自上个世纪80年代以来，医疗保障问题逐渐成为困扰中国社会的一个“老大难”问题。在2002年以来历年的《社会蓝皮书》中，零点公司关于“城乡居民生活质量”的调查表明，对“社会保障”[1] 和“医疗制度改革”的社会关注率基本上都名列前六位之中。[2]
医疗保障问题对城乡贫困家庭的影响更大。从国际经验看，世界卫生组织的数据显示，在低收入国家每年大约有2—7%的人口因病致贫。[3] 在中国的贫困人口中，因病致贫、因病返贫的因素要占30—60%，个别地区高达70%。国务院发展研究中心2004年的相关调查数据表明：农村贫困户中，约41%是由于疾病导致了家庭贫困。[4] 而据民政部提供的信息：城市中因病致贫、因病返贫的家庭要占城市低保家庭的58%，而城市低保人员参加城镇职工基本医疗保险的只占低保人数的7%。[5]
正因为如此，在1999年中国的城市居民最低生活保障制度在全国普遍实施之后，建立医疗救助制度以帮助城乡贫困人口摆脱“因病致贫、因病返贫”的困境逐渐成为社会共识。因此，在时正新主编的《中国社会救助体系研究》[6] 和李彦昌主编的《城市贫困与社会救助研究》[7] 中都郑重提出：医疗救助是“社会救助体系的重要组成部分”。以下，我们将分四个方面，对中国医疗救助的建立过程、实施现状、存在问题和发展前景分别作出阐述：
一．城乡医疗救助制度的建立过程
改革开放以后，由于农村的合作医疗制度趋于瓦解，城市的劳保医疗制度和公费医疗制度则正在向医疗保险制度转变，城市贫困人口的医疗问题日益突出。在这样的社会经济背景下，医疗救助被提上政府的议事日程。
上个世纪80年代，医疗救助的概念和做法开始出现在农村扶贫和加强农村初级卫生保健的政府文件中。到了90年代，随着城市贫困人口的剧增，一些地方开始通过政府下发专门文件乃至通过地方立法开展医疗救助，使之成为地方政府的一项职责。[8]譬如，为缓解低收入群众看病难问题，北京市在1997年与城市低保制度配套出台了新的医疗收费优惠办法。[9]同年，在山东省有关建立和完善城市低保制度的政府文件中，也提出对保障对象的医疗费实行减、免、缓等优惠照顾。[10]然而，中国社科院社会政策研究中心的调查结果表明，“减免”政策的落实状况是令人怀疑的。因为要医院等已经深陷于市场之中的事业单位去“减免”，实际上是很困难的。《中国城市贫困与反贫困报告》提出，“不如采取‘政府买单’的方式。[11]
到世纪之交，城市居民最低生活保障制度已经在全国普遍建立，为进一步提高和完善这项制度，2001年，国务院办公厅发出通知，提出要认真落实最低生活保障对象在医疗等方面的社会救助政策。[12] 于是，在一些地方，开始按“政府买单”的思路制定新政策。翌年年初，大连市出台了《特困居民重大疾病医疗救助暂行办法》，在与《暂行办法》配套的《实施细则》中明确提出：“特困居民重大疾病医疗救助，是政府从救急的角度为缓解重大疾病特困居民医疗困难提供的一种资金救助”。[13] 毫无疑问，这个新的提法已经走出了“减免”、“优惠”的旧模式，开辟了真正的“资金救助”新方向。2004年，辽宁省民政厅以大连等地的政策实践为基础，制定了《辽宁省特困居民重大疾病医疗救助办法（试行）》，将实施医疗救助制度的范围扩大到全省。[14]
2002年中共中央、国务院制定并出台了《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，[15] 首次提出了在中国农村建立医疗救助制度，并明确了对农村贫困家庭实行医疗救助、实施以大病补偿为主，以及对贫困家庭参加合作医疗给予资金补助的救助形式。为贯彻实施此文件，2003年11月，民政部、卫生部、财政部三部委联合下发了《关于实施农村医疗救助的意见》，[16] 对农村医疗救助的目标和原则、医疗救助对象的选择、救助基金的筹集和管理、服务提供、纠正制度的管理、组织与实施等方面做出了进一步细化。
2005年国务院办公厅转发了民政部、卫生部、劳动保障部、财政部《关于建立城市医疗救助制度试点工作意见》，提出用2年的时间在各省、自治区、直辖市的部分县（市、区）进行试点，之后再用2—3年时间在全国建立起管理制度化、操作规范化的城市医疗救助制度。之后，城市医疗救助试点陆续在全国展开。
至此，医疗救助制度的雏形已经清晰可见，作为一项建设中的全国性制度，其发展方向是与城市职工医疗保险制度和农村新型合作医疗制度以及可能在2007年出台的“医改”新方案相配合，将为解决城乡贫困人口的“因病致贫”、“因病返贫”问题作出应有的贡献。
二．城乡医疗救助制度实施现状
在当前城乡二元结构的中国社会中，医疗救助制度也仍然分为两大块，一是城市医疗救助制度，二是农村医疗救助制度。
1．城市医疗救助制度现状
如前所述，进入新世纪以来，虽然在一些省市（主要在东部发达地区），地方政府已经开始实施对城市贫困人员的医疗救助。但是从总体来看，这项制度尚且处于探索和起步阶段，患病的贫困人口因负担不起医疗费用而得不到治疗，或因患病和治病导致家庭生活陷入困境，仍是常见现象和突出问题。
2005年，国务院办公厅转发了民政部、卫生部、劳动保障部、财政部《关于建立城市医疗救助制度试点工作意见》，此后，城市医疗救助制度呈现出全面推进的态势，并且取得了突破性进展。
按现行政策设计，城市医疗救助制度的对象主要是：城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险的人员、已参加城镇职工医疗保险但个人医疗费用负担仍然较重的人员和其他有特殊困难的群众。
城市医疗救助的方式主要是：对救助对象看病发生的医疗费用，在扣除各项医疗保险可支付部分、单位应报销部分及社会互助帮困给予的补贴后，须由个人负担的超过一定金额的医疗费用或政策规定的特殊病种的医疗费用，再按一定比例或确定金额再给予一定的补助。
2005年，城市低保人员得到医疗救助的为114.9万人次，医疗救助支出3.2亿元。[17] 2006年，得到医疗救助的为145.5万人次，支出5.1亿元。得到救助的人次增长了21.03%，医疗救助费用支出增长了37.25%。[18]
2．农村医疗救助制度现状
2002年，中共中央、国务院发布了《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，2003年，民政部、卫生部、财政部三部委联合下发了《关于实施农村医疗救助的意见》，此后，建立农村医疗救助制度的工作全面推开。根据民政部提供资料，截至2006年第一季度，全国所有有农业人口的县（市、区）都基本上建立了农村医疗救助制度。
按现行政策，农村医疗救助的救助对象主要包括：农村五保户、贫困户家庭成员和地方政府规定的其他符合条件的农村贫困农民，具体条件由地方政府民政部门会同财政、卫生部门制定，报同级人民政府批准。
农村医疗救助的方式主要是：在开展新型农村合作医疗的地区，资助医疗救助对象缴纳个人应负担的全部或部分资金，使之能够参加当地合作医疗，享受合作医疗待遇。对因患大病经合作医疗补助后个人负担医疗费用过高，影响家庭基本生活的，再给予适当的医疗救助。在未开展合作新型农村合作医疗的地区，对患大病个人负担费用难以承担，影响家庭生活的，给予医疗救助。国家规定的特种传染病救治费用按有关规定给予补助。医疗救助对象全年个人累计享受医疗补助金额原则上不超过当地对等的医疗救助标准，对于特殊困难人员可适当提高医疗救助水平。
截止到2004年年底，全国已有30个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团出台了农村医疗救助管理办法，1501个县（市）开展了农村医疗救助工作，全年共筹集医疗救助金13.5亿元，累计支付医疗救助金4.43亿元，累计救助贫困农民640.7万人次。[19] 2005年，民政部门资助参加合作医疗654.9万人次，民政部门医疗救助199.6万人次，累计854.5万人次，全年共支出农村医疗救助金7.8亿元。[20] 2006年农村民政部门医疗救助286.8万人次，资助参加新型农村合作医疗984.4万人次，累计1271.2万人次，农村医疗救助支出8.9亿元。[21]与前一年的数据相比，2005年，医疗救助人次增长25.02%，医疗救助支出增长43.21%；2006年，医疗救助人次再次增长 32.78%，医疗救助支出再次增长12.36%。
3．城乡医疗救助的主要救助方式
政府行为 主要包括现金救助、医疗减免和临时救助。
现金救助是政府以财政投入为主，多渠道筹资，建立起医疗救助基金。在城乡低保对象（也包括享受农村特困救助的对象）、农村五保对象以及优抚对象中的特殊困难人员因医疗费用过重而使基本生活得不到保障时，给予一定的资金援助，以减缓他们在支付医疗费用方面的压力。
医疗减免是医疗救助的最原始的形式，可分为一般医疗减免和重大疾病医疗减免。一般医疗减免是指救助对象凭有效证件到定点医院就医时，可获得免受门诊挂号费、普通门诊诊疗费、普通门诊注射费、住院诊疗费、住院护理费等优惠待遇，在血常规、尿常规、大便常规、肝功能、胸透、心电图等单项检查费用上，则按一定比例减收。重大疾病医疗减免，主要针对事先规定的若干种重大疾病，凡符合享条件者在指定医院住院时，可给予诊疗费、药品费、住院床位费、手术费等医疗费用按一定比例的给予减免。承担医疗服务减免收费的成本有3种方式，由医疗救助基金负担、由医院（一般是公立医院）以及由医疗救助基金和医院分担。
临时救助是政府对不属于医疗救助对象范围，但又确实因就医发生经济困难的一般人员酌情给予的一次性救助。有时，这种方式也用于帮助按规定接受医疗救助后经济上仍有较大困难的贫困救助对象。
医疗机构行为 以相当于甚至低于成本价，为贫困救助对象提供医疗服务。
这是一些基于政府支持或慈善事业支持的医疗机构自觉行为，譬如，得到政府支持平价医院或平价病房，得到社会组织支持的慈善医院或慈善病房。因为在当前社会经济环境中，有一些医院，主要是一级医院和部分二级医院，因种种原因经济效益不好，所以在得到某种程度的支持后，为增加就医人数，减少病房空床率，并可以以此提高自己的公众形象，所以，这种做法在基层还是较为普遍。
社会行为 主要是以“奉献爱心”和“互助互济”为号召，依靠社会力量以扩大医疗救助可用的社会资源。
这种方式包括由社会组织，主要是慈善组织为贫困人群组织开展的义诊、义捐和无偿的义务诊疗活动；也包括由行业、单位及工会支持建立的医疗互助组织，从单位福利费、工会费用及其他筹资渠道筹集资金，设立单位内部的医疗帮困基金，以在必要时给予困难职工一定的补助。
4．城乡医疗救助的地方性特色
经过几年的探索和实践，城乡医疗救助制度有了一套基本的做法，但各个地区又根据当地的实际情况发展出了个性化、多样化的地方性特色。
关于救助对象，一般来说，大部分省（直辖市、自治区）都以已经得到确认的贫困救助群体为医疗救助的对象。但一部分地区，如吉林、新疆，还将农村“见义勇为人员”也列为农村医疗救助对象，这可能是考虑到这些人可能在“见义勇为”时受到了有损健康的伤害，进行治疗需要资金；甘肃省则将农村独生子女领证户列为农村医疗救助对象，其用意是鼓励计划生育。
在医疗救助的具体内容上，可划分为“大病救助”、“大病与常见病兼顾”和“以常见病为主”的3种不同做法。上海、湖南、辽宁、西藏、甘肃采取的是“大病救助”的做法，河北、山西、陕西、新疆采取的是“大病与常见病兼顾”的做法，而青海、宁夏采取的是“以常见病为主”的做法。
在医疗救助的具体方式上，大体上可分为“现金支付”和“现金支付为主、兼有政策减免与医疗照顾”2种不同做法。大多数省（直辖市、自治区）采用的是“现金支付”的模式。湖南省便是以“资金支付”的典型，政策减免的力度较小或基本没有减免。上海市则以现金支付为主，同时还有政策减免和医疗服务照顾。
在医疗救助的时间上，可分为“医前救助”与“医后救助”以及两者结合的3种做法。最近，有些省市还推出了“医中救助”的新的做法。
在医疗救助的资金筹措方面，可分为五级财政（中央、省、地、县、乡镇）投入与四级财政投入（中央、地市、县、乡镇）两种做法，其差别在与省（直辖市、自治区）是否有专款投入。
在与其他医疗保障制度的配合方面，也有4种做法：其一为医疗救助与新型农村合作医疗相配合，这在已经开展新型农村合作医疗的地区很普遍；其二，医疗救助与基本医疗制度（主要是城市职工医疗保险制度）相配合，多见于东部发达地区；其三，有少数地市采用了医疗救助与商业保险相结合的做法；其四，在还没有开展农村新型合作医疗的地方，医疗救助制度只能独立运行。[22]
三．现行城乡医疗救助制度存在的问题
近年来，城乡医疗救助制度的确有了长足的进步。但是，由于制度处于初创阶段，又缺乏可资借鉴的现成经验（国际的、国内的），因此，从目前实施的状况看，这项制度从设计到实施都还存在一些问题：
1．制度设计的问题
一开始，医疗救助制度对自己在整个医疗保障体系中应该扮演的角色是很模糊的，所以在设计时大多参考了城市职工医疗保险制度和农村新型合作医疗制度的一些做法，这使医疗救助制度的运行有趋于“保险化”或“准保险化”的缺陷。这包括以下几个方面：
起付线的设计使大部分贫困救助对象不能得益现在的制度设计，大多采用了“起付线”的救助门坎，这将大部分贫困救助对象挡于医疗救助的大门之外。贫困救助对象要想获得医疗救助，必须首先自己设法支付医疗费用，在报销时，起付线这道门坎，常常高达数百元，甚至一、二千元。这对已经陷入贫困的救助对象来说，是一道难以逾越的障碍。对于救助对象而言，因为设置起付线，使医疗救助成为一个根本不能充饥的“画饼”。
封顶线的限制使贫困救助对象得益甚微即使贫困救助对象迈过了起付线的门坎，后面还有一个封顶线的限制，所以救助标准就被压缩在一个狭小的范围之内。贫困人口得了大病花费可能是成千上万元甚至高达几十万元。由于封顶线的限制，他们只能得到几百或几千元的补助，这对患病贫困救助对象几乎是杯水车薪。
特殊病种的限定使救助范围大大缩小大病救助往往还划出一个“病种”范围，将可以得到救助的疾病限制在几种到十几种，患病如果患的是没有列入规定范围的病种就得不到救助。这样，一些亟需救助的贫困家庭就被排除在救助范围之外。更重要的是，绝大多数常见病、多发病、慢性病都没有列入可救助的病种，这个庞大的困难群体仍然被拒之医疗救助的门外。
申请手续和行政程序过于纷繁复杂医疗救助的实施涉及诸多政府职能部门，还有医疗服务机构和农村自治组织，协调难度大，运行成本（包括机会成本）高。各方为了消化自己这一方发生的成本，都想制定有利于自己的行政程序，这常常会使制度在实施过程中发生变异，不但降低效率，最重要的是会使贫困救助对象望而生畏，进而放弃治疗。
指定定点医院使救助对象毫无选择余地贫困救助对象只能在政府指定的定点医院就医和住院才能获得救助，如果患者所患的病定点医院看不了或者没有相应的专科，因而不得不去其他非定点的但是级别更高、专业更对口的医院就诊和住院的话，就不能够获得医疗救助。另外，定点医院的医疗费用常常比社区医院或村卫生室的医药费用高，而社区医院或村卫生室的医药费用又比一些私人诊所的医药费用高，而已经陷入贫困的救助对象仍然不能选择费用较便宜的其他非定点医院，指定演变成垄断。
总而言之，以上种种限制，实际上使贫困救助对象可以选择的余地小到了极点，既不利于缓解贫困救助对象医疗费用方面的困难，也不利于医疗机构提供价廉质优的服务。
2．资助农村救助对象“参合”没有达到保障的目的
新农合的现行模式对欠发达地区同样是有问题的。因为每人每年缴费10元，一个四口之家就是40元，如果还要考虑老人，还会超过这个数。这样的筹资水平对贫困救助对象肯定是有困难的。他们的收入本来就是由政府财政加以保证的，但这个保证中并没有包括看病吃药的钱。
从近年来的实践看，用医疗救助资金帮农村贫困人口“参合”不是一个有效的办法。因为这样做，虽然使贫困人口名义上“参合”，但因为他们还是拿不出钱去看病同时也没法支付医疗费用中高达50%或以上的“自付部分”，所以他们的实际状况并没有得到改善，结果是他们的“缴费”是给看得起病的人“作了贡献”了。同时，因为民政部门掌握的有限的医疗救助资金，相当一部分作为“参合”的缴费支付给“新农合”了，这就限制了医疗救助本身的支付水平。
3．医疗救助经费使用出现了严重的畸形
一方面，医疗救助资金不足严重制肘医疗救助制度的发展。2006年，医疗救助的资金总量约为14亿，城市5亿，农村9亿，就开支巨大的医疗费用而言，根本就是杯水车薪。在欠发达地区，配套资金不足或不到位是常见的事。因为这些地方市县财政能力非常薄弱，常常被揶揄为“吃饭财政”，根本不可能加大在医疗救助方面的投入。
再从贫困救助对象个人层面看，2006年人均医疗救助支出，农村仅70元，城市为348元。如此规模的资金投入只能稍稍缓解患病的贫困救助对象的就医困难。如果真正患大病，对数目巨大的医疗费用而言，有限的医疗救助过于微薄，仍然不能解决就医困难的问题。很多患者在医疗救助资金用完之后，就不得不出院回家，听天由命。
以上的问题又造成了医疗救助制度的另一个困境。医疗救助在操作过程中的种种限制使得许多贫困人群享受不到医疗救助，或者享受的额度实际上很小，这就使得一些地区民政部门的医疗救助资金在年底还有相当多的结余，而不能及时地、有效地花出去。这使医疗救助资金的使用趋于更不合理。
四．对于医疗救助制度发展的思考及前瞻
在对医疗救助制度的现状及问题进行了回顾与描述之后，现在的任务是，要将已经发生的这一切整合到一个理论框架中，再进行冷静的、理智的思考和深层次的分析，并据此对医疗救助制度的进一步发展作出展望。
1．关于医疗救助制度发展的社会政策思考
对贫困人口实施的医疗救助，与通常所理解的社会救助或低保制度所起到的“最后安全网”的“兜底作用”应该是有差别的。所谓“救助”，按国际惯例，其所需资金主要来自于政府财政。如果对医疗保障需求不加限制，其结果常常会花费巨大，这笔基金如果完全要让政府财政来负担肯定是难以为继的，尤其在仍处于“发展中”阶段的当代中国，这个目标不太现实。
在医疗卫生领域，体现“社会公平”的底线可称之为“可及性”，也就是说，在患病时应该能够去医院进行诊治。但由于家庭经济状况拮据，加上没有享受任何医疗保障待遇，中国的城乡贫困人口在患病时一般都会放弃就医，其结果必然是贫病交加，其生活质量和生命质量都会处于极其悲惨的境地。
因此，在中国，医疗救助制度的目标，现实一点讲，就是初步解决医疗卫生的“可及性”问题，让贫困人口在患病时能够去医院就诊。说句大白话，就是要让贫困人口看得上病。或者说，是在有限制的医疗水平范围内给予贫困人口经济援助，以使贫困家庭不至于由于家人须看病治疗而断绝生计，初步达到避免“因病致贫”、“因病返贫”的目的。其具体的做法便是：
首先，铺设一条能够帮助贫困人口跨越进入医疗保障领域的主体制度（如现行的城市职工医疗保险制度、农村的新型合作医疗制度以及拟议中的医改方案包括的其他制度）制度上和经济上的障碍和门坎的“绿色通道”，使医疗保障制度能够惠及贫困人口。
其次，帮助贫困家庭分担一部分在主体制度负责解决的医疗费用之外的费用，譬如医疗卫生领域的各类现行制度中都存在的“个人负担部分”。
再次，尽可能地用其他方式，譬如通常由政府组织的社会帮困、民间运作的慈善事业，以及市场运作的商业保险，等等，尽可能地在经济上帮助贫困家庭中患病的家庭成员进行必要的诊治。
综上所述，就是要以医疗救助为“粘合剂”，将现在尚且未能整合成一体的医疗保障制度整合起来，为贫困人口提供说得过去的医疗服务。
2．关于“重庆模式”的探讨
重庆市民政局在实践过程中对完善和改进现行医疗救助制度作出的改革尝试值得关注。2007年年初，中国社科院社会政策研究中心对于重庆市的医疗救助工作的丰富经验进行了总结，将其概括为“重庆模式”。
“重庆模式”的核心是一个“三明治”式的政策组合板块，在农村医疗保障体系中体现得更为突出。这块“三明治”中间内容丰富的夹心层，亦即制度中坚是“新农合”，外面两边的主食层，亦即辅佐制度是医疗救助。在当前的现实状况下，“新农合”制度必然要有一个起付线，这对贫困人口不利，所以医疗救助首先把这个门坎给垫平了。这样，患病的贫困救助对象就可以毫无障碍地进医院看病。发生医疗费用之后，便由“新农合”负责按规定补偿，大多数情况下是一次补偿，现在有些地方还可以对大额医疗费用进行二次补偿。“新农合”的补偿完毕之后，再进入医疗救助，对自付部分再进行救助。医疗救助可以不因“病种”来区别补助金额的高低，而是一视同仁，譬如平均每人可补偿3000元。在完成了这样的“三明治”式的医保流程之后，1万元以下的医疗费用大约能够补偿70%左右。
在调研中，发现九龙坡区有一个很好的创意，就是建立“医疗救助基金”，以财政拨款为主，辅之以各种社会渠道筹集的资金。这样就有可能对“三明治”之外的医疗费用再给予一定的补偿。
在与基层干部讨论中，中心提出了一个建议，即把医疗救助基金“社会帮困”的部分（即除去政府财政拨款之外的部分）办成民间的慈善基金，用慈善的工作方式再去补充医疗救助的不足。理由是，政府的救助责任本来应该是无限的，但在现实条件下可能只能“有限操作”，所以以政府基金来承接“三明治”之外的医疗费用，有些不妥。不如把这件“好事”让给慈善事业去做，慈善事业的行为方式是有限救助，也就是说，有多少钱，办多少事。所以将这个“尾巴”（因为有可能尾大不掉）放给慈善机构去操作，实际上更有回旋的余地。
在讨论中，还涉及到用医疗救助资金资助贫困救济对象“参合”的问题，其实这从理论上是不能自圆其说的。社会救助资金一般只能直接用到保障对象的身上，用于准保险性质“参合”，实际上改变了这笔资金的“用途”。所以研究者建议，这笔资金可由地方政府代为交付。在不发达地区，地方政府在交付了这笔费用后，就不必再出医疗救助的“配套资金”了。此为上策。
还有一个办法，就是采用类似“希望工程”的“一对一”的慈善援助方式，在全国，主要在发达地区进行社会募捐。请有“慈善意识”的人们，为贫困地区和贫困农民代缴这10元钱。如果每人平均捐款10元，那就给了2600万人一次表达爱心和善心的机会；如果每人平均捐款100元（为10位贫困农民），那就给了260万人一次表达爱心和善心的机会；如果每人平均捐款1000元（为100位贫困农民），那就给了26万人一次表达爱心和善心的机会。这种方式成功的可能性很大，也给中国社会弥补社会裂痕一个极好的机会。建议建立若干个专门的慈善机构来运作此事，这也可以给大学生和城镇新生劳动力及失业人员的就业提供机会。但是，这也许对政府的权威会产生一定的负面影响。是为下策。
最后，应该指出：医疗救助并不能解决“看病贵、看病难”的问题。高额医药费用是医疗救助对象和医疗救助制度面临的共同问题。目前对医院管理体制和药品流通体制的监管是不完善、不到位的，同样的药在不同地方的价钱仍然相差很大，特别是在定点医院的价钱贫困群体普遍反映比较高。因此建议在定点医疗救助机构中引入竞争机制，有更多的，不同层次的定点医院可以供患者选择。可以以就诊率和满意率作为评价定点医院表现的主要依据，淘汰那些医疗服务质量差、价格居高不下的定点医院的资格。另外可考虑实行医药分离，这也有助于打破医疗机构对于药品的垄断，抑制药品价格，也可以考虑在医疗救助定点服务机构实行医疗服务和药品价格公示制度，建立用于药品集中采购制度，建立药品专供系统，以加强对药品流通环节的监管。
（本文与王海燕、刘蔚玮合作）
[1]在零点公司设计的指标体系中，“社会保障”这个指标是涵盖了“医疗保障”的。根据《社会蓝皮书》中零点公司的具体分析，医疗保障中存在的问题对“社会保障”的影响很大。
[2]从2002年以来历年的《社会蓝皮书》提供的资料看，2004年的数据与其他年份有较大的差异，“医疗制度改革”未进前六，但其原因难以判断。
[3]《低收入国家每年2%—7%的人口因病致贫》，新华网（http://www.xinhuanet.com）2004年9月15日。
[4]《红十字天使计划》，中国红十字基金会网站（http://www.crcf.org.cn）。
[5]《仅7％城市低保人员参加医保》，浙江省卫生厅，浙江省人民政府网站（http://www.zhejiang.gov.cn）
[6]《中国社会救助体系研究》，时正新主编，中国社会科学出版社2002年版。
[7]《城市贫困与社会救助研究》，李彦昌主编，北京大学出版社2004年版。
[8]《中国社会救助体系研究》，时正新主编，中国社会科学出版社2002年版。
[9]《城市贫困与社会救助研究》，李彦昌主编，北京大学出版社2004年版。
[10]《城市居民最低生活保障制度文件资料汇编㈠》，民政部救灾救济司1998年编印。
[11]《中国城市贫困与反贫困报告》，唐钧、沙琳、任振兴著，华夏出版社2003年版。
[12]《城市居民最低生活保障制度文件资料汇编㈧》，民政部救灾救济司2003年编印。
[13]《大连市城市居民最低生活保障工作手册》，大连市民政局2004年编印。
[14]《辽宁省城市低保试点材料汇编》，辽宁省民政厅2005年版。
[15]《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，《人民日报》2002年10月30日。
[16]《民政部、卫生部、财政部关于实施农村医疗救助的意见》，民政部网站（http://www.mca.gov.cn）。
[17]《2005年民政事业统计快报数据》，民政部网站（http://www.mca.gov.cn）。
[18]《2006年民政事业统计快报数据》，民政部网站（http://www.mca.gov.cn）。
[19]《2004年民政事业发展统计数据》，民政部网站（http://www.mca.gov.cn）。
[20]《2005年民政事业统计数据》，民政部网站（http://www.mca.gov.cn）。
[21]《2006年民政事业统计数据》，民政部网站（http://www.mca.gov.cn）。
[22]《全国农村医疗救助工作现状、问题与思路》，柳拯著，《社会福利》2004年第10期。
医疗保障问题对城乡贫困家庭的影响更大。从国际经验看，世界卫生组织的数据显示，在低收入国家每年大约有2—7%的人口因病致贫。[3] 在中国的贫困人口中，因病致贫、因病返贫的因素要占30—60%，个别地区高达70%。国务院发展研究中心2004年的相关调查数据表明：农村贫困户中，约41%是由于疾病导致了家庭贫困。[4] 而据民政部提供的信息：城市中因病致贫、因病返贫的家庭要占城市低保家庭的58%，而城市低保人员参加城镇职工基本医疗保险的只占低保人数的7%。[5]
正因为如此，在1999年中国的城市居民最低生活保障制度在全国普遍实施之后，建立医疗救助制度以帮助城乡贫困人口摆脱“因病致贫、因病返贫”的困境逐渐成为社会共识。因此，在时正新主编的《中国社会救助体系研究》[6] 和李彦昌主编的《城市贫困与社会救助研究》[7] 中都郑重提出：医疗救助是“社会救助体系的重要组成部分”。以下，我们将分四个方面，对中国医疗救助的建立过程、实施现状、存在问题和发展前景分别作出阐述：
一．城乡医疗救助制度的建立过程
改革开放以后，由于农村的合作医疗制度趋于瓦解，城市的劳保医疗制度和公费医疗制度则正在向医疗保险制度转变，城市贫困人口的医疗问题日益突出。在这样的社会经济背景下，医疗救助被提上政府的议事日程。
上个世纪80年代，医疗救助的概念和做法开始出现在农村扶贫和加强农村初级卫生保健的政府文件中。到了90年代，随着城市贫困人口的剧增，一些地方开始通过政府下发专门文件乃至通过地方立法开展医疗救助，使之成为地方政府的一项职责。[8]譬如，为缓解低收入群众看病难问题，北京市在1997年与城市低保制度配套出台了新的医疗收费优惠办法。[9]同年，在山东省有关建立和完善城市低保制度的政府文件中，也提出对保障对象的医疗费实行减、免、缓等优惠照顾。[10]然而，中国社科院社会政策研究中心的调查结果表明，“减免”政策的落实状况是令人怀疑的。因为要医院等已经深陷于市场之中的事业单位去“减免”，实际上是很困难的。《中国城市贫困与反贫困报告》提出，“不如采取‘政府买单’的方式。[11]
到世纪之交，城市居民最低生活保障制度已经在全国普遍建立，为进一步提高和完善这项制度，2001年，国务院办公厅发出通知，提出要认真落实最低生活保障对象在医疗等方面的社会救助政策。[12] 于是，在一些地方，开始按“政府买单”的思路制定新政策。翌年年初，大连市出台了《特困居民重大疾病医疗救助暂行办法》，在与《暂行办法》配套的《实施细则》中明确提出：“特困居民重大疾病医疗救助，是政府从救急的角度为缓解重大疾病特困居民医疗困难提供的一种资金救助”。[13] 毫无疑问，这个新的提法已经走出了“减免”、“优惠”的旧模式，开辟了真正的“资金救助”新方向。2004年，辽宁省民政厅以大连等地的政策实践为基础，制定了《辽宁省特困居民重大疾病医疗救助办法（试行）》，将实施医疗救助制度的范围扩大到全省。[14]
2002年中共中央、国务院制定并出台了《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，[15] 首次提出了在中国农村建立医疗救助制度，并明确了对农村贫困家庭实行医疗救助、实施以大病补偿为主，以及对贫困家庭参加合作医疗给予资金补助的救助形式。为贯彻实施此文件，2003年11月，民政部、卫生部、财政部三部委联合下发了《关于实施农村医疗救助的意见》，[16] 对农村医疗救助的目标和原则、医疗救助对象的选择、救助基金的筹集和管理、服务提供、纠正制度的管理、组织与实施等方面做出了进一步细化。
2005年国务院办公厅转发了民政部、卫生部、劳动保障部、财政部《关于建立城市医疗救助制度试点工作意见》，提出用2年的时间在各省、自治区、直辖市的部分县（市、区）进行试点，之后再用2—3年时间在全国建立起管理制度化、操作规范化的城市医疗救助制度。之后，城市医疗救助试点陆续在全国展开。
至此，医疗救助制度的雏形已经清晰可见，作为一项建设中的全国性制度，其发展方向是与城市职工医疗保险制度和农村新型合作医疗制度以及可能在2007年出台的“医改”新方案相配合，将为解决城乡贫困人口的“因病致贫”、“因病返贫”问题作出应有的贡献。
二．城乡医疗救助制度实施现状
在当前城乡二元结构的中国社会中，医疗救助制度也仍然分为两大块，一是城市医疗救助制度，二是农村医疗救助制度。
1．城市医疗救助制度现状
如前所述，进入新世纪以来，虽然在一些省市（主要在东部发达地区），地方政府已经开始实施对城市贫困人员的医疗救助。但是从总体来看，这项制度尚且处于探索和起步阶段，患病的贫困人口因负担不起医疗费用而得不到治疗，或因患病和治病导致家庭生活陷入困境，仍是常见现象和突出问题。
2005年，国务院办公厅转发了民政部、卫生部、劳动保障部、财政部《关于建立城市医疗救助制度试点工作意见》，此后，城市医疗救助制度呈现出全面推进的态势，并且取得了突破性进展。
按现行政策设计，城市医疗救助制度的对象主要是：城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险的人员、已参加城镇职工医疗保险但个人医疗费用负担仍然较重的人员和其他有特殊困难的群众。
城市医疗救助的方式主要是：对救助对象看病发生的医疗费用，在扣除各项医疗保险可支付部分、单位应报销部分及社会互助帮困给予的补贴后，须由个人负担的超过一定金额的医疗费用或政策规定的特殊病种的医疗费用，再按一定比例或确定金额再给予一定的补助。
2005年，城市低保人员得到医疗救助的为114.9万人次，医疗救助支出3.2亿元。[17] 2006年，得到医疗救助的为145.5万人次，支出5.1亿元。得到救助的人次增长了21.03%，医疗救助费用支出增长了37.25%。[18]
2．农村医疗救助制度现状
2002年，中共中央、国务院发布了《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，2003年，民政部、卫生部、财政部三部委联合下发了《关于实施农村医疗救助的意见》，此后，建立农村医疗救助制度的工作全面推开。根据民政部提供资料，截至2006年第一季度，全国所有有农业人口的县（市、区）都基本上建立了农村医疗救助制度。
按现行政策，农村医疗救助的救助对象主要包括：农村五保户、贫困户家庭成员和地方政府规定的其他符合条件的农村贫困农民，具体条件由地方政府民政部门会同财政、卫生部门制定，报同级人民政府批准。
农村医疗救助的方式主要是：在开展新型农村合作医疗的地区，资助医疗救助对象缴纳个人应负担的全部或部分资金，使之能够参加当地合作医疗，享受合作医疗待遇。对因患大病经合作医疗补助后个人负担医疗费用过高，影响家庭基本生活的，再给予适当的医疗救助。在未开展合作新型农村合作医疗的地区，对患大病个人负担费用难以承担，影响家庭生活的，给予医疗救助。国家规定的特种传染病救治费用按有关规定给予补助。医疗救助对象全年个人累计享受医疗补助金额原则上不超过当地对等的医疗救助标准，对于特殊困难人员可适当提高医疗救助水平。
截止到2004年年底，全国已有30个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团出台了农村医疗救助管理办法，1501个县（市）开展了农村医疗救助工作，全年共筹集医疗救助金13.5亿元，累计支付医疗救助金4.43亿元，累计救助贫困农民640.7万人次。[19] 2005年，民政部门资助参加合作医疗654.9万人次，民政部门医疗救助199.6万人次，累计854.5万人次，全年共支出农村医疗救助金7.8亿元。[20] 2006年农村民政部门医疗救助286.8万人次，资助参加新型农村合作医疗984.4万人次，累计1271.2万人次，农村医疗救助支出8.9亿元。[21]与前一年的数据相比，2005年，医疗救助人次增长25.02%，医疗救助支出增长43.21%；2006年，医疗救助人次再次增长 32.78%，医疗救助支出再次增长12.36%。
3．城乡医疗救助的主要救助方式
政府行为 主要包括现金救助、医疗减免和临时救助。
现金救助是政府以财政投入为主，多渠道筹资，建立起医疗救助基金。在城乡低保对象（也包括享受农村特困救助的对象）、农村五保对象以及优抚对象中的特殊困难人员因医疗费用过重而使基本生活得不到保障时，给予一定的资金援助，以减缓他们在支付医疗费用方面的压力。
医疗减免是医疗救助的最原始的形式，可分为一般医疗减免和重大疾病医疗减免。一般医疗减免是指救助对象凭有效证件到定点医院就医时，可获得免受门诊挂号费、普通门诊诊疗费、普通门诊注射费、住院诊疗费、住院护理费等优惠待遇，在血常规、尿常规、大便常规、肝功能、胸透、心电图等单项检查费用上，则按一定比例减收。重大疾病医疗减免，主要针对事先规定的若干种重大疾病，凡符合享条件者在指定医院住院时，可给予诊疗费、药品费、住院床位费、手术费等医疗费用按一定比例的给予减免。承担医疗服务减免收费的成本有3种方式，由医疗救助基金负担、由医院（一般是公立医院）以及由医疗救助基金和医院分担。
临时救助是政府对不属于医疗救助对象范围，但又确实因就医发生经济困难的一般人员酌情给予的一次性救助。有时，这种方式也用于帮助按规定接受医疗救助后经济上仍有较大困难的贫困救助对象。
医疗机构行为 以相当于甚至低于成本价，为贫困救助对象提供医疗服务。
这是一些基于政府支持或慈善事业支持的医疗机构自觉行为，譬如，得到政府支持平价医院或平价病房，得到社会组织支持的慈善医院或慈善病房。因为在当前社会经济环境中，有一些医院，主要是一级医院和部分二级医院，因种种原因经济效益不好，所以在得到某种程度的支持后，为增加就医人数，减少病房空床率，并可以以此提高自己的公众形象，所以，这种做法在基层还是较为普遍。
社会行为 主要是以“奉献爱心”和“互助互济”为号召，依靠社会力量以扩大医疗救助可用的社会资源。
这种方式包括由社会组织，主要是慈善组织为贫困人群组织开展的义诊、义捐和无偿的义务诊疗活动；也包括由行业、单位及工会支持建立的医疗互助组织，从单位福利费、工会费用及其他筹资渠道筹集资金，设立单位内部的医疗帮困基金，以在必要时给予困难职工一定的补助。
4．城乡医疗救助的地方性特色
经过几年的探索和实践，城乡医疗救助制度有了一套基本的做法，但各个地区又根据当地的实际情况发展出了个性化、多样化的地方性特色。
关于救助对象，一般来说，大部分省（直辖市、自治区）都以已经得到确认的贫困救助群体为医疗救助的对象。但一部分地区，如吉林、新疆，还将农村“见义勇为人员”也列为农村医疗救助对象，这可能是考虑到这些人可能在“见义勇为”时受到了有损健康的伤害，进行治疗需要资金；甘肃省则将农村独生子女领证户列为农村医疗救助对象，其用意是鼓励计划生育。
在医疗救助的具体内容上，可划分为“大病救助”、“大病与常见病兼顾”和“以常见病为主”的3种不同做法。上海、湖南、辽宁、西藏、甘肃采取的是“大病救助”的做法，河北、山西、陕西、新疆采取的是“大病与常见病兼顾”的做法，而青海、宁夏采取的是“以常见病为主”的做法。
在医疗救助的具体方式上，大体上可分为“现金支付”和“现金支付为主、兼有政策减免与医疗照顾”2种不同做法。大多数省（直辖市、自治区）采用的是“现金支付”的模式。湖南省便是以“资金支付”的典型，政策减免的力度较小或基本没有减免。上海市则以现金支付为主，同时还有政策减免和医疗服务照顾。
在医疗救助的时间上，可分为“医前救助”与“医后救助”以及两者结合的3种做法。最近，有些省市还推出了“医中救助”的新的做法。
在医疗救助的资金筹措方面，可分为五级财政（中央、省、地、县、乡镇）投入与四级财政投入（中央、地市、县、乡镇）两种做法，其差别在与省（直辖市、自治区）是否有专款投入。
在与其他医疗保障制度的配合方面，也有4种做法：其一为医疗救助与新型农村合作医疗相配合，这在已经开展新型农村合作医疗的地区很普遍；其二，医疗救助与基本医疗制度（主要是城市职工医疗保险制度）相配合，多见于东部发达地区；其三，有少数地市采用了医疗救助与商业保险相结合的做法；其四，在还没有开展农村新型合作医疗的地方，医疗救助制度只能独立运行。[22]
三．现行城乡医疗救助制度存在的问题
近年来，城乡医疗救助制度的确有了长足的进步。但是，由于制度处于初创阶段，又缺乏可资借鉴的现成经验（国际的、国内的），因此，从目前实施的状况看，这项制度从设计到实施都还存在一些问题：
1．制度设计的问题
一开始，医疗救助制度对自己在整个医疗保障体系中应该扮演的角色是很模糊的，所以在设计时大多参考了城市职工医疗保险制度和农村新型合作医疗制度的一些做法，这使医疗救助制度的运行有趋于“保险化”或“准保险化”的缺陷。这包括以下几个方面：
起付线的设计使大部分贫困救助对象不能得益现在的制度设计，大多采用了“起付线”的救助门坎，这将大部分贫困救助对象挡于医疗救助的大门之外。贫困救助对象要想获得医疗救助，必须首先自己设法支付医疗费用，在报销时，起付线这道门坎，常常高达数百元，甚至一、二千元。这对已经陷入贫困的救助对象来说，是一道难以逾越的障碍。对于救助对象而言，因为设置起付线，使医疗救助成为一个根本不能充饥的“画饼”。
封顶线的限制使贫困救助对象得益甚微即使贫困救助对象迈过了起付线的门坎，后面还有一个封顶线的限制，所以救助标准就被压缩在一个狭小的范围之内。贫困人口得了大病花费可能是成千上万元甚至高达几十万元。由于封顶线的限制，他们只能得到几百或几千元的补助，这对患病贫困救助对象几乎是杯水车薪。
特殊病种的限定使救助范围大大缩小大病救助往往还划出一个“病种”范围，将可以得到救助的疾病限制在几种到十几种，患病如果患的是没有列入规定范围的病种就得不到救助。这样，一些亟需救助的贫困家庭就被排除在救助范围之外。更重要的是，绝大多数常见病、多发病、慢性病都没有列入可救助的病种，这个庞大的困难群体仍然被拒之医疗救助的门外。
申请手续和行政程序过于纷繁复杂医疗救助的实施涉及诸多政府职能部门，还有医疗服务机构和农村自治组织，协调难度大，运行成本（包括机会成本）高。各方为了消化自己这一方发生的成本，都想制定有利于自己的行政程序，这常常会使制度在实施过程中发生变异，不但降低效率，最重要的是会使贫困救助对象望而生畏，进而放弃治疗。
指定定点医院使救助对象毫无选择余地贫困救助对象只能在政府指定的定点医院就医和住院才能获得救助，如果患者所患的病定点医院看不了或者没有相应的专科，因而不得不去其他非定点的但是级别更高、专业更对口的医院就诊和住院的话，就不能够获得医疗救助。另外，定点医院的医疗费用常常比社区医院或村卫生室的医药费用高，而社区医院或村卫生室的医药费用又比一些私人诊所的医药费用高，而已经陷入贫困的救助对象仍然不能选择费用较便宜的其他非定点医院，指定演变成垄断。
总而言之，以上种种限制，实际上使贫困救助对象可以选择的余地小到了极点，既不利于缓解贫困救助对象医疗费用方面的困难，也不利于医疗机构提供价廉质优的服务。
2．资助农村救助对象“参合”没有达到保障的目的
新农合的现行模式对欠发达地区同样是有问题的。因为每人每年缴费10元，一个四口之家就是40元，如果还要考虑老人，还会超过这个数。这样的筹资水平对贫困救助对象肯定是有困难的。他们的收入本来就是由政府财政加以保证的，但这个保证中并没有包括看病吃药的钱。
从近年来的实践看，用医疗救助资金帮农村贫困人口“参合”不是一个有效的办法。因为这样做，虽然使贫困人口名义上“参合”，但因为他们还是拿不出钱去看病同时也没法支付医疗费用中高达50%或以上的“自付部分”，所以他们的实际状况并没有得到改善，结果是他们的“缴费”是给看得起病的人“作了贡献”了。同时，因为民政部门掌握的有限的医疗救助资金，相当一部分作为“参合”的缴费支付给“新农合”了，这就限制了医疗救助本身的支付水平。
3．医疗救助经费使用出现了严重的畸形
一方面，医疗救助资金不足严重制肘医疗救助制度的发展。2006年，医疗救助的资金总量约为14亿，城市5亿，农村9亿，就开支巨大的医疗费用而言，根本就是杯水车薪。在欠发达地区，配套资金不足或不到位是常见的事。因为这些地方市县财政能力非常薄弱，常常被揶揄为“吃饭财政”，根本不可能加大在医疗救助方面的投入。
再从贫困救助对象个人层面看，2006年人均医疗救助支出，农村仅70元，城市为348元。如此规模的资金投入只能稍稍缓解患病的贫困救助对象的就医困难。如果真正患大病，对数目巨大的医疗费用而言，有限的医疗救助过于微薄，仍然不能解决就医困难的问题。很多患者在医疗救助资金用完之后，就不得不出院回家，听天由命。
以上的问题又造成了医疗救助制度的另一个困境。医疗救助在操作过程中的种种限制使得许多贫困人群享受不到医疗救助，或者享受的额度实际上很小，这就使得一些地区民政部门的医疗救助资金在年底还有相当多的结余，而不能及时地、有效地花出去。这使医疗救助资金的使用趋于更不合理。
四．对于医疗救助制度发展的思考及前瞻
在对医疗救助制度的现状及问题进行了回顾与描述之后，现在的任务是，要将已经发生的这一切整合到一个理论框架中，再进行冷静的、理智的思考和深层次的分析，并据此对医疗救助制度的进一步发展作出展望。
1．关于医疗救助制度发展的社会政策思考
对贫困人口实施的医疗救助，与通常所理解的社会救助或低保制度所起到的“最后安全网”的“兜底作用”应该是有差别的。所谓“救助”，按国际惯例，其所需资金主要来自于政府财政。如果对医疗保障需求不加限制，其结果常常会花费巨大，这笔基金如果完全要让政府财政来负担肯定是难以为继的，尤其在仍处于“发展中”阶段的当代中国，这个目标不太现实。
在医疗卫生领域，体现“社会公平”的底线可称之为“可及性”，也就是说，在患病时应该能够去医院进行诊治。但由于家庭经济状况拮据，加上没有享受任何医疗保障待遇，中国的城乡贫困人口在患病时一般都会放弃就医，其结果必然是贫病交加，其生活质量和生命质量都会处于极其悲惨的境地。
因此，在中国，医疗救助制度的目标，现实一点讲，就是初步解决医疗卫生的“可及性”问题，让贫困人口在患病时能够去医院就诊。说句大白话，就是要让贫困人口看得上病。或者说，是在有限制的医疗水平范围内给予贫困人口经济援助，以使贫困家庭不至于由于家人须看病治疗而断绝生计，初步达到避免“因病致贫”、“因病返贫”的目的。其具体的做法便是：
首先，铺设一条能够帮助贫困人口跨越进入医疗保障领域的主体制度（如现行的城市职工医疗保险制度、农村的新型合作医疗制度以及拟议中的医改方案包括的其他制度）制度上和经济上的障碍和门坎的“绿色通道”，使医疗保障制度能够惠及贫困人口。
其次，帮助贫困家庭分担一部分在主体制度负责解决的医疗费用之外的费用，譬如医疗卫生领域的各类现行制度中都存在的“个人负担部分”。
再次，尽可能地用其他方式，譬如通常由政府组织的社会帮困、民间运作的慈善事业，以及市场运作的商业保险，等等，尽可能地在经济上帮助贫困家庭中患病的家庭成员进行必要的诊治。
综上所述，就是要以医疗救助为“粘合剂”，将现在尚且未能整合成一体的医疗保障制度整合起来，为贫困人口提供说得过去的医疗服务。
2．关于“重庆模式”的探讨
重庆市民政局在实践过程中对完善和改进现行医疗救助制度作出的改革尝试值得关注。2007年年初，中国社科院社会政策研究中心对于重庆市的医疗救助工作的丰富经验进行了总结，将其概括为“重庆模式”。
“重庆模式”的核心是一个“三明治”式的政策组合板块，在农村医疗保障体系中体现得更为突出。这块“三明治”中间内容丰富的夹心层，亦即制度中坚是“新农合”，外面两边的主食层，亦即辅佐制度是医疗救助。在当前的现实状况下，“新农合”制度必然要有一个起付线，这对贫困人口不利，所以医疗救助首先把这个门坎给垫平了。这样，患病的贫困救助对象就可以毫无障碍地进医院看病。发生医疗费用之后，便由“新农合”负责按规定补偿，大多数情况下是一次补偿，现在有些地方还可以对大额医疗费用进行二次补偿。“新农合”的补偿完毕之后，再进入医疗救助，对自付部分再进行救助。医疗救助可以不因“病种”来区别补助金额的高低，而是一视同仁，譬如平均每人可补偿3000元。在完成了这样的“三明治”式的医保流程之后，1万元以下的医疗费用大约能够补偿70%左右。
在调研中，发现九龙坡区有一个很好的创意，就是建立“医疗救助基金”，以财政拨款为主，辅之以各种社会渠道筹集的资金。这样就有可能对“三明治”之外的医疗费用再给予一定的补偿。
在与基层干部讨论中，中心提出了一个建议，即把医疗救助基金“社会帮困”的部分（即除去政府财政拨款之外的部分）办成民间的慈善基金，用慈善的工作方式再去补充医疗救助的不足。理由是，政府的救助责任本来应该是无限的，但在现实条件下可能只能“有限操作”，所以以政府基金来承接“三明治”之外的医疗费用，有些不妥。不如把这件“好事”让给慈善事业去做，慈善事业的行为方式是有限救助，也就是说，有多少钱，办多少事。所以将这个“尾巴”（因为有可能尾大不掉）放给慈善机构去操作，实际上更有回旋的余地。
在讨论中，还涉及到用医疗救助资金资助贫困救济对象“参合”的问题，其实这从理论上是不能自圆其说的。社会救助资金一般只能直接用到保障对象的身上，用于准保险性质“参合”，实际上改变了这笔资金的“用途”。所以研究者建议，这笔资金可由地方政府代为交付。在不发达地区，地方政府在交付了这笔费用后，就不必再出医疗救助的“配套资金”了。此为上策。
还有一个办法，就是采用类似“希望工程”的“一对一”的慈善援助方式，在全国，主要在发达地区进行社会募捐。请有“慈善意识”的人们，为贫困地区和贫困农民代缴这10元钱。如果每人平均捐款10元，那就给了2600万人一次表达爱心和善心的机会；如果每人平均捐款100元（为10位贫困农民），那就给了260万人一次表达爱心和善心的机会；如果每人平均捐款1000元（为100位贫困农民），那就给了26万人一次表达爱心和善心的机会。这种方式成功的可能性很大，也给中国社会弥补社会裂痕一个极好的机会。建议建立若干个专门的慈善机构来运作此事，这也可以给大学生和城镇新生劳动力及失业人员的就业提供机会。但是，这也许对政府的权威会产生一定的负面影响。是为下策。
最后，应该指出：医疗救助并不能解决“看病贵、看病难”的问题。高额医药费用是医疗救助对象和医疗救助制度面临的共同问题。目前对医院管理体制和药品流通体制的监管是不完善、不到位的，同样的药在不同地方的价钱仍然相差很大，特别是在定点医院的价钱贫困群体普遍反映比较高。因此建议在定点医疗救助机构中引入竞争机制，有更多的，不同层次的定点医院可以供患者选择。可以以就诊率和满意率作为评价定点医院表现的主要依据，淘汰那些医疗服务质量差、价格居高不下的定点医院的资格。另外可考虑实行医药分离，这也有助于打破医疗机构对于药品的垄断，抑制药品价格，也可以考虑在医疗救助定点服务机构实行医疗服务和药品价格公示制度，建立用于药品集中采购制度，建立药品专供系统，以加强对药品流通环节的监管。
（本文与王海燕、刘蔚玮合作）
[1]在零点公司设计的指标体系中，“社会保障”这个指标是涵盖了“医疗保障”的。根据《社会蓝皮书》中零点公司的具体分析，医疗保障中存在的问题对“社会保障”的影响很大。
[2]从2002年以来历年的《社会蓝皮书》提供的资料看，2004年的数据与其他年份有较大的差异，“医疗制度改革”未进前六，但其原因难以判断。
[3]《低收入国家每年2%—7%的人口因病致贫》，新华网（http://www.xinhuanet.com）2004年9月15日。
[4]《红十字天使计划》，中国红十字基金会网站（http://www.crcf.org.cn）。
[5]《仅7％城市低保人员参加医保》，浙江省卫生厅，浙江省人民政府网站（http://www.zhejiang.gov.cn）
[6]《中国社会救助体系研究》，时正新主编，中国社会科学出版社2002年版。
[7]《城市贫困与社会救助研究》，李彦昌主编，北京大学出版社2004年版。
[8]《中国社会救助体系研究》，时正新主编，中国社会科学出版社2002年版。
[9]《城市贫困与社会救助研究》，李彦昌主编，北京大学出版社2004年版。
[10]《城市居民最低生活保障制度文件资料汇编㈠》，民政部救灾救济司1998年编印。
[11]《中国城市贫困与反贫困报告》，唐钧、沙琳、任振兴著，华夏出版社2003年版。
[12]《城市居民最低生活保障制度文件资料汇编㈧》，民政部救灾救济司2003年编印。
[13]《大连市城市居民最低生活保障工作手册》，大连市民政局2004年编印。
[14]《辽宁省城市低保试点材料汇编》，辽宁省民政厅2005年版。
[15]《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，《人民日报》2002年10月30日。
[16]《民政部、卫生部、财政部关于实施农村医疗救助的意见》，民政部网站（http://www.mca.gov.cn）。
[17]《2005年民政事业统计快报数据》，民政部网站（http://www.mca.gov.cn）。
[18]《2006年民政事业统计快报数据》，民政部网站（http://www.mca.gov.cn）。
[19]《2004年民政事业发展统计数据》，民政部网站（http://www.mca.gov.cn）。
[20]《2005年民政事业统计数据》，民政部网站（http://www.mca.gov.cn）。
[21]《2006年民政事业统计数据》，民政部网站（http://www.mca.gov.cn）。
[22]《全国农村医疗救助工作现状、问题与思路》，柳拯著，《社会福利》2004年第10期。