每当医疗费用飞速上涨，医疗卫生在美国就会又成为政治焦点。14年前，克林顿因其在医疗改革方面的承诺——核心是建立统一的医疗保障系统，控制医疗费用——而登上总统宝座，遗憾的是等他上台后又因为一些政治原因——主要是大的保险公司和医药企业的反对——而使得“希拉里计划”没有能够顺利实施。幸好还是出现了“管理保健”（HMO）——就是将医疗保险和医疗服务提供合二为一，管理保健组织既是支付者，也是服务的提供者，逼得它必须进行成本控制——使得美国医疗费用的上涨得到一定的控制。

十多年过去了，美国的医疗费用又开始飞速上涨，1990年到2000，占GDP的比重从12.2%上涨到13%，而2000到2005年是从13%上涨到15.8%。雇主医疗保险、穷人医疗保险计划、老人医疗保险计划都面临巨大的财务压力；而美国的很多大企业也因为员工和员工家属以及退休的员工的医疗费用而面临沉重的财务压力，通用、福特、星巴克等公司的CEO都在大声呼吁政府对医疗系统有所行动。那么美国的医疗系统应该怎么改？我们先来听听克鲁格曼的理解。

Paul Krugman和Robin Wells在《The New York Review of Books》2006年的3月号上发表了题为“The Health Care Crisis and What to Do About It”的文章。

文章分析认为美国医疗保障体制的主要问题在于其分割性（fragmentation）。虽然美国今年来政府支付的医疗费用不断上涨，已经超过了一半，但是由于美国保险是主要是由私人保险机构提供，美国的医疗服务主要是由私人医院提供， 增加了成本但是没有增加价值，也就是说美国的医疗体系缺乏效率，为什么市场机制的作用发挥的最淋漓尽致的体系反而被认为没有效率呢？

作者首先拿美国的体系和加拿大、法国的体系进行比较，说明公共医疗保险（public health insurance）比私人医疗保险更有效。统一的支付方(single payer)更容易控制医疗费用。

作者接着拿美国国内的退伍军人的医疗保障方式进行分析，说明政府直接提供医疗服务更能有效的控制医疗费用。

从分析的逻辑和证据来看，结论已经非常明确了——分割的体系不如统一的体系，私人医疗保险不如公共医疗保险（也就是社会医疗保险，如法国，或者政府医疗保险，如加拿大），公共医疗保险体制不如政府医疗服务体制（比如英国的体制、美国的退伍军人医疗保障）——但是美国为什么没有改革呢？

作者的认为一是因为布什政府面临很多利益集团——尤其是制药公司——的左右，二是因为布什政府受自由市场意识形态——这在医疗领域非常不合适——的影响。

作者具体怎么分析的，大家可以看原文，文章全文可以在网上下载，http://www.nybooks.com/articles/18802。这个分析给我们什么启示呢？

自由市场的梦想在医疗卫生领域可以休矣！

中国的问题，确实和美国还不完全相同，因为我们的保障系统还没有建立起来，但是美国的教训不是正好给了我们很多的警示吗？难道我们非要走到美国现在这样的困境，才和现在的美国一样考虑未来的方向！

好在中国现在即使是极力主张医疗服务体系市场化的经济学家们也都认识政府在医疗保险，也就是医疗筹资方面需要发挥更大的作用，结下来要让他们进一步认识到政府直接提供医疗服务将更为有效。克鲁格曼他们就是这样一不步分析的，我们也一步步来吧。