、企业、个人都有卫生服务需求；政府代表人民提出公共卫生服务需求；企业与个人提出个人卫生服务需求。政府、企业和个人举办了各种形式的卫生机构，这些卫生机构和卫生人员是卫生服务的提供者，供给者。在卫生服务市场上的这些当事人之间发生各种形式的交换关系（交易）。包括钱钱交易、钱物交易、物物交易、权权交易乃至权钱交易。在这些交易过程中，不仅有竞争，也有垄断；不仅有桌面上的价格，还有桌底下黑市价格。应有尽有，不应有的也有。
除了卫生服务市场外，卫生系统还有卫生资源生产要素市场。事业单位人事制度的改革将培育卫生人力市场；药品市场、医疗器械市场已经十分兴旺发达。可惜市场规则有待完善。卫生筹资市场正在形成。除了社会保障系统外，国有的商业保险公司已经登上卫生筹资市场。随着医院分类管理政策的实施，医院产权制度改革的进行，产权交易市场指日可待。总之，卫生服务及其相关市场是客观实际。卫生系统只能主动适应市场经济，而不能反过来，要求市场经济适应卫生系统，更不能自我孤立做当代鲁宾逊。
（二）卫生服务市场失灵
卫生服务市场失灵是什么意思？大家知道，我们实行市场经济制度，就是希望利用市场经济机制实现资源合理配置。卫生服务市场失灵就是指单靠卫生服务市场机制，不能实现卫生资源合理配置，需要政府的宏观督导监控来帮忙，才能实现卫生资源合理配置。形象的说，只有市场机制这一只手不行，还要有另外一只手，就是政府的宏观调控作用。有些政府公务员不赞成市场失灵的理论，其实，如果卫生服务市场不失灵的话，卫生公务员都可以下岗。那个领域的市场失灵程度大，那个政府部门的公务员就越多。
（三）卫生服务市场失灵的理论根据是经济学最优配置理论
卫生服务领域利用市场机制的目的是为了实现卫生资源的最优配置。那么，什么是卫生资源的最优配置呢？市场经济学对最优配置状态下定义如下：
如果在一定资源配置状态下，任何一方当事人的经济福利的再增进必然使其他当事人的经济福利减少，那么，这时候的资源配置状态就是最优的，称为“帕累托最优”（Pareto Optimal）。但是，上述最优资源配置的总体均衡理论要以下述假设条件为前提方能成立。
1）经济信息完全和对称的假设。2）充分竞争市场的假设。3）规模报酬不变或递减的假设。4）经济活动没有任何外部经济效应的假设。5）交易成本可以忽略不计的假设。6）经济当事人完全理性的假设。
卫生服务领域，上述假设常常不能成立或不能完全成立。所以市场失灵是大量的、普遍的，在许多情况下是无法克服的。因此，在适当的引入市场机制的同时，政府作为人民公共利益的代表，有责任在市场动作效果不合乎公共利益的情况下，伸出“看得见的手”进行宏观督导监控。除了市场失灵之外，政府宏观督导监控的另一个理由，是所谓“合成谬误”现象所引起的市场经济宏观失控。有些事情，从微观上看都是合理的，但如果人人都这样办，在宏观上一合成，就会发生危害社会的结果。例如各式各样的医院投资热、建房热、各种各样的大战：CT大战、核磁大战、药品购销大战等。政府给医院政策，医院有了政策都大战，使卫生总费用失控，就是合成谬误的例证。这时候，政府就应伸出“看得见的手”进行宏观督导监控。
此外，政府干预措施不仅以经济为基础，还要以社会效益为基础，兼顾效率与公平。卫生事业宏观调控政策要有利于面向公共卫生，面向基层，面向农村，特别是面向农村贫困地区。这样做，尽管不一定符合“最优配置基本定理”，但却是社会主义市场经济的必然要求。
所以，那种认为既然是市场经济体制，就应该在卫生部门任凭市场机制自发调节的认识和作法都是错误的。那种认为既然卫生服务市场失灵，就应该在卫生部门实行关门主义，不对市场开放，不充分利用市场机制的认识和做法同样是完全错误的。
二 政府宏观督导监控失灵
我们说市场的作用不是万能的，市场失灵要求强化政府作用，其实，政府的作用也同样不是万能的。政府宏观督导监控失灵也是不可避免的。
所谓政府宏观督导监控失灵，通俗地说，就是政府原本希望用“看得见的手”来办“看不见的手”办不好的事情，结果却发现“看得见的手”把事情办得更糟。用经济学的话来说，政府克服市场缺陷所导致的效率损失已超过市场缺陷所导致的效率损失。就是政府在克服、弥补市场缺陷时，也自然地产生了缺陷。政府缺陷有两种类型，一种是运行型政府缺陷，另一种是制度型政府缺陷。运行型政府缺陷是政府在干预经济的过程中，由于政策操作失当而引致的；制度型政府缺陷，是由政府官员制度所导致的低效率、高成本造成的。具体在卫生管理的实践中人们发现这样的事实，并由此而带来一系列的问题：有时政府出现腐败现象；有时容易发生官僚主义，缺乏科学合理的工作作风。有时尽管决策者的主观愿望是好的，但由于管理程序和决策过程的不科学，决策依赖于长官意志，文山会海，机构重叠，管理混乱，不利于效率也不利于公平。有时出现管理及经济能力不足。往往是缺乏激励，效率低下。克服政府缺陷或计划失灵，一是要求提高政府机构或工作人员的素质，提高政府的决策、政策或措施的科学性和效率。二是要转变政府职能。减政放权、政企分开、政事分开。三是要实行公共财政，使政府财政以及政府其它部门坚决与营利性生产和经营分开。
三 政府职能转变和建立公共财政制度
政府职能转变是政府在市场经济中正确地发挥宏观督导监控作用的前提。如果政府继续按照计划经济下的职能运作，既要发挥宏观督导监控作用，又要得到条块分割微观营利性生产和经营的物质利益，那是绝对办不到的。要当裁判员，就不能参加比赛当运动员、教练员。政府职能不转变，政府宏观督导监控必然失灵；不肯转变职能的政府部门，是孳生腐败的温床。
建立公共财政制度是政府职能转变的重要标志。计划经济的财政制度称为国家财政。意思是说，政府财政部门是整个国家的财政部门。政府行政财务，事业单位财务，以及企业财务都要归口到政府财政部门。市场经济的财政制度是公共财政，意思是说，政府财政部门只负责公共事业的经费收支，不负责营利性生产和经营企业的财务收支。在卫生部门，公共财政对公共卫生机构的财务收支负责；对有外部作用的公益性卫生事业负责；对居民的健康保障负责。政府有责任通过宏观调控和产权制度建设，营造公平竞争的卫生服务市场环境。
第二部分 应用卫生经济原理与政策研究
讲座的第二部分讨论如何运用经济学一般原理和方法解决在卫生工作中遇到的实际经济问题。从中国卫生系统的实际出发，需要讨论下列问题：1 卫生融资与卫生总费用核算； 2 卫生系统政府责任和职能转变、减政放权；3 卫生机构分类指导和产权制度改革；4 城乡全体居民，特别是农村居民的健康保障制度建设。分别讨论如下：
一 卫生融资与卫生总费用核算
卫生融资学（health financing）是在卫生卫生系统使用货币形式研究卫生资源的循环和周转，投入与产出。
卫生系统资金的融通过程
1卫生系统资金循环过程
卫生系统资金的融通，可以连续经历资金的筹集与分配、使用与补偿的过程，这个过程称为卫生系统资金的循环。资金循环的各个阶段发生的资金流入和流出，称为资金的流转，如果进行数量分析，可以称为资金的流量。在一定时点上资金不同形态的分布，表现卫生资源的分布，称为卫生系统资金的存量。卫生系统的资金，从筹资阶段开始，流入卫生系统，经过分配与使用，流出卫生系统；然后，经过要素市场和融资市场，重新经历筹资、分配、使用和补偿，周尔复始的循环。
2 卫生系统资金的周转
卫生系统资金的循环周而复始的顺利进行，称为卫生系统资金的周转。如果说，对资金循环的研究对象是资金运动的渠道、形式、步骤；那么，资金周转的研究对象是资金运动的速度。为了加快资金周转的速度，要研究资金运动的动力和阻力，特别是研究增加动力和减少阻力的经济运行机制。
3 卫生系统资金的经济运行机制
以经济学基本理论为依据，从中国国情出发，营造适合市场经济的，卫生系统资金的经济运行机制是卫生系统改革的直接目标。具体的说，就是要建立一整套经济有效的，有利益驱动的激励机制和约束机制。本讲座将分别进行探讨。
卫生总费用核算系统
为了从宏观上反映卫生系统资金的循环和周转情况供政府和其它有关机构决策参考，需要定期连续的收集整理和分析卫生系统资金循环周转的经济信息。这项工作称为卫生总费用核算系统。我国政府对这项工作十分重视，中国卫生部已经定期连续的积累和发表从1978年到1998年的中国卫生总费用数据。国际组织如世界银行和世界卫生组织十分关心和支持我国卫生总费用核算系统的建设，从技术和资金上给予指导和帮助。1990年世界银行测算了全球各国的卫生总费用，我国卫生总费用占全球卫生总费用的0.7%,解决了占全球22%的人口的卫生保健问题；世界卫生组织今年召开的世界卫生大会在衡量评价各国卫生系统绩效时，又一次测算全球各国的卫生总费用。发现我国卫生总费用数量比较少，但是，我国家庭卫生投入的公平合理性较差。在全球191个成员国就家庭卫生投入的公平合理性进行绩效排序时，我国排在第188位。所以，我们应该进一步加强卫生总费用核算系统的建设。
1 中国卫生总费用核算系统
中国卫生总费用核算系统以中国国民经济核算系统和方法为依据，参考借鉴美国和经合组织（OECD）的卫生费用核算系统和方法，初步建立了符合中国国情的卫生费用核算系统。
按照卫生系统资金融通的程序，我国卫生总费用核算由三个平衡表组成。相应的形成三个数据系统：卫生费用筹资总额；卫生资金分配流向总额；卫生费用使用总额。上述三个数据从理论上讲是应该平衡的，但是，由于我们的测算不是根据自己独立设计和实施的信息系统，而是依靠其它信息系统的现成数据。因此，在数据测算的口径和测算工作的可信度都有缺陷。所以，能够得到目前的大体平衡，就很不错了。
2中国卫生总费用指标
1997年中国卫生费用筹资总额是3384.91亿元。其中，政府卫生支出占总费用的15.55%;社会卫生支出占26.64%;家庭卫生支出占57.81% 。
1997年中国卫生总费用分配流向总额是3423.52亿元。其中，医疗机构费用是2811.02亿元；公共卫生机构的费用是195.85亿元；卫生机构发展费用是371.97亿元；其它45.10亿元。
1997年中国卫生总费用实际使用总额是3423.52亿元。其中，医疗总费用2811.04亿元；减医疗机构防保费用146.44亿元；公共卫生总费用是341.85亿元；卫生发展费用371.97亿元；其它45.10亿元。
1997年人均卫生费用是273.80元；城乡差距从1990年的4.09下降为1997年的3.02.家庭人均卫生投入的城乡差距从1992年的2.82下降为1997年的2.18。
可见我国城乡居民家庭卫生投入的差距正在逐步缩小。应该承认还需要进一步缩小这个差距。
1997年中国卫生总费用占国内生产总值的比重是4.55%,1998年上升为4.82% 。预测在2000年这个指标可能突破5％。
二 卫生系统政府责任和职能转变、减政放权
本节讨论政府对卫生系统应该承担什么责任？讨论为什么政府应该承担的一些责任政府没有承担，而为什么政府不应该承担的一些责任政府却抱得紧紧的舍不得放弃？最后，我们简要的讨论解决上述问题的办法：职能转变和减政放权。
有人会说，上述问题是政治问题，不是经济问题。不错，这是政治问题。但是，政治是经济的集中表现。需要从经济上解决激励和约束机制，从经济体制上解决问题。
所以，我们要按照邓小平理论，摸着石头过河，利用经济手段，法律手段，体制改革手段，用最小的摩擦成本，实现最大的改革效益。
（一） 卫生系统
首先，需要从系统理论出发，明确卫生系统的目标、任务、性质和范围。我们不需要在这里讨论在卫生大会决定中已经明确的概念。我们需要讨论的是卫生系统的范围。我们的政府年年举行卫生工作会议。我们要问，这个卫生大会的参加人员是否包括了我国卫生系统的各个方面？政府医疗保险部门是否属于卫生系统？计划生育是否属于卫生系统？医学教育是否属于卫生系统？商业医疗保险是否属于卫生系统？药品生产和销售部门是否属于卫生系统？如果政府没有一个机构能够统帅整个卫生系统，那就很难解决政府责任和职能转变问题，减政放权也不可能彻底实现。
总之，卫生系统是以保护和增进人民健康为宗旨的部门、机构和人员的总和，而不仅仅是医院和卫生防疫站。卫生部长是全国人民的保健部长，而决不是全国医院的总院长，卫生防疫站的总站长。决不能由一个代表医院利益的总院长来主持全国卫生大会。卫生部长应该是全国人民利益，特别是病人利益的总代表。
（二） 政府对卫生系统应该承担的责任
政府卫生部长是全国人民利益，特别是病人利益的总代表，以他为代表的政府从人民的保健利益、特别是病人的保健利益出发应该承担什么责任？他是否有能力代表政府对卫生系统承担责任？如果他承担不了政府对卫生系统应该承担的责任，那么，应该是谁承担这个责任？最近一次高层次研讨会，一位国内知名专家提出，中国政府应该成立一个能够代表政府承担卫生系统责任的全国卫生委员会，统筹规划上述卫生系统各部委的工作。大体说来，政府至少应该对卫生系统承担下列责任：卫生行政执法监督责任；开展公共卫生服务的责任；全国人民的医疗保障责任；卫生规划和卫生机构布局建设的责任；政府是否承担了责任，可以使用卫生系统绩效测量指数进行评价。如果居民健康水平进展迟缓，健康状况指标的分布不均衡；如果群众对卫生系统的工作反映不好；如果不同年龄、不同地区、不同职业、不同收入水平的家庭对卫生的投入差距很大，很不公平合理，那就是说政府没有对卫生系统负起责任。政府卫生行政部门不仅要对卫生机构的合理补偿负责；尤其要对卫生系统的绩效负责，对人民的生老病死负责。
（三） 政府职能转变，减政放权
为了适应社会主义市场经济建设的需要，为了纠正过去对卫生系统责任的错误认识，政府职能必须转变。必须调整政府在社会主义市场经济中的角色地位。市场经济好比是一个运动场，有他特有的比赛规则，政府是运动会的组织者和裁判员；他就不能同时又是运动员或教练员。因此，卫生行政执法监督必须和提供疾病控制的公共卫生服务分开；负责区域卫生规划和卫生服务市场准入的卫生行政机构就不应该担任一部分医疗机构的主管单位，以确保卫生服务市场行为的公平性。没有行政主管单位的卫生机构是独立法人，不再具备行政级别，以实现减政放权的目的。
三 卫生机构分类指导和产权制度改革
经过20年卫生改革的实践，我国卫生机构改革的目标模式逐步明朗。适应市场经济环境条件的卫生机构改革目标模式是使卫生机构成为与政府财政主管部门在经济利益上脱钩的独立法人。这样的独立法人之间才能适应市场经济环境，通过公平竞争，从经济上解决激励和约束机制；卫生机构成为这样的独立法人才能减少公务人员以权谋私的环境条件；为政府职能逐步转变，为政府公务员取得卫生服务市场组织者和裁判员的准入资格创造条件。
（一） 卫生机构分类指导
根据我国国情和逐步过渡的改革进程，适应市场经济环境的卫生机构大体上可以分类如下：
1 纳入政府公务员序列的卫生机构。比如政府卫生行政机构；卫生监督执法机构；社会医疗保险管理机构；军队、公检法、武警部队、民政部门管辖的卫生机构。这些卫生机构不具备独立法人资格。
2 继续维持政府财政预算管理的公共卫生机构。比如疾病控制中心、卫生检验监测中心、急救中心、血液中心、妇幼保健中心、社区卫生服务中心、计划生育指导中心、药品和医疗器材采购中心、药品检验中心、卫生人力培训中心。这些机构在目前继续维持政府财政预算管理. 经费由财政预算和单位上缴的有关预算外资金统筹安排。今后，希望上述公共卫生机构能够逐步转变为非营利性独立法人，从财政拨款单位转变为财政赞助单位。通过项目合同，使政府成为上述卫生机构提供的公共卫生服务的最大的购买者。这些卫生机构目前具有相对独立的法人资格，卫生机构没有行政级别，政府不能按照民主集中制原则管理这些机构。
3 继续维持政府财政预算管理的医疗服务机构。大体上可以分成两大类：一类是全国性的、地方性的医疗技术中心，比如协和医院、北大附属医院、哈尔滨医科大学附属医院、哈尔滨市立第一医院、宁安县立第一医院等等。这些医疗技术中心对医疗技术发展和指导发挥重要作用，具有公共卫生服务的性质。政府有责任继续主办，并给予财政拨款。这些公立医院也可以通过项目合同，使政府成为这些医院提供的医疗技术发展和指导服务的最大购买者。这些医院目前应该具有相对独立的法人资格，没有行政级别，政府不能按照民主集中制原则管理这些机构。另一类是具有较大外部作用的医疗机构。比如精神病院、传染病院、麻风病院、戒毒中心、结核病院、地方病院、妇幼保健院等等。继续维持政府财政预算管理现状，制定具体的补助项目、补助标准和补助定额，合理编制经费预算。
4 国有和集体所有的独资兴办的非营利性公立医疗机构。根据政府“抓大放小”的资源配置和结构调整原则，根据企业医院逐步与企业分离的国有企业改革的基本原则， 许多地方医院和企业医院将成为没有上级拨款的公立医院。但是，这些医院的财产是国有的，公有的。政府国有资产管理局有责任加强管理，避免流失，争取保值增值。这些医院有可能发展成为有完全独立法人地位的医院，使他们有了不受财政体制约束，拓宽筹资渠道的可能性。他们可以在公有资产保值增值的前提下，离开卫生系统办公司；留在卫生系统办营利型医院；也可以留在卫生系统办零售药店；也可以留在卫生系统办国有民营非营利型医疗机构。作为人民卫生保健利益的总代表，卫生部应该想一切办法把上述资源中对卫生发展有使用价值的部分留在卫生系统。
5 国有、集体所有的公司型医疗机构。现在有一些股份制医院，他的股东都是国有或集体所有的资本。他也分红，红利归股东所在的国有单位或集体所有制单位使用，不分配给个人。他提供的卫生服务执行政府规定的收费价格。今后在医院产权重组时，比如地方医院和企业医院联合，不同的地方政府办的医院的联合，也可能利用股份制形式。
这样的医院应该归那类？我们认为这种股份制医院属于非营利型医院。
6 合资的公司型医疗机构。合资的股份制医院有国有资本，而且往往占50％以上的股份。这种医院如果分红，当然要缴纳所得税；如果国有资本的应得红利作为资本再投入，可以免征所得税；鼓励合资的私人资本也仿效国有资本将红利作为追加资本再投入，也可以免征所得税。营利型医院如果执行政府计划价格，可以减免营业税。
7 股份合作制医院的本质是合作制。中国历史上的合作制联合诊所；农业合作社、供销合作社、消费合作社都要求参加者缴纳一定的股金，叫做“底垫”。合作社是分红的，红利十分有限。所以，股份合作制医院不是营利制医院，不缴纳营业税，但是，个人收入应该缴纳所得税。
医疗机构产权制度改革
我国公有制医院的产权制度实现形式，是在计划经济下形成的。医院的产权分别隶属于政府主管部门和主管企业与事业单位。一旦需要进行资产重组，一般都是无偿调转。如果有卫生发展的客观需要，国有资产的重新组合也是市场经济的天经地义。国有卫生事业单位如何适应市场经济的上述两个要求，是卫生事业国有资产管理必须妥善解决的问题。它说明，计划经济制度下那种行政隶属，直接拥有，独资经营，又能无偿调拨的公有制实现形式已经不能适应市场经济的环境，成为进一步深化卫生改革，搞活卫生机构的障碍，已经到了必须改革的时候了。
1 国有医院产权制度改革的实现条件
国有医院改制必备的实现条件是用市场经济关系取代计划经济关系。具体说，大致要实现以下五个转变：
第一 政府和医院的关系，企业与企业医院的关系要从计划经济下的行政隶属关系，改变为市场经济下的平等协商关系。在行政隶属关系下，国有医院是政府的下级单位。政府与医院是上下级关系。处理上下级关系的原则是，下级服从上级。与此相适应，医院的院长要由政府任命，随时可以撤换。在市场经济下，政府与国有医院之间的关系要改变，随着政府职能的转变，政事分开，政府不再任命院长，政府和医院的关系是平等协商关系。政府应该依法进行行政管理，但是，不能以领导身份下达命令和指示。政府实现职能转变，政府与医院不再是上下级关系，医院成为真正的独立法人，这是国有医院改制的必备条件。
第二，国家和医院之间的产权关系。国有医院改制的必备条件是确保国有财产神圣不可侵犯。因此，首先必须经过清产核资明确医院国有资产金额。要按重置价值，要包括无形资产和知识产权，要考虑地理位置和其它可带来级差收入的垄断优势。总之，从财政上改变计划经济下的实物产权观念，以及与此相适应的规章制度，是实现国有医院产权制度改革的实现条件。
第三，在医院领导体制上，要中止由医院本院职工决定医院院长人选的局面。民主办院不能解释为医院职工民主办院。因为不仅本院职工是医院的主人，全体人民都是医院的主人。国有医院要按照人民的利益办，而不能仅按照本院的职工利益办。要做到国家社会利益和职工集体利益的统一，必须建立以非本院职工社会代表为主体的董事会。负责医院决策的集团，必须不是实际执行的集团。为了确保国有医院继续按社会利益运行，医院决策权必须同执行权分离。
第四 政府与国有医院的财务往来关系，从无偿拨款改变为筹资市场和劳务市场的交换关系。如果是政府资本投入，则增加医院国有资本；如果是经费投入，则表现为商品和劳务的交换关系。政府是医院劳务的购买者。
第五 劳动人事制度改革 国有医院的劳动人事制度必须从计划经济下的职工与国家之间人身依附关系改变为市场经济下职工与医院之间在劳动力市场上的交换关系。国有医院职工劳动工资的大锅饭，是产权制度改革的重大障碍。在市场经济下，医院职工的工联主义思潮，是医院改制的重要障碍。
2 医院产权制度改革的实施步骤
医院产权制度改革的实施步骤如下：
第一步，政府下达医疗机构属地化行业管理的红头文件。对不同类型的医疗机构可以规定不同的属地范围。第二步，政府制定适合市场经济环境，适合国有民营化、民有民营化的《医院管理条例》。第三步，对各种类型营利型和非营利型的国有民营、国有国营、民有民营医院，在试点的基础上制定示范性的章程。第四步，建立健全医院六套班子。老三会和新三会。健全医院法人领导集体和医院民主管理集体。民营不是私营。入了股的资金不能退股，只能转让。股份医院的财产是社会财产，不是私有财产。因此不能少数人说了算，同样必须实行集体领导下个人负责制。第五步，规范医院筹资渠道。国有民营医院长大成人了，不再吃卫生行政部门的奶了，要进入社会自食其力，可以断奶不能断粮，需要政府制定立法规范民营医院筹资渠道。医院要实行一定的社会福利功能，因此大部分医院民营后仍然是非营利独立法人，经济上只能保本微利。为了使非营利民营医院能够健康发展，政府要从法律上规范非营利医院筹资渠道。第六，确定医院分型条件。根据各家医院的资源和社会需求，根据属地社区政府的规划和医院职工的选择，经过专家评估和论证，确定医院分型。
办成国有民营公益性非营利性独立法人医院的条件是：1 经营目的是社区人民的卫生保健，不是利润；2 承担社区公共卫生和基本卫生保健任务；从事防治保康健康教育工作，开展全科医疗和社区卫生服务；因此有政府公共卫生定额拨款；3 承担社会健康保险定点医院职能，执行国家制定的优惠收费价格；4 有可靠的赞助和捐助经济来源。5 资本利润率不高于20％；超过部分由社区政府统筹以丰补欠。6，基本上不分配红利。
办成国有民营企业性独立法人医院的条件是：1 经营目的是利润，但是，必须以满足病人的卫生保健需求为开展医疗服务的出发点。2 承担少量义务性社区公共卫生和基本卫生保健任务；因此没有政府公共卫生定额补助；3 可以不承担社会健康保险定点医院职能，可以不执行国家制定的优惠收费价格；4 有可靠的筹资办法，能够自负盈亏。5 资本利润率可以高于20％；按章缴纳所得税；6，分配红利。
四 城乡全体居民，特别是农村居民的健康保障制度建设
（一）政府责任
纵观世界各国的卫生系统，居民的健康保障都是卫生系统的主要任务，也是政府对卫生系统承担的主要责任。但是，在我国卫生系统，现在已经明确，城市居民的基本医疗保障是政府责任，由劳动和社会保障部负责实施。农村居民的医疗保障是不是政府责任？由那个部门负责？这个问题似乎没有明确结论。
实际覆盖面
卫生部在农村实施初级卫生保健规划，有一个健康保障覆盖率的指标，使用农村合作医疗覆盖率来代替，以后我们还要讲到，为什么合作医疗不能反映农村健康保障的实际情况。现在农村减轻农民负担，推广合作医疗越来越困难。
城镇居民的医疗保障同样是十分困难。据统计，纳入医疗保障系统的职工人数十分有限，经济效益好的企业，并没有按属地化管理原则参加社会医疗保险的统筹，经济效益不好的企业，没有能力参加社会统筹。
（三）健康保障的资金来源
本文篇幅有限。对这个重要问题无法展开分析。因为在道理上十分简单，健康保障是公共卫生问题，不能依靠群众自愿，必须实行强制性保险措施。为了国家和社会的安定团结，长治久安，社会保障在政府职能中具有优先地位。如果发生非正常死亡，有关政府官员必须引咎辞职。但是，目前在实施上可以说是束手无策。有人认为，这是中国国情，是因为政府财力有限。但是，有人认为，农村医疗保障的困难不是国情，而是国策。国情是难以改变的，政府在计划经济时期制定的一些政策是可以改变而且必须改变。财政部门也有同志认为，政府不是没有经费，关键是必须调整在计划经济条件下制定的政府政策。
解决农村医疗保障经费的根本出路：一是转变政府各部委特别是农业部的职能；二是转变政府计划委员会的投资方向，逐步减少对营利性生产事业的投资，逐步增加对教育和公益性社会保障事业的投资；三是县财政从营利型经济建设财政转变为社会保障和公共事业财政；四是提高县政府和农村教育卫生事业的劳动效率，精简机构，下岗分流。五是逐步对城乡有收入的居民开征社会保障税。社会保障税专款专用，取之于民用之于民。不是增加农民负担。六是抓大放小，将一部分国有资产变卖组建社会保障基金。
（四）我国居民家庭卫生投入的公平性
世界卫生组织在今年召开的世界卫生大会上发表了世界卫生组织191个成员国卫生系统绩效指数及其排序。我国健康绩效指数的排序是61。名列前1/3。整个卫生系统的绩效排序是144，名列后1/3。这是因为我国居民家庭卫生投入的公平性很差，191个成员国我国名列188位，是倒数第三。我国城乡医疗保障建设滞后，使我国居民家庭卫生投入的公平性差。从而严重影响我国卫生系统绩效的名次。这个问题已经引起卫生部和国务院领导同志的重视。
第三部分 农村应用卫生经济原理与方法
我们在本讲的第三部分应用卫生经济学的原理具体讨论我国农村卫生系统的经济问题。
一 农村卫生服务需求与卫生资源供给
对农村卫生经济形势的分析是我们讨论农村卫生系统经济问题的出发点。卫生服务需求和供给的分析是农村卫生经济形势分析的突破口。
总的看来，我国农村的卫生经济形势是卫生服务需求不足，卫生系统提供能力不能得到应有的发挥，人浮于事，效率低下。
卫生服务有支付能力需求不足表现在农民有病不去看病、需要住院不去住院。还表现为农民有病不求医，而是另有所求。求神拜佛，找巫医神汉解决疾病问题。
卫生系统提供能力不能得到应有的发挥，表现在医疗机构门诊人次减少；病床利用率下降。
农民卫生服务需求不足的原因是农民人均收入的增长赶不上医疗收费水平的提高。农民家庭收入中用于医疗消费的份额在一定经济水平下是不可能大幅度提高的。现在，由于医疗收费水平的提高，农民医疗消费占家庭收入的比重已经从89年代的2－3％，上升为3－4％；农民只能通过减少就诊和住院的频率来减少医疗消费。
卫生系统提供能力不能得到应有的发挥，除了受医疗消费不足的影响，另外还有一些重要原因。随着交通条件的改善，农民进城就医十分方便，当天去当天就可以回来。城里的医疗条件和水平明显高于乡村，价格也高不多少。特别是，城乡卫生人力技术素质的差距明显扩大。农民看病小病求近；大病求好。所以，农村医疗机构的利用率下降比农民医疗需求的下降更快。最后，农村医务人员和准医务人员增加。不要以为只有卫生所的乡村医生在行医，在卫生所当过医生的原乡村医生都在自己家里为村民提供卫生服务。农村离退休的医务人员也可以在自己家里接待病人。卫生院来了一批年轻人，学历很高，医术不高。零售药店在农村星罗棋布。药店的师傅也能够讲一点医术。
所以，从上述农村卫生经济的供求经济形势出发，农村卫生系统的工作，首先需要整顿医疗市场秩序，严格医疗市场的准入资格审查和监督管理。 第二，要对医疗收费水平进行总量控制。收费水平的提高速度不能超过农民人均纯收入的增长速度。第三，逐步推广病人选择医生的制度，提高医生待遇，吸引城市高水平医生下乡。第四，进一步完善医院和卫生院的经营管理体制，通过产权制度和人事制度的改革，减员增效。
二 农民健康保障制度建设
前面，我们在讨论城乡健康保障制度建设时已经初步接触了农民的健康保障问题。现在要对此作深入的研讨。
（一）农民的医疗保障是强制保险，不是自愿保险
农民的医疗保障是强制保险，不是自愿保险。在我国计划经济的时期，农村医院的基本建设、设备购置，医务人员的工资都是政府拨款。它相当于政府由财政预算渠道对农民实行强制的医疗保险。与此同时，农村集体经济组织支付乡村医生报酬，并且在年终分红时强制性的要求社员参加合作医疗。应该说，这个强制性医疗保险是有效的。国内外许多专家称赞我国当时的合作医疗，却忽略了政府对农村医疗机构的财政拨款所发挥的医疗保障作用。这个作用在当时是远远超过合作医疗制度的作用的。今天，我在此特别指出这个问题，是要提醒各级政府官员和卫生管理学界的专家，在改革开放以后，不仅农村的集体经济组织推卸了医疗保障的责任。县乡两级政府也在很大程度上放弃了医疗保障的责任。
刚才，我们说医院收费水平的增长快于农民人均纯收入的增长。如果政府负责农村医院的基本建设、设备购置和人员工资，医院收费水平的增长就不可能超过农民人均纯收入的增长。医院看病贵，农民医疗需求不足的原因是政府正在逐步放弃过去在农村承担的医疗保障责任。
（二）农民医疗保障是公共卫生问题，政府有不可推卸的责任
如果说，在过去一段时间，大家都在摸着石头过河，政府应该作什么事，什么是政府责任，大家有糊涂认识的可以理解的。现在，一个市场经济制度下的政府应该负什么责任，不应该作什么事逐步明确了，如果不是利益驱动，完全能够取得共识。
农民医疗保障是一件人人都赞成，人人都认为必须做的事情，但是，它又是一个人人想搭便车，借光的事情。这种事情，市场经济学称其为“公共产品”或“公共卫生服务”。这是一个不能靠自愿互利的办法解决的问题。是一个“市场失灵”的领域。
这个领域是政府不可推卸的责任。最近我们研究美国财政，发现美国财政收入中，除了所得税外还有一项大税，就是社会保障税。这是人人都要缴纳的税。财政收了这个税，专款专用，用于养老保险、老年人的医疗保险，有未成年子女的单身家庭的医疗保险。
现在，我国政府也逐渐认识到政府社会保障责任的重要性。有些机构最近建议政府把国家持有的上市公司的股份，从目前的70％，减少到51％，以便为社会保障筹集资金。有人建议政府开征社会保障税，有人建议政府发行公债筹集社会保障基金。农民的医疗保障同样必须走政府强制保险的道路。不是说农民就可以看病不化钱了，而是说政府要保障那些因病致贫、因贫致病的现象不再继续大量发生。政府要负责组织农民大病统畴基金，农民必须参加，保费按照经济条件收减免。
农村由政府兴办的许多小字号的营利型工商企业应该按照中央抓大放小的精神拍卖。收回的资金投入社会保障，包括医疗保障。
（三）创建《农民健康保障基金会》向贫困农民献爱心
建议利用已经实施的中华人民共和国公益事业捐赠法，创建《农民健康保障基金会》号召海内外炎黄子孙对患病的贫困农村居民献爱心。
三 农村卫生财税政策和实施
政府财税政策对农村卫生系统的建设发挥十分重要的作用。对于落实政府责任，保障农村居民的健康，政府财税系统有十分重要的责任。
税收政策
政府对农村从事卫生保健的非营利型卫生机构实行免征营业税、单位所得税的优惠政策。经过卫生行政机构确认，获得合法行医执照的个体行医人员，如果执行政府指导价，可以视同非营利单位，实行免征营业税优惠，但是，医生个人收入应该按照个人所得税规定，缴纳所得税。股份合作制卫生院或医院，如果执行政府指导价，可以视同集体所有制医院，按非营利制医院处理。股份合作制卫生院或医院分红的额度，需要经过政府财税部门认可。股份合作制医院职工个人所得，同样需要按照个人所得税规定，缴纳所得税。
财政政策
最近，国务院体改办等八部门《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》（国办发[2000]16号）对卫生事业补助政策提出如下意见：政府继续对卫生事业实施财政补助。卫生事业财政补助是指各级政府用于公共卫生和卫生机构的资金补助。补助范围根据政府管理卫生事务，行使卫生监督执法工作职责，以及公共卫生工作任务，基本医疗服务和事业发展需要等确定。政府财政会同卫生部门制定具体的补助项目、补助标准和补助定额，合理编制经费预算。补助资金按照定员定额项目论证立项等方法核定。根据卫生事业的补助原则，今后政府用于卫生事业的投入水平要随着经济发展不断提高，原则上政府卫生投入不低干经常性财政支出的增长。
上述指导意见虽然是针对城镇医药卫生体制改革的，但是其中所述财政政策的基本原则同样适用于农村地区。希望中央和地方政府根据各地政府财力，利用项目管理和转移支付等方法，加大对农村的政府投入。尤其希望改变资金的投入渠道，更多的按照农民需方目标“戴帽子”拨付经费，专款专用，避免地方政府和卫生机构从中克扣，把政府拨款用于政府机构和职工自身需要而置农民群众健康疾病的需要于不顾。用于高危孕产妇的住院费补助，用于涂阳结核病人的医疗费补助，用于疫情报告制度建设的经费，总之用于农民最基本需要的医疗保障专项拨款如果不按规划不折不扣到位，上级政府有权停拨其它经费补助，并追究有关人员责任。
农村卫生机构现状与改革
（一） 重新规划农村卫生机构
我国农村的卫生机构及其体系是在计划经济条件下建立起来的，在农村卫生事业的建设和卫生服务的提供上曾经发挥了不可磨灭的历史贡献。但是，随着经济发展和市场经济制度的建立，在50年代计划经济条件下建立的卫生机构已经不适应21世纪市场经济的环境。已经到了必须改革的时候了。
＃ 随着经济发展和交通条件的改善，我们是否还一定要坚持（保守）村村设卫生室、乡乡设卫生院的机构建设的旧框框了？
＃ 随着市场经济的发展，是否可以利用产权重组等方法，打破条块分割的行政管理体系，使不同行政管理下的卫生机构可以在区域规划的统筹安排下，在县医院和县疾病控制中心的牵头下，组成医疗集团和疾病控制网络？乡村两级可以一体化，县乡村三级可不可以一体化？一体化以后，乡政府的卫生投入全部转为农民医疗保障基金，用于农村贫困人口的医疗救助，用于疾病控制和疫情控制？
（二）重组农村卫生队伍
我国农村卫生队伍是在计划经济条件下形成和发展起来的。在农村卫生事业的建设和卫生服务的提供上曾经发挥了不可磨灭的历史贡献。但是，随着经济发展和市场经济制度的建立，在50年代计划经济条件下建立的这支卫生队伍已经不适应21世纪市场经济的环境。已经到了必须重组的时候了。
＃卫生技术人员不仅需要有实际操作能力，而且需要有研究思考能力。在现代社会，主治医师必须具备医学博士的资格。在计划经济条件下，我们队伍中的高级医师可以指导初级医师工作；高级医师的知识产权是公有的，可以说是全民所有。所以，在计划经济条件下，我们可以通过大量初级医师和赤脚医生在高级医师无私无偿的指导下完成在西方市场经济条件下必须完全由高级医师完成的任务。现在，我们实行的也是市场经济，高级医师的知识产权同样是神圣不可侵犯的。在这种情况下城乡医疗机构之间的关系，除了协作关系外，主要是竞争关系。在这种情况下，政府作为农民健康利益的代表怎么能够放心的让缺乏高级医师无私无偿指导的初级医师和准医师（乡村医师）负责广大农民的生老病死的大事呢？
＃我国高等医学院校每年的毕业生已经不是几万，而是几十万；我们的医学硕士毕业生每年也可以万计。如果说以博士资格建立农村医师队伍还有困难，以学士资格和硕士资格建立农村医师队伍是完全可能的。
＃有人主张加强在职培训，20年卫生改革的实践已经证明，在职培训是成本效益很差的。现在农村大多数卫生技术岗位上都有经过各种形式在职培训的人员，但是，他们能够跟得上医学科学进步吗？我们认为他们进修学习的技术可能大多落后了。
如果说，城市职工队伍的产业重组不可避免。那么卫生技术队伍，特别是农村卫生队伍的重组同样是大势所趋，值得关心农村卫生队伍建设的领导和专家注意。利用经济激励方法，吸引城市在职或离退休高级医务人员下乡，和城市医疗机构联合办医也许是政府决心尚未制定的情况下，农村卫生机构在市场竞争条件下争取主动的一条重要策略。
五 农村基本卫生服务和医疗救助
基本卫生服务是国际组织针对发展中国家的经济条件提出的一个新概念。指的是一组不可缺少的，具有行之有效防治措施、当地政府能够负担得起的卫生服务。比如说计划免疫、围产期保健、涂阳结核病人的不住院督导化疗、儿童呼吸道消化道急诊等等。这些卫生服务有行之有效的防治措施，成本效果好，政府能够负担得起，是居民必不可少的卫生服务。国际组织认为，这是中国每个县级政府都应该承担的责任。他们认为，如果在他们立项贷款的贫困县，政府对上述基本卫生服务不承担经济责任，则免谈其它投入。我们十分赞成这个贷款原则。今后，政府对基层政府的专项拨款、转移支付都应该附加这个条件。现在，有些地方的基层政府，不在精简机构、减员增效上下功夫，有钱发工资、有钱买汽车、有钱盖大楼，就是没钱给贫困户高危孕产妇报销住院分娩的那么一点点医疗费。听说卫生部基妇司提出六大项基本卫生服务。我们认为，贫困县是六大项，富裕县可以是8大项10大项。使用它作为激励机制和约束机制，促进基层政府关心农民健康事业。
结束语
谢谢主编给我们这样一个机会对农村卫生工作发表一点多年来形成的意见和看法。为了较多的接触实际问题，在卫生经济的基本理论上讨论得不够深入。向大家推荐一本书。可以说是毛遂自荐。就是由魏颖和杜乐勋主编的教材《卫生经济学和卫生经济管理》。构书地址是（100086）卫生部卫生经济研究所。联系人：蔡仁华 刘树平。我们的有些意见是一家之言，仅供借鉴参考，开阔思路。有不同意见，欢迎批评指正。
2000/8/30定稿