宿迁医改的启示和教益
――论中国农村卫生机构改革的道路
哈尔滨医科大学 杜乐勋
目录
第一章 宿迁医改的启示和教益
第二章 宿迁市农村卫生院改革道路之争说明什么？
第三章 再谈宿迁市农村卫生院改革道路之争说明什么？
第四章 谈谈乡卫生院体制改革的目的意义和方法
第五章 乡镇卫生院的职能定位和改制道路
第一章 宿迁医改的启示和教益
我国农村卫生改革出现过三次遭遇非议的事件。一个是温州模式；一个是辽宁海城模式；现在出现江苏宿迁模式。三次事件都毫无例外地触及卫生部敏感的神经。就是农村三级医疗网的网底。在中国卫生改革的历史上，一个合作医疗，一个村卫生室，一个乡村医师队伍，一个乡卫生院，那都是碰不得摸不得的。可是中国的农村居民不信邪，就是和卫生部对着干。合作医疗解体了，村卫生室个体承包了，现在，卫生院也要卖了。中国的农民真是无法无天。卫生部在计划经济时期建立起来的家底，农村医疗卫生保健网破了。卫生部那能不急。于是乎“不能一卖了之”，“市场化”“私有化”“国有资产流失”┅┅大帽子满天飞。就是没有做自我批评，似乎都是别人错了，就是卫生部是对的。我们现在问，卫生部有什么错的地方，是否可以批评？卫生部的屁股是否可以摸？
高强部长了不起，他今天敢摸卫生部的屁股。也许有人说，高强是卫生部长，他当然敢摸。其实不然，有人就不敢摸。有人批评卫生改革上市场化，矛头直指江苏宿迁，高强说，“公立医疗机构运行机制出现了市场化的倾向，公益性质淡化。”“由于财政投入很少，使相当多的公立医疗机构仅保留“公立”的外壳，内部运行机制却出现了市场化的倾向。这是图虚名而不求实效。”可见，市场化的倾向主要是公立医院内部的运行机制。市场化的倾向的帽子不能满天飞。高强部长对卫生部门做如下自我批评：卫生部门对卫生事业发展的内在规律研究不深、把握不准，对在市场经济条件下如何发展卫生事业探索不够，缺乏从国民经济发展、社会全面进步和维护人民健康的全局高度推动卫生事业改革与发展的勇气和力量。对工作中存在的一些问题反应不够敏感，决策不够果断，处理不够坚决，甚至有畏难情绪和等、靠、要的思想。”高强部长进一步批评卫生部（用鼓励的方法批评）要求“卫生部门要从四个方面提高能力：一是提高从宏观战略上思考和解决问题的能力，充分认识做好卫生工作对于促进经济社会发展的重要作用，研究解决对经济社会发展有重大影响的战略性问题。二是提高开拓创新的能力。卫生工作要适应新形势新任务的需要，适应党和政府的要求，适应人民群众的希望，破除因循守旧的习惯和作风，积极用改革的思路促进卫生事业发展。三是提高应对复杂局面的能力。四是提高统筹、协调发展卫生事业的能力。”这些要求，如果换成批评语气，就是批评卫生部门从宏观战略上思考和解决问题的能力不强；开拓创新的能力差；缺乏应对复杂局面的能力；缺乏统筹、协调发展卫生事业的能力。卫生部门在处理宿迁医改问题上充分说明高强上述批评的正确性及时性和重要性。宿迁医改不应该把基点放在“批判”上；应该立足于正确引导和帮助上。首先，应该肯定基层政府部门改革的动机目的是为了发展卫生事业，而不是破坏卫生事业不是为了牟利；其次，要帮助基层认识政府的公共卫生责任；第三，要派遣工作组鼓励帮助基层把改革引导到符合区域卫生规划和规范有序的方向。为了做好这些工作，卫生部门的官员首先应该思想跟得上时代的步伐，不能因循守旧；要适应新形势新任务的需要，要适应党和政府的要求，适应人民群众的希望；要从宏观战略上思考和解决问题；要用改革的思路促进卫生事业发展。特别是“用改革的思路”。如果作为指导者连改革的思路都没有，你下去指导必然跟不上时代的步伐，必然因循守旧；不适应新形势新任务的需要，不适应党和政府的要求，不适应人民群众的希望。宿迁医改开始时缺乏区域规划指导，不够规划有序，有所失误。摸石头过河喝了几口水，给后来人留下教训，经过他们自己努力和环境的帮助，现在逐步走上规范有序和符合区域规划的道路，让我们向他们致敬。
第二章 宿迁市农村卫生院改革道路之争说明什么？
我出席南京鼓楼医院集团十周年纪念大会，顺便去宿迁市一游。回来很有感触，不说不快。农村卫生院在中国农村卫生工作中发挥十分重要的作用。他有政府职能、是基层防保中心、是基层疾病控制中心、是基层医疗中心。可以说，卫生院麻雀虽小五脏俱全。卫生工作上面千条线，底下一根针，就是卫生院。三级大医院去掉一家是可以的，农村卫生院决不能去掉。中国卫生工作以农村为重点，农村卫生离不开乡卫生院。上甘岭战役时，连长说：人在阵地在！我们可以说，乡卫生院在，农村卫生在！所以，乡卫生院出什么问题，卫生部马上就有反应。中国如此，外国也是如此。在泰国和印度尼西亚，乡卫生院院长是公务员，公共卫生硕士学位，着装行政。直属中央政府。
中国的乡卫生院和泰国和印度尼西亚的卫生院比较，差距太大。一个坑里一个萝卜。我们的乡卫生院的这个坑里，东西放得满满的，可惜不是萝卜，不是合格的执业医师。我们卫生部说，中国政府重视农村卫生。我认为和其他国家比较，我国政府对农村卫生是很不重视的。责任在哪里？在卫生部。不是现在的卫生部，而是当年的卫生部，毛主席批判的城市老爷卫生部。
当时的卫生部不断地向世界卫生组织推销我国农村卫生工作的成就。叫做三级农村卫生网，合作医疗，赤脚医生和村卫生室。然后，出口转内销，告诉我们的领导人，你看人家世界卫生组织都说我们的农村卫生工作如何如何优越性。2000年世界卫生组织搞了一个卫生筹资公平性衡量指标，中国卫生筹资公平性排位188；怎么解释？谁的责任？于是有人出来说，我国农村卫生过去在计划经济时期如何如何优越，现在如何如何糟糕，谁的责任？有人出来上推下卸。上面是改革政策不成功；下面是群众市场化和私有化。矛头指向中央，而且挑动群众斗群众。
我们不做否定一切的评价，计划经济时期的农村卫生工作的成绩很大。但是，检查起来问题不少。最大的问题就是“没有粮食瓜菜代”“没有萝卜土勒卡子代”“没有国家执业医师《执照》（全国粮票）用当地发的《伪执照》（地方粮票）代。目前我国的乡卫生院，就是这个“优越性”造的孽。要请有执业证书证的医师看病，我们的农民兄弟只好进城上大医院门诊部就医。
今天我要得罪不少人了。不客气的说，农村卫生院最大的问题不是经费，不是设备，不是药品，不是房屋土地，而是卫生人员。乡卫生院基本上没有合格的执业医师。一个没有合格执业医师的乡卫生院不就是土勒卡子吗？邓公说得好！“不论黑猫白猫，逮住耗子就是好猫”。我们可以说不论卫生院怎么改，能够使农村基本医疗基本公共卫生做好，让可以留在农村治疗的病人不花冤枉的交通费医疗费进城就医的卫生院执业医师就是好卫生院。
为什么乡卫生院的医师不具备规定学历不能称为执业医师？为什么不具备规定学历的人员能够在卫生院长期占据医师职务？就是计划经济时期那个“没有粮食瓜菜代”“没有萝卜土勒卡子代”的优越性政策种下的恶果。现在这些好同志好农村卫生工作者在卫生院一做十年二十年，都是老卫生了。现在，你让他们上哪去？有人说医科大学毕业生不愿意下乡，我不否认有的医科大学毕业生不愿意下乡。可是你那个地方的岗位都已经有人了，我们的医科大学毕业生没有位置怎么下乡？
总之，农村卫生院改革的目标，就是“换血”。用能够携带新鲜空气的新血液取代那些不能携带新鲜空气的旧血液。
据我所知，现在的宿迁市城乡卫生机构是“鸟枪换炮”了。原来的宿迁市人民医院是二级医院，现在它成为国家一流医疗机构南京鼓楼医院集团的组成部分。他的的医师队伍和技术水平大提高，过去要到南京做的手术和治疗的疾病现在可以在宿迁市人民医院做了；过去没有的现代医疗设备由于金陵药业投资7000万元也都添置了。由于技术队伍和设备条件的改善和宿迁市由县级市上升为地级市，宿迁市人民医院具备三级医院水平并且得到上级批准。县乡两级医院的技术队伍和设备条件也大为改善。全市医疗卫生机构总资产从2000年的5.88亿元上升为2005年的17.78亿元。
病人负担。我看对病人负担要考虑数据资料的可比性。从平均数考察，从2000年到2005年，平均数没有十分显著变化。2000年， 宿迁市人民医院是县市级二级医院，现在是三级地市级医院。我们说过，由于南京鼓楼医院委托经营宿迁市人民医院，使这家医院从二级医院提高为三级医院，由于收治病人疾病构成的变化，用该院历年平均数比较其医疗费用负担水平是不合理的。现在这家三级医院2005年出院者平均费用是2946.27元；而我国2005年市三级医院出院者平均费用是3380.9元。2000年乡镇级医疗机构出院者平均费用是562.48元，2005年是545.31元，有所下降；2000年县级医院出院者平均费用是2158.47元，2005年上升为2233.01元，上升了2.99％，如果能够考虑到收治病人疾病构成的变化，这两个数据的差异没有显著性。再看每诊次收费水平，2000年乡镇级医疗机构每诊次收费水平是38.46元，2005年降低为36.89元，下降4.08％；2000年县级医院每诊次收费水平是75.46元，2005年上升为82.08元，上升了8.77％；市级医院2005年每诊次收费水平是83.24元而我国2005年市三级医院每诊次收费水平是105.2元。考虑到宿迁市卫生改革的最大收获有二，一是医疗设备固定资产鸟枪换炮；二是民营医院为了提高医疗机构竞争力普遍提高医疗技术人员素质，高薪酬聘用高职称医务人员，所收治疾病类别构成明显改善。希望当地卫生部门进行深入调查统计，正确反映改革进步。
宿迁市农村卫生院改革道路有许多不是之处，可以批评帮助。但是，有一条成就，就是把合格的执业医师送到农村，另外一条就是送到农村的这些执业医师把病人留在了农村。宿迁市农村卫生资源成倍增加。宿迁市农村卫生院改革道路正在各地悄悄的做。但是，人们学乖了。你可以看我做什么，但是，你千万不要问我是怎么做的。只做不说这是什么现象？说明什么？请读者思考。
第三章 再谈宿迁市农村卫生院改革道路之争说明什么？
《出主意的人不拿钱》《拿钱的人不出主意》
中国卫生部门一些人为什么强烈反对宿迁市农村卫生院改革？江苏省政府一些人为什么坚决支持宿迁市农村卫生院改革？我们认为这个问题从来就是部门利益和地方利益冲突的表现。其根源在于我国在计划经济体制下确立的财政体制和预算支付制度。用财政部门和卫生部门从事财务管理的人员常说的白活概括，就是《出主意的人不花钱》《花钱的人不出主意》。主意出的好取得成就是出主意的人的政绩，花钱节省了，那就是花钱的人的政绩。我们的目标是花钱省办好事，多办事。可是，我们的政府预算把这样两个不可分割的目标给隔裂开来，于是负责出主意办事目标的部门，就和负责花钱省的部门发生冲突和意见分歧。其实，这是一个政府支出的运行机制问题。用政府预算的专业用语，就是传统预算和现代规划预算的问题。
机构、人员和床位决定经费
传统预算的原则是政府预算支出的拨款是以资源占有量为依据的，就是以编制委员会的编制数量为依据的。这个原则最早可见于中国人民解放军的配给标准。本人于50年代初曾经就读于解放军后勤学校，在军区后勤部财务部门工作过，那时我们编制各部队的军费预算的依据就是《部队实力》，一支部队的实力统计包括机构级别、干部战士人员数、车辆枪炮等军械数是财务处编制预算的依据。具体到卫生部门就是机构种类级别床位设备和人员。你是县医院，你的级别是营级，你的性质是综合医院；你有300个全职医务人员；有200张编制病床；你的预算就可以编出来，你的经费就有了。所以，按照这个办法，财政部门不管你卫生部门出什么主意，我都能够编预算花钱。如果你这个卫生部门把卫生院都卖了，你的机构床位和人员就等于零，那么财政部门就有根据不给你经费。政府对卫生的投入就要大幅度减少。卫生部门怎么能够赞成你们的政策？
中央项目做诱饵，要地方政府出配套经费
现代规划预算的原则是政府预算支出的拨款是以工作目标为依据制定的。以目标制定规划，按照规划制定预算。目标和规划就是出主意，预算就是花钱。出好了主意，该花多少钱就可以算出来了。应该承认学过现代管理和现代政府预算的官员都懂这个道理。就是“心里明白腿打骠”。就是在现在的行政管理体制下如何实施上述预算原则的可行性问题很难解决。地方政府说，既然出主意和花钱要统一，那么，我们这里卫生工作的主意就应该我们出；你卫生部门不负责花钱，你就不应该乱出主意。卫生部门说，公共卫生工作是一个专业性很强的工作，你地方政府有能力出主意吗？你出的主意正确吗？既然出主意和花钱要统一，既然主意要我们卫生部门出，那么，我出了主意你就拿钱就是了。现在政府部门和地方解决上述问题的方法叫做“钓鱼”政策。中央政府用少量经费做诱饵，要地方政府出配套经费。我中央政府立项目，比如结核病防治规划项目，乡卫生院三项建设项目，新型农村合作医疗项目，都是钓鱼项目。比如结核病防治规划项目，钓鱼方出的经费是药品、设备添置和车辆，人员经费由地方配套；乡卫生院三项建设项目中央出房屋设备的经费，你地方政府负责人员经费；新型农村合作医疗项目人均35元，中央10元，省10元，地方15元。总之，钓鱼项目预算一般不包括人员经费。现在，你宿迁市把卫生院都卖了，今后在你们那里做卫生项目预算卫生部门就要多花不少人员经费。卫生部门当然要跳起来大骂你们“市场化”“私有化”了。
不能给钱给政策，把乡卫生院“推向市场”
财政部门有一个政策，就是让所属预算单位逐步走向“独立自主，自力更生，自负盈亏，自我发展”的“企业化”道路。藉以减轻政府财政负担。财政对卫生部门所属预算单位，比如医院、卫生院和防疫站都采取这个政策。卫生部门政策研究时，把这个政策叫做把医院和卫生院“推向市场”的政策。一直持反对立场。因为医院和卫生院实行这个政策势必增加病人负担，你财政是减少支出了，我医院倒霉挨骂了。他这个政策也是有诱饵的，这个诱饵就是
“结余留用，结余发奖”。我杜乐勋也不赞成这个政策，因为它的运行机制有问题，所调动的积极性不是积极性，而是消极性。用增加病人经济负担的办法给医院职工多发奖金。
为什么“独立自主，自力更生，自负盈亏，自我发展”的“企业化”道路这个在市场机制有效发挥作用的部门行之有效的政策，在卫生部门实行就会增加病人负担呢？因为卫生部门是一个“市场失灵”的部门。我国公立医院和卫生院这种“市场失灵”问题更加严重。市场失灵就是市场机制发挥资源合理配置作用的条件不完全具备，所以，市场机制没有能够起到资源合理配置的作用。就是说，市场机制的作用是扭曲的；有人称其为“伪市场化”。卫生部门政策研究往往自己制造术语，而不问这样制作的术语是否符合经济学原理。
从供方看是委托代理链过长，在交易行为中代理人不按出资人意志办事，公立医院出资人是全国人民，可是在医疗交易行为中代理人是职工，职工没有按照人民的意志办事。公立医院没有一个代表人民利益决策的委员会。从竞争看是竞争不自由，公立医院专业垄断。从需求方则是信息不对称，消费者主权失落。
所以在医疗市场上要政府发挥主导作用。政府的主导作用不是主观主义的拍脑袋瞎指挥，而是要按照经济规律办事。营造一个市场不失灵的环境。一个叫做明晰产权成立医院决策委员会；一个叫做打破公立医院垄断，就是病人要有选择自由，选医院、选医师、选择治疗方案，参与议价。为了维护市场秩序，政府要发挥市场准入作用。
现在的问题是，“独立自主，自力更生，自负盈亏，自我发展”的“企业化”“市场化”
的道路是否完全错误了，卫生部门就不应该被人推向市场？那么卫生部门自己不愿意走向市场，别人推一把是否就错了？还有，卫生部门是否压根儿就不应该走向市场，卫生部门是市场经济大海中昂然屹立的孤岛吗？我们的国家正在为成为海洋大国而努力。卫生部门也要有志气营造大批能够远航市场经济大海的巨轮。我认为这就是我国卫生改革的历史使命。
一步行动胜过十打纲领，允许探索允许失败。
把卫生机构办成“独立自主，自力更生，自负盈亏，自我发展”的能够远航市场经济大海的独立法人实体，这是卫生改革的微观目标。可惜宏观环境尚未得到有效的构建成功。政府的主导作用不是主观主义的拍脑袋瞎指挥，而是要按照经济规律办事。营造一个市场不失灵的环境。一个叫做明晰产权成立医院决策委员会；一个叫做打破公立医院垄断，就是病人要有选择自由，选医院、选医师、选择治疗方案，参与议价。为了维护市场秩序，政府要发挥市场准入作用。
在政府尚未发挥上述主导作用的环境下，应该允许各地进行探索，允许试验，允许失败。在试验过程中可以提改进意见，可以讲自己的忧虑和担心，但是，不要乱扣帽子。卫生部门
历史上曾经发生过许多探索，比如云南昆明市医院企业化管理经验；山东省即墨市卫生院企业化管理经验；温州市卫生院股份合作制经验；辽宁海城市卫生院拍卖经验；宿迁市农村卫生院改革经验；河南省新乡市兼并公立医院经验；吉林省柳河市人民医院改制经验；
上海市和无锡市卫生院也有类似经验，人家做而不说。
现在各地都在探索，宿迁市农村卫生院改革就是一种探索。世上本无路，走的人多了，就有了路。大路朝天，各走一边。让人走路，天塌不下来的。有人就说，你不要问，你可以来看，我的做法不一定适合你的情况，你自己拿主意。我就看见许多“独立自主，自力更生，自负盈亏，自我发展”的案例。他们希望得到卫生部门领导的肯定，这些领导的态度是既不肯定也不否定，既不表扬也不批评。我深表理解。你不否定就是允许探索，你不表扬就是允许失败。告戒其他单位在条件不具备的情况下，千万不要照抄照搬。千万不要一刀切。列宁说：一步行动胜过十打纲领。
认识、立场、观点和态度
什么叫做市场化？
卫生部们有两种认识。一些人把“独立核算、自力更生、自负盈亏”的企业化改革一概污篾为“市场化”。而市场化被一些人认为是大逆不道。现在，我国要建立市场经济社会，冲刷计划经济遗留下来的污泥浊水。我认为这就是市场化。好得很！我认为卫生机构改革改造的一个目标，就是要明晰产权，使卫生机构成为独立法人。使公私出资人拥有出资人产权；使卫生机构拥有法人产权，从而实行适应市场经济的现代治理结构。不论是办成企业或办成企业化的非企业单位，都要明晰产权。这是卫生机构改制改造的目标。其目的是为了使卫生机构能够在市场经济的大海中迎风破浪，为人民群众的健康服务。
“独立核算、自力更生、自负盈亏”的企业化改革不论采取何种形式，都是走向明晰产权和实行适应市场经济的现代治理结构的步骤。将它污篾为“市场化”“私有化”而加以反对是不正确的，是逆时代潮流而动。不符合中共中央制定的既定路线。卫生部门“独立核算、自力更生、自负盈亏”的企业化改革由于环境条件的障碍，特别是体制性机制性深层次问题的障碍。卫生部门“独立核算、自力更生、自负盈亏”的企业化改革往往达不到预期目的，带来负面效应。正确的态度，应该把大刀砍向环境条件的障碍，特别是体制性机制性深层次问题的障碍，而绝对不可以指向基层从事改革探索的干部和群众。令人鼓舞的事情就是中央已经决定开展行政体制包括卫生行政体制改革。网上消息传来,国务院“1+5”文件已经发出。可惜我还没有读到。
什么叫做“私有化”？什么叫做“公有化”？如果把卫生院固定资产卖掉叫私有化，那么是否可以推论把政府卖进私人企业的固定资产叫做“公有化”？如此说来，我国政府决定所有事业单位都要把职工宿舍卖给职工实行住房商品化是最大的“私有化”。也许有人说那是生活资料；而卫生院是生产资料。生活资料可以作为商品买卖，生产资料不能买卖。如果这个理论继续成立，那么，我们又要回到斯大林的计划经济时代。一个懂得经济学初步知识的人员都承认，在市场经济中生产资料可以成为商品，可以买卖。买卖卫生院的固定资产合理合法。卫生院的固定资产是当地政府财产。产权属于县政府，它的买卖别人无权说东道西。拍卖是市场竞争手段的合理运用，按照政府政策，在合适的地方合理组织拍卖，符合政府国资委国有资产转让政策。所以，买卖卫生院固定资产，特别是公开拍卖没有错误。反之，不公开的私下运作是违法的。总之，在请示地方政府批准后公开拍卖卫生院固定资产没有错误，不需要请示上级卫生部门，如果有营私舞弊，上级审计部门有责任检查。
什么叫做“一卖了之”？你批评我“一卖了之”，我也可以批评你“不卖了之”。我这里说一个笑话。有一个县把妇幼保健院卖了，警动了上级卫生部门，马上警告县卫生局长：千万不能“一卖了之”。县长给我接风，喝多了，我决定卖的，怎么，我卖本县的固定资产要请示卫生部吗？卫生局长解释，旧妇幼保健院位于步行街必须搬迁异地盘活，属于“有偿转让”。原来文件规定允许“有偿转让”，没有规定允许“卖”。我的汉语水平低区别不开什么是有偿转让，什么是卖?
当然，不论卖与不卖，都不可以“了之”。“了之”反映卫生部门的担心。担心你“了之”。这个担心是实事求是的。因为基层卫生局不是独立法人，他们要服从上级。卫生局是不会“了之”的，但是，他的上级是否打算了之？财政局是否打算了之？举例说明：
“一卖了之”前，某县卫生院职工200人，年平均工资10000元；共计全年卫生经费200×10000×50％＝100万元。现在，“一卖了之”后，留下50人做防保工作，全县全年卫生经费是50×10000×80％＝40万元。卫生局为财政局节省开支60万元。财政局和县长高兴了，上级卫生局不高兴。卫生经费减少60％，我也不高兴。
“一卖了之”前，某县卫生院职工200人，现在，“一卖了之”后，留下50人做防保工作。上级卫生局要开展“结核病防治项目”，首先是发现涂阳结核病病人，然后需要有医师面视督导下化疗服药。药品免费。谁负责发现病人？谁负责督导化疗？当然是县疾病控制中心和卫生院卫生室的医师。“一卖了之”前，做这些工作是县卫生院医师职责。上级卫生局出主意，不用化钱。现在，农村卫生职工从200人减少到50人，你让民营医院的医师督导，他十分高兴，不过，你需要付劳务费。这笔劳务费谁出？上级卫生局说，这笔钱县财政出，县财政现在腰干硬了，要钱没有，要命有一条。过去县财政的腰杆不硬，因为他不敢不发职工工资。现在，职工只有50人，所以，腰干就硬了。你上级卫生局今天一个项目，明天一个项目，我们没有办法，谁出主意谁拿钱！
这两个实际问题不能不考虑。不能不防。我做了30年卫生项目，我完全理解卫生部的担心在那里。财政对三级医院和二级医院不能给钱给政策我们不怕，可以把负担推给病人，推给社会医疗保险局。如果乡卫生院没有了，财政对农村卫生支付的那么一点点钱没有了，那可是不得了。各位仁人志士，不是危言从听。卫生部上面千条线下面卫生院一根针。卫生院买卖可以，了之可是不行。据我所知，县卫生局经费是相对绝对地减少了。
不过，我现在不担心了。江苏省委和宿迁市委都说话了，社会舆论大吵大喊。你宿迁市政府听好！你卫生局葛局长听好！现在的公共卫生项目，将来的基本医疗项目，医疗救助项目，如果因为你们应该承担的配套经费落空而失败，你们难推托责任！
现在各地卫生局都在落实基层公共卫生项目经费和基本医疗经费，社区卫生服务经费。不要用机构床位和人员做基数；用当地居民人口数做基数。你财政局不要问我有多少机构床位和人员，问我服务人口居民人数。平均一个服务人口多少钱？现在还不知道基本医疗服务包多大，公共卫生和妇幼保健已经有眉目。有的地方人均10元。有的地方人均20元。现在的宿迁形势大好，辩论激烈对解决这个问题提供有利的外部环境。
有五个指标：婴儿死亡率；儿童死亡率；期望寿命；孕产妇死亡率；主要传染病报告发病率。如果这些指标值滑坡，那可是了不得。据说有人已经在用这些指标做文章。不得不防。记住：评价和衡量这些指标要请省以上政府和大学出头做。自己做缺乏可信度。
高强定义基本卫生保健制度和宿迁市卫生改革前景预测
在8日召开的2007年全国卫生工作会议上，卫生部部长高强指出，在医疗卫生服务和医疗卫生保障方面，要着力建设四项基本制度。
高强所提到的四项基本制度是
覆盖城乡居民的基本卫生保健制度、
多层次的医疗保障体系、
国家基本药物制度、
科学、规范的公立医院管理制度。
高强随即分别解释了以上四项制度：他说，我国人口多、人均经济水平和财政收入低，这种基本国情决定了我国的健康保障制度必须从最基本的卫生保健入手。基本卫生保健制度，就是一项由政府组织，向全体居民免费提供公共卫生服务和按成本收费提供基本医疗服务的健康保障制度。这项制度的实质是加强公共卫生体系、农村卫生体系和社区卫生体系建设，并健全财政经费保障机制，完善公共卫生机构和城乡基层卫生机构的公共服务职能。这项制度以人人享有基本卫生保健为目标，以公共卫生机构、农村卫生机构和城市社区卫生机构为服务主体，采用适宜医疗技术和基本药物，由政府承担人员经费和业务经费。这项制度坚持预防为主，防治结合，注重公平和效率，有利于缩小群众的基本卫生保健服务差距。
基本卫生保健制度的建立，可以为城乡居民提供基本卫生保健服务，但不能满足群众所有的医疗服务需求，居民患重病到医院治疗，还需要建立社会医疗保险制度抵御经济风险。由于我国城市化水平低、居民收入差距大、农业人口和非正规就业人口多，在相当长的时期内，全国难以建立起统一的、城乡一体化的社会医疗保险制度。只能根据城乡实际情况和不同人群的收入情况，建立不同形式的混合型医疗保险制度。多层次的医疗保险制度与基本卫生保健制度相衔接，构成了覆盖城乡居民、比较完整、具有中国特色的健康保障体系。
国家基本药物制度的主要内容是：国家按照安全、有效、必需、价廉的原则，制定基本药物目录；政府招标组织国家基本药物的生产、采购和配送，并逐步规范同种药品的名称和价格，保证基本用药，严格使用管理，降低药品费用。同时，要整顿药品生产流通秩序，积极促进药品生产流通的规模化和现代化，改变目前企业规模小、数量多、监管难的状况。严格企业和药品准入，加强质量监管，确保药品安全、有效。
公立医院管理制度是按照政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开的要求，深化医疗机构管理体制、运行机制、财政经费保障机制改革，推进医疗机构属地化和全行业管理，理顺医药卫生行政管理体制，强化公立医院的公共服务职能，纠正片面追求经济收益的倾向。（新华网北京1月8日电
记者朱玉）
高强定义的这项基本卫生保健制度以人人享有基本卫生保健为目标，以公共卫生机构、农村卫生机构和城市社区卫生机构为服务主体，采用适宜医疗技术和基本药物，由政府承担人员经费和业务经费。这项制度坚持预防为主，防治结合，注重公平和效率，有利于缩小群众的基本卫生保健服务差距。如果中共中央十七次代表大会肯定了卫生部的这项政策建议，把它上升为国家政策，宿迁市将面临重建乡村公立卫生院的任务。但是，我认为，重建乡村公立卫生院并不否定已经进行的卫生改革，卫生改革使卫生系统进了一大批设备和固定资产，走了一大批滥竽充数的“医师”和“护士”，进来一大批高素质的医学士、医硕士和医博士。旧资产高价卖了，国有资本没有流失，回收了有形资产，还回收大量无形资产。在一个新的起点建设一个既有民营乡村医院，又有公立乡村卫生院的大好形势，公私机构在新形势下的竞争和合作同样是十分令人鼓舞的。医疗市场的竞争可以把那些落后的民营医院淘汰出局，也可以使那些条件差的公立卫生院难以恢复发展。使农村居民对不同机构和医师可以进行选择。使那些徒有虚名的“乡下医师”永久地退出医疗卫生服务市场。
第四章 谈谈乡卫生院体制改革的目的意义和方法
乡卫生院体制改革的目的
卫生院是乡村公共卫生工作的枢纽，它在乡村承担政府的卫生行政职能，是乡村疾病控制的中心，是乡村初级卫生保健的核心，是乡村社区卫生服务的指导中心。
但是，在我国走上社会主义市场经济道路之初，由于我们片面理解了市场机制在农村卫生工作中的作用，在政策指导上思路不清，不认识卫生院是乡村公共卫生工作的枢纽，它在乡村承担政府的卫生行政职能，是乡村疾病控制的中心，是乡村初级卫生保健的核心，是乡村社区卫生服务的指导中心；而并非第一级医院；不认识上述公共卫生工作市场失灵不能依靠市场解决筹资问题，而必须依靠政府筹资。致使卫生院和妇幼保健院、卫生防疫站一起，走上了依靠市场，大力发展医疗服务的道路。把自己应该完成的主要任务：公共卫生服务放在极其次要的位置上，表面上说是试图通过医疗服务增加业务收入来“支持”？没有收费来源的公共卫生服务，实际上，公共卫生费用仅占卫生院总费用的10％左右。于是，乡卫生院逐渐发展为一级医院，有的地方干脆把卫生院改名为乡镇医院。有人还打算把作为一级医院的卫生院发展为二级医院、三级医院。
政府财政的思路也不清，没有认识到在市场经济的环境下，政府职能应该从“国家财政”向“公共财政”转变。政府财政的责任就是为全体人民提供公共产品和公共服务，包括公共卫生服务。对政府预算单位不应该要求他们自收自支，这些政府预算单位不应该从事盈利性和竞争性的经济活动。应该把政府内部从事盈利性和竞争性的经济活动的机构人员和固定资产从政府财政预算单位放出去。政府预算内部不从事市场经营活动。而要实现上述目的，政府财政一定要加大对公共卫生院的政府投入。政府财政不是没有钱，也不是没有好主意，财政和卫生就出过“卫生事业费结构调整”的好主意。财政部就给“中国卫生经济网络”一个大课题叫做“卫生事业费结构调整”。我想，把医院放出去，公共卫生院就有钱了。据卫生统计中心的统计，2002年政府对医院的补助一共有211亿元，拿出一半就是100亿元，如果都给乡卫生院，是乡卫生院全部政府补助的两倍。如果把乡卫生院的医疗部分也放出去，自收自支、自负盈亏，自谋出路的话，政府就可以省下50亿元，拿一半解决离退休人员经费，余下的部分办公共卫生院，再从医院经费里转移支付50亿，办公共卫生院没有问题。
考虑到中国财政分灶吃饭问题，可以作如下预算：8亿农民人均15元，达不到这个水平的县乡，缺口由中央财政和省财政转移支付。条件是县财政支付的按照职工人数平均公共卫生院经费，已经达到和超过县财政按公务员人数平均的行政事业费。
因此，乡卫生院体制改革的目的，就是要正确适应市场经济的环境，坚决把可以进入市场参与竞争自收自支的医疗卫生服务放出去；坚决把市场机制失灵的公共卫生服务保下来。要和疾病控制中心、卫生监督大队、健康教育所、妇幼保健所一样，把办成一级医院和乡镇医院的卫生院改制为公共卫生机构，改名为乡公共卫生院，其预算收支实行收支两条线管理。乡公共卫生院决不应该步医院的后尘走国有民营医院和民有民营医院的道路。
乡卫生院体制改革的重大意义
第一，有利于转变政府卫生部门的职能，从办医院为主改变为办公共卫生为主；从医疗市场的运动员转变为医疗市场的纪律检查员和裁判员。改制以后的乡公共卫生院要承担卫生管理职能，对乡域里的所有医务人员进行医疗市场管理，乡域里的所有医疗机构都要接受乡公共卫生院的行政管理和医务指导，承担乡公共卫生院交付的公共卫生责任。乡公共卫生院院长和公共卫生干事应该着装行政。在印度尼西亚和泰国，乡公共卫生院院长和公共卫生干事是政府公务员，有公共卫生护师称号，需要有公共卫生硕士资格才能胜任。
第二，有利于乡村疾病控制工作和卫生监督工作的开展。在过去的卫生院，外科医生是院长，内科儿科妇产科医生是骨干，防疫妇保干事靠边站。人家是有收入的科室，您是没有收入的科室，要靠人家养活。今后要改变。内科外科和妇产科医生是有收入的科室，应该离开公共卫生院另组建乡医院和乡门诊部。实行自收自支、自负盈亏、自我发展。脱离财政预算，参与市场竞争，可以提高效率降低成本获得利润，您的利润可以不上交，可以结余留用。留在公共卫生院的同志一心一意搞公共卫生妇幼保健卫生管理和初级卫生保健。在预算支出管理上实行收支两条线管理，结余抵拨下年度经费，合理超支政府承担责任。
第三，有利于加强新型合作医疗建设。过去的合作医疗村办乡管农民不放心。村卫生室乡卫生院主张保小不保大，因为大病费用乡村两家都得不到，都让县医院挣去了。原来乡村两级医疗机构都想把病人留在自己那里。这样的合作医疗我是农民我也不参加。城市居民看病就医的医师是教授副教授，博士硕士；我们农民的命就不值钱，就该让卫生院中专毕业的助理医生对付对付？新型合作医疗以大病保险为主，由乡公共卫生院负责筹集资金负责理赔报销，负责带领病人和县医院交涉，减轻信息不对称现象。英国的全科医师就发挥这种作用。他们是全科医学博士和公共卫生硕士。公共卫生院是农村的社区卫生服务中心，发挥全科医师的作用。
第四，有利于加强初级卫生保健。世界卫生组织主张在初级卫生保健和各级转诊机构之间建立双向转诊机制。在我国这个机制建立不起来，就是因为卫生院办成一级医院，它和上级医院之间发生竞争关系，所以双向转诊机制口头上赞成，心里面不赞成。如果建立公共卫生院，公共卫生院和医院没有竞争关系，自然能够双向建立初级卫生保健和各级转诊机构的合理转诊关系。初级卫生保健是公共服务，包括疾病控制和预防、健康促进和妇幼保健、学校卫生、企业卫生、食品卫生、保健品化妆品卫生、饮水排水改水、健康教育、公共场所卫生、卫生习惯、心理卫生、性行为健康教育、医院公共卫生、突发公共卫生事件等等。大多是公共产品和公共服务。公共卫生院任重道远，没有责任和功夫从事盈利的医疗服务。
第五，有利于争取财政增加投入，争取中央财政增加转移支付，争取国际国内援助。目前的卫生院说它是公共卫生机构还不够格。因此，没有理由增加政府拨款。要增加政府投入，卫生院必须改制为公共卫生机构，不求盈利不参加市场竞争与民争利，那时候，一个堂堂正正的政府预算内公共卫生机构，和英国全科医师一样，公共卫生机构按照服务人口数拨款。此外，还可以参与公共卫生项目拨款的投标招标，国际国内的非政府组织如儿童基金会、初级卫生保健基金会都会伸出援助的手。
乡卫生院改制的方法步骤
第一步，把卫生院的医疗部分放出去另组建乡医院或乡诊所；也可以反过来把卫生院中间的防保人员分出去另组建乡公共卫生院，留下的人员组建乡医院。
第二步，逐步减少对乡医院的经费拨款；逐步增加乡公共卫生院的经费拨款。
第三步，对乡医院实行产权制度改革，可以采取股份制、股份合作制、租赁承包和托管经营。也可以有偿转让给民间资本，在有偿转让时要善于利用市场机制拍卖卫生院固定资产实现国有资本易地盘活。收回的资本力争保值，可以用于建设公共卫生院。对新组建的乡医院所有制不必在意，不求所有，但求所用。加强卫生行政管理，解放区的天仍然是明朗的天。
要关心卫生院职工的利益，在转制过程中妥善解决他们的福利和待遇，努力减少改制过程的摩擦成本。
对卫生院改革几个问题的意见
卫生院是否可以拍卖？今后的卫生院是公共卫生组织怎么可以拍卖？谁肯买？但是卫生院的医疗固定资产完全可以拍卖。沭阳县宜城市海城市南康市卖的不是卫生院而是卖了办公共卫生院不适用的医疗固定资产。他们是易地盘活国有资产，是一个聪明的办法，拍卖才能卖出大价钱。他们在卖了卫生院医疗固定资产后，用盘活的资本组建的防保站应该改名为公共卫生院以区别于过去的医疗卫生院。现在，政府开始对各地举办民营医院又有许多新的优惠条件，青海省政府转发省卫生厅《关于进一步发展民营医院的若干意见》，鼓励各类社会资本投资举办民营医院，尤其鼓励到医疗资源相对薄弱的农村牧区举办民营医院，参与乡镇卫生院的资产重组或改制，并且给了十大优惠：《意见》提出，社会资本投资举办民营医院可享受十条优惠政策，具体为：可申请医疗保险定点医院资格；自主确定医疗服务收费价格，财务核算按企业的财务、会计制度执行；提供医疗服务所开具的诊断证明和收费凭证与公立医院具有同等效力；享受相关税收优惠政策；除国家卫生部专项审批许可的大型医用设备外，可自主确定其它大型医用设备的购置；医院及其职工按照国家有关规定参加当地养老、失业、医疗等社会保险；可自主确定人员编制和工资标准及收入分配方式；在人才引进、科研课题招标、人事代理、专业技术职称职务评定、晋升、评优选先、医学院校实习医院资格、开展社区卫生服务等方面享有与公立医院相同的待遇；鼓励城市医疗机构离退休卫生专业技术人员和城市富余医疗卫生技术人员到农村牧区投资设立民营医院；在农村牧区举办的民营医院，自工商登记之日起，享受５年的税收优惠政策。与此同时，为使民营医院的发展有法可依、有章可循并保障其健康发展，农工民主党中央建议有关职能部门尽快拟定关于发展民营医院的意见和规定，出台与之相配套的政策法规，使民营医院有相对宽松的政策环境。农工民主党中央经过大量的调研，为民营医院的发展提出如下建议：首先，要转变观念，鼓励和支持民营医院的发展。政府鼓励和支持民营医院的发展，一是要解放思想，转变职能、转变观念，充分认识民营医院是现行医疗市场的组成部分，全面优化民营医院的发展环境，为民营医院的发展创造各种良好的外部环境；二是要在税收、价格管理、市场准入、医疗保险定点、资金贷款等政策上给予民营医院与公立医院同等的待遇，创造有利于促进民营医院生存和发展的政策环境；三是要支持和帮助民营医院提高管理水平，积极引导它们逐步建立现代医院管理制度。有了上述政策新动向，社会资本还会有以往那种收购兼并卫生院的积极性吗？处于困境的乡卫生院可能会遇到绕开卫生院自办的民营医院的剧烈竞争。希望各地卫生院同志审时度势，好自为之。
卫生院是否不应该一卖了之？当然不应该对卫生院的固定资产一卖了之。不过这个问题应该补充一下，改为“卫生院的固定资产不能一卖了之，对买了卫生院的固定资产而办成的乡医院应该卖而管之。”要加强防保站的功能使其发挥卫生行政管理的功能对收购卫生院固定资产新建成的乡医院加强卫生行政管理。不办医院不等于不管医院。不办医院那是因为政府职能不应该办那么多的医院，管医院是政府职能就应该管所有的医院。我们认为，不是您办的医院，管理起来更加大公无私，更加铁面无私。
每一个乡是否必须有一家卫生院。完全应该有一所卫生院。补充一点，不应保留一家医疗卫生院，应该以防保站为基础建设一家公共卫生院。如果只有一家医疗卫生院卖不卖？可以卖，另组建公共卫生院。据2002年中国统计年报和中国卫生统计信息，现在全国有18593个乡，而我们全国现有44992家乡镇卫生院，这就是说有26399家卫生院面临转制为乡医院的挑战。今后随着农村社会的逐步城镇化，全国撤村并乡的行动还会继续进行下去，因此，不断会有卫生院进入必须改制为医疗机构的挑战。
卫生局有管卫生的能力吗？
有人担心卫生局一旦不办医疗卫生院了，乡医院民办了，就没有领导权了，不好管了，管不了了。所以，卫生院一改就了之了。在我国相关法律政策尚未制定以前，可能会有一些困难。建议人大国务院卫生部加快相应法规的制定，使地方卫生部门有章可循，依法治理，违法必究。制定法规一定要带有如何惩处的条款，供法院按章办事。卫生部门不是没有事做，而是要做的事情很多，没有做到位。其实，卫生部门不办医院，但把医院管得很好的国家很多。英国卫生局就不办医院，但是他们把医院管得服服贴贴的。英国卫生局管公费医疗，医院敢不服从领导吗？如果中国县卫生局把新型合作医疗抓起来，县以下各种医院都要乖乖的听指挥。现在我国城镇职工医疗保险归劳动福利部管理，各地医院都在争取医保局加强对他们的领导。他的收入来源卫生局是5％，社保局是50％，今后还会继续增加。社保局对定点医院的领导作用会进一步加强。社保局将成为名副其实的医院总策划和总导演。英国卫生部用公费医疗经费做经济杠杆，用全科医师做代理人，和医院竞争，信息对称。需方卫生局占据垄断地位，供方医院是寡头地位，医院斗不过卫生局。医疗费用得到有效控制。政府当然满意，医院心里不满意也没有办法说，因为卫生局长已经不当医院的总院长了，他当的是医院总策划和总导演，是最大的顾客。医院这个演员想要自己养活自己，就得听社保局的话。台湾的卫生署也不办医院，他们有医院法和医疗法，卫生署依法办事。各地区按医师人数和病床数量分为3个等级，不足地区、适宜地区和过剩地区。卫生署管市场准入，鼓励到不足地区办医，在过剩地区申请办医受劝阻。大学生毕业需服兵役，如果志愿去缺医地区从事乡村医师工作3年，可以免兵役。所需建设医院的费用由政府负担。
我们下乡调查研究，可以听到各种互相冲突的不同意见。这种情况需要进行利害分析。听到一种意见首先要问这个意见代表什么人的利益对什么人有害。不能简单的作统计分析，标准差标准误；应该利用分组法，富人如何，穷人如何；干部如何，群众如何。改革必然会对一些人有利对另外一些人有害。所以首先要从社会大局出发研究问题。但是，也要兼顾各种人的利益。有的情况下，也要和稀泥。
比如有人认为，现在的卫生院还很好，如果改制，可能改出问题来。如果能够过得去不改可以吗？现在的问题是政府公共管理职能不希望卫生院以医疗服务为中心，希望卫生院以公共卫生为主业适当开展社区卫生服务和初级卫生保健。同时，按照公共财政的指导思想办卫生院很难既提供公共卫生服务又提供医疗卫生服务。
原则上，医疗卫生服务面向个人，它的效用具有排他性。我用就不是你用；你用就不是我用。所以，它可以成为竞争性和盈利性的行业。公共卫生服务面向群体大众，我用不妨碍你用，你用不妨碍我用。所以，它不可能成为竞争性和盈利性的行业。您这个卫生院又提供公共卫生服务又提供医疗卫生服务的话，会发生下列两难选择局面。
您如果愿意在政府预算内活动，那么，您就必须接受公共财政的规制，接受政府采购，结余就不能留用只能抵拨明年经费，或者实行收支两条线预算管理，你需要购置新设备就要打报告等待政府批准。您希望吸收社会资本的话，政府预算内部不允许一院两制。就是说政府预算单位不允许支付红利。进一步，可能实行国库集中核算或者由财政部门向医院派出财务主管人员。您只能实行预算会计制度，不计折旧，因此，不可能进行成本核算分析，只能进行收支平衡分析。优点一是不用承担风险，二是可以得到政府拨款。不过要提醒您，政府的预算卫生政策已经明确，除公共卫生服务机构外，对医疗卫生机构的拨款将不以机构床位人员为依据；而是按照项目拨款。项目拨款是零基预算，今年有项目就有经费，明年没有申请到项目，就没有经费。项目拨款要投标招标，通过竞争选择。承担公共卫生任务的乡公共卫生院按照承担地区人口数拨款。现在全国乡镇卫生院有106万职工，一个职工年工资12000元，光工资就是134.42个亿元，政府支付了133.76亿元，财政给了97亿元，上级给了36亿元。经费都发工资了，没有钱搞公共卫生。我现在不明白，政府的133.76亿元是给农民的福利还是给卫生院职工的福利。
如果您选择离开政府预算，实行自收自支、自负盈亏、自我发展的政策，那么，您可能没有预算拨款了，也不需要接受政府采购了，结余就可以留用无需抵拨明年经费，不需要实行收支两条线预算管理，你需要购置新设备就通过市场融资方法自我决定。不需要等待政府批准。您有权利吸收社会资本加盟，您已经是非政府机构，用一院两制批评不到您。就是说您已经不是政府预算单位，允许支付红利。进一步，您可以不参加国库集中核算，财政部门不能向您的医院派出财务主管人员。您可以不执行预算会计制度，可以采用企业会计制度，也可以采用非企业非政府单位的会计制度，您完全可以进行成本核算分析。
如果卫生院改制分别成立乡医院和乡公共卫生院的话，乡公共卫生院继续留在预算内，可以享受和疾病控制中心那样的预算拨款；乡医院脱离财政成为独立法人。虽然没有政府拨款，但是它在人事方面有较大的自主权。可以聘用能人；可以精兵减政。据卫生部统计信息中心的报道，政府医院总收入3284亿元；人员经费支出855,8亿元,人员经费支出占医院总收入的26.0%; 企业医院总收入408亿元,人员经费支出137.7亿元,人员经费支出占医院总收入的33.75%; 营利性医院总收入80.6亿元；人员经费支出11.17亿元,人员经费支出占医院总收入的13.86%。营利性医院精兵简政。
所以，卫生局管不了民营医院的顾虑是不必要的。有的医院卫生局的确管不了，比如上级卫生厅卫生部的医院，解放军公检法财政计委等实权单位的医院，基层卫生局确实管不了。民营医院敢不服卫生局管吗？敢不报非典疫情吗？可以预言，民营医院取代政府医院成为医疗市场主力军的时候，也就是地方卫生局实行全行业系统管理的时候，也是国家发展委员会和卫生部实施区域卫生规划取得成功的时候。
第五章 乡镇卫生院的职能定位和改制道路
江苏省宿迁市的公立医院拍卖行动从1999年开始酝酿，于2000年3月正式启动，到2002年底，全市124家乡镇卫生院和县以上7家二级医院已被拍卖，有媒体这样形容“江苏宿迁：全部公有医院民营”。宿迁市引发的这场拍卖行动可谓一石激起千层浪，全国因此沸沸扬扬，各大媒体蜂拥而至，前来考察的各地同行也不计其数，人们口耳相传“宿迁市把属于国家的公立医院卖了”，惊讶，赞许、羡慕、仿效、怀疑，批评等等各种反馈纷至沓来，据说，反映不同意见的书信如雪片一般飘来。
一 宿迁市的行动应该得到赞扬
我们认为，从总体上来分析，宿迁市的行动应该得到赞扬，国家卫生部医政司吴明江司长最近在《健康报》上第一次公开明确指出：根据市场经济体制需要，国家财力和目前公立医院的实际状况，公立医院体制改革势在必行。我们对此举双手赞成！他说，顺利推进公立医院体制改革需要解决的主要问题之一，就是公立医院的出路问题，吴明江说，对国家退出的公立医院，目前考虑有这样几种出路：对一部分公立医院实行“资产所有权和经营权的分离”，实行国有民营的改革；另一部分公立医院政府完全退出，使之转制为民办非营利性医院，也可以转制为民办营利性医院，可以实行不包括国有产权的股份制改造，转为股份制医院的，其国有资产最终要以债权形式退出，而不是以股权形式流动。我们认为，宿迁市的做法，完全符合国家卫生部领导的上述意见，他们走在了前头。公立医院政府完全退出是什么意思？不就是有偿转让吗，有偿转让不就是卖吗？拍卖不就是通过竞争卖出大价钱，避免国有资产流失吗？医院资本运营的主要手段之一就是收购和兼并，就是国有资产的买卖，买卖国有资产有什么错误？叫做易地盘活。拍卖医院不是什么败家子，是按照中共中央的精神、以资本为纽带进行国有资本运营，将公立医院“一卖了之”当然不仅在理论上是错误的，在实践中也证明是行不通的，拍卖医院丝毫没有不管医院的意思，只有不办医院的意思。宿迁市卫生行政部门从来没有撤销医政部门的意思，怎么能够说人家“一卖了之”不管医院了呢？预计他们即将恢复“卫生政策法规部门”，说明认识大有提高，利用政策法规管理医院的积极性很高，完全不是“一卖了之”。
但是，宿迁市的行动并不十全十美，确实也会使人产生完全市场化的误解，且必须改善。公共卫生领域市场失灵，政府必须加强公共卫生投入，在公共卫生领域必须大力加强政府的作用。乡镇卫生院是农村公共卫生工作的枢纽，它在农村承担政府的卫生行政职能，乡镇卫生院不是一级医院，不能按照医院对待它，宿迁市对此缺乏正确认识，不过话要说回来。发生这件事的根源不在下面，而是上面。这是因为，在我国走上社会主义市场经济道路之初，由于我们片面理解了市场机制在农村卫生工作中的作用，在政策指导上思路不清，未能认识乡镇卫生院是乡村公共卫生工作的枢纽，它在乡村承担着政府的卫生行政职能，是农村疾病控制的中心，是农村初级卫生保健的核心，是农村社区卫生服务的指导中心，而并非第一级医院；不认识上述公共卫生工作市场失灵，不能依靠市场解决筹资问题，而必须依靠政府筹资，致使乡镇卫生院和妇幼保健院、卫生防疫站一起，走上了依靠市场，大力发展医疗服务的道路。把自己应该完成的主要任务和公共卫生服务放在极其次要的位置上，表面上说是试图通过医疗服务增加业务收入来“支持”没有收费来源的公共卫生服务，实际上，公共卫生费用仅占乡镇卫生院总费用的10％左右，于是，乡镇卫生院逐渐发展为一级医院，有的地方干脆把其改名为乡镇医院。有人还打算把作为一级医院的乡镇卫生院发展为二级医院、三级医院，政府财政的思路也不清，没有认识到在市场经济环境下，政府职能应该从“国家财政”向“公共财政”转变，政府财政的责任就是为全体人民提供公共产品和公共服务，包括公共卫生服务，对政府预算单位不应该要求他们自收自支，这些政府预算单位不应该从事营利性和竞争性的经济活动，应该把政府内部从事营利性和竞争性经济活动的机构、人员和固定资产从政府财政预算单位放出去，政府预算内部不应从事市场经营活动。因此，乡镇卫生院体制改革的目的，就是要正确适应市场经济环境，坚决把可以进入市场参与竞争、自收自支的医疗卫生服务放出去；坚决把市场机制失灵的公共卫生服务保下来，要和疾病控制中心、卫生监督大队、健康教育所，妇幼保健所一样，把办成一级医院和乡镇医院的乡镇卫生院改制为公共卫生机构，改名为乡公共卫生院，其预算收支实行收支两条线管理，而要实现上述目的，政府财政一定要加大对公共卫生院的政府投入，政府财政不是没有钱，也不是没有好主意，我想，把医院放出去，公共卫生院就有钱了。
乡镇卫生院体制改革的重大意义
第一，有利于转变政府卫生部问的职能，从办医院为主改变为办公共卫生为主；从医疗市场的运动员转变为医疗市场的纪律检查员和裁判员。改制以后的乡公共卫生院要承担卫生管理职能，对乡域里的所有医务人员进行医疗市场管理，乡域里的所有医疗机构都要接受乡公共卫生院的卫生行政管理和业务指导，承担乡公共卫生院的公共卫生责任，乡公共卫生院院长和公共卫生干事应该着装行政。
第二，有利于乡村疾病控制工作和卫生监督工作的开展。在过去的乡镇卫生院，“外科医生是院长，内科，儿科，妇科医生是骨干，防疫妇保干事靠边站”。今后要改变，内科，外科和妇产科医生是有收入的科室，应该离开公共卫生院另组建乡医院和乡门诊部，实行自收自支，自负盈亏、自我发展。脱离财政预算，参与市场竞争，可以提高效率，降低成本，获得利润，你的利润可以不上缴，可以结余留用，留在公共卫生院的同志一心一意搞公共卫生，妇幼保健，卫生管理和初级卫生保健。在预算支出管理上实行收支两条线管理，结余抵拨下年度经费，合理超支政府承担责任。
第三，有利于加强新型合作医疗建设。过去的合作医疗村办乡管农民不放心。新型合作医疗以大病保险为主，由乡公共卫生院负责筹集资金、理赔报销，负责带领病人和县医院交涉，减轻信息不对称现象。英国的全科医师就是发挥这种作用。他们是全科医学博士和公共卫生硕士。公共卫生院是农村的社区卫生服务中心，发挥全科医师的作用。
第四，有利于加强初级卫生保健，世界卫生组织主张在初级卫生保健和各级转诊机构之间建立双向转诊机制，在我国这个机制建立不起来，就是因为乡镇卫生院办成一级医院，它和上级医院之间发生竞争关系，所以，对双向转诊机制口头上赞成，心里面不赞成，如果建立公共卫生院，公共卫生院和医院没有竞争关系，自然能够双向建立初级卫生保健和各级转诊机构的合理转诊关系。初级卫生保健是公共服务，包括疾病控制和预防，健康促进和妇幼保健，学校卫生、企业卫生、食品卫生。保健品和化妆品卫生，饮水、排水、改水、健康教育，公共场所卫生、卫生习惯，心理卫生、性行为健康教育，医院公共卫生，突发公共卫生事件处置等等，大多是公共产品和公共服务。公共卫生院任重道远，没有责任从事营利性的医疗服务。
第五，有利于争取财政增加投入，争取中央财政增加转移支付，争取国际，国内援助。目前的乡镇卫生院说它是公共卫生机构还不够格，因此，没有理由增加政府拨款。要增加政府投入，乡镇卫生院必须改制为公共卫生机构，不求营利，不参加市场竞争与民争利。那时候，一个堂堂正正的政府预算内公共卫牛机构，和英国全科医师一样，公共卫生机构按照服务人口数拨款。此外，还可以参与公共卫生项目拨款的招标、投标，国际、国内的非政府组织，如儿童基金会，初级卫生保健基金会都会伸出援助之手。
乡遁卫生院改制的方法和步骤
第一步，把乡镇卫生院的医疗部分放出去另组建乡医院或乡诊所；也可以反过未把乡镇卫生院中间的防保人员分出去另组建乡公共卫生院，留下的人员组建乡医院。
第二步，逐步减少对乡医院的经费拨款；逐步增加对乡公共卫生院的经费拨款。
弟三步，对乡医院实行产权制度改革，可以采取股份制，股份合作制，租赁承包和托管经营；也可以有偿转让给民间资本，在有偿转让时要善于利用市场机制拍卖乡镇卫生院国有资产，实现国有资本易地盘活。收回的资本力争保值，可以用于建设公共卫生院。对新组建的乡医院所有制不必在意，不求所有，但求所用。委托乡公共卫生院加强卫生行政管理。宿迁市已经走了第一步和第三步，他们要补充一下，把乡镇卫生院中间的防保人员分出去另组建乡公共卫生院，逐步增加乡公共卫生院的经费拨款，委托乡公共卫生院加强民营医院的行政管理，要关心乡镇卫生院职工的利益，在转制过程中妥善解决他们的福利和待遇，努力减少改制过程的摩擦成本。
对乡镇卫生院改革几个问题的意见
乡镇卫生院是否可以拍卖？今后的乡镇卫生院是公共卫生组织了怎么可以拍卖？谁肯买？但是，乡镇卫生院的医疗固定资产完全可以拍卖，沐阳县，宜城市，海城市，南康市
卖的不是乡镇卫生院而是卖了办公共卫生院不适用的医疗固定资产，他们是易地盘活国有资产，是一个聪明的办法，拍卖才能卖出大价钱。建议他们在卖了乡镇卫生院医疗固定资产后，用盘活的资本组建防保站，并且将它改名为公共卫生院以区别于过去的乡医疗卫生院，现在，政府开始对各地举办民营医院给予许多新的优惠条件，青海省政府转发省卫生厅《关于进一步发展民营医院的若干意见》，鼓励各类社会资本投资举办民营医院，尤其是鼓励到医疗资源相对薄弱的农村牧区举办民营医院，参与乡镇卫生院的资产重组或改制，并且给了十大优惠：《意见》提出，社会资本投资举办民营医院可享受十条优惠政策，具体为：可申请医疗保险定点医院资格；自主确定医疗服务收费价格，财务核算按企业的财务会计制度执行；提供医疗服务所开具的诊断证明和收费凭证与公立医院具有同等效力；享受相关税收优惠政策；除国家卫生部专项审批许可的大型医用设备外，可自主确定其他大型医用设备的购置；医院及其职工按照国家有关规定参加当地养老、失业、医疗等社会保险；可自主确定人员编制和工资标准及收入分配方式；在人才引进、科研课题招标，人事代理，专业技术，职务评定，晋升、评优选先，医学院校实习，医院资格，开展社区卫生服务等方面享有与公立医院相同的待遇；鼓励城市医疗机构剥离卫生专业技术人员和城市富余医疗卫生技术人员到农村牧区投资设立民营医院；在农村牧区举办的民营医院，自工商登记之日起，亨受5年的税收优惠政策。与此同时，为使民营医院的发展有法可依，有章可循并保障其健康发展，农工民主党中央建议有关职能部门尽快拟定关于发展民营医院的意见和规定，出台与之相配套的政策法规，使民营医院有相对宽松的政策环境。农工民主党中央经过大量的调研，为民营医院的发展提出如下建议：首先，要转变观念，鼓励和支持民营医院的发展。政府鼓励和支持民营医院的发展，一是要解放思想，转变职能，转变观念，充分认识民营医院是现行医疗市场的外部环境；二是要在税收，价格管理、市场准人，医疗保险定点、资金贷款等政策上给予民营医院与公立医院同等的待遇，创造有利于促进民营医院生存和发展的政策环境；三是要支持和帮助民营医院提高管理水平，积极引导它们逐步建立现代医院管理制度。有了上述政策新动向，社会资本还会有以往那种收购兼并乡镇卫生院的积极性吗？处于困境中的乡镇卫生院可能会遇到绕开卫生院自办的民营医院的剧烈竞争。希望各地乡镇卫生院同志审时度势。
乡镇卫生院是否不应该一卖了之？当然不应该对乡镇生院的固定资产一卖了之，不过这个问题应该补充一下，改为“乡镇卫生院的固定资产不能一卖了之，对卖了乡镇卫生院的固定资产而办成的乡医院应该卖而管之。”要加强防保站的功能，使其发挥卫生行政管理的功能，对收购卫生院固定资产新建成的乡医院加强卫生行政管理。不办医院不等于不管医院。不办医院那是因为政府职能不应该办那么多的医院，管医院是政府职能就应该管所有的医
院。我们认为，不是你办的医院，管理起来更加大公无私，更加铁面无私。
据2002年中国统计年报和中国卫生统计信息，现在全国有18593个乡，而我们全国现有44992家乡镇卫生院，这就是说有26399家卫生院面临转制为乡医院的挑战。今年，全国撤村并乡的行动还会继续进行下去，因此，不断会有乡镇卫生院面临必须改制为医疗机构的挑战。
县卫生局是否有管卫生的能力
有人担心卫生局一但不办医疗卫生院，乡医院民办了，就没有领导权了，不好管，管不了了，所以，乡镇卫生院就一改了之。在我国相关法律政策尚未制定以前，可能会一些困难。建议全国人大、国务院，国家卫生部加快相应法规的制定，使地方卫生部门有章可循、依法治理，违法必究，制定法规一定要带有如何惩处的条款，供法院按章办事，卫生部门不是没有事做，而是要做的事情很多。其实，卫生部门不办医院，但把医院管得很好的国家很多，英国卫生局就不办医院，但是，他们把医院管得服服帖帖的，英国卫生局管公费医疗，医院敢不服从领导吗？如果中国的县卫生局把新型合作医疗抓起来，县以下各种医院都要乖乖地听指挥，现在，我国城镇职工医疗保险归国家劳动与社会保障部管理，各地医院都在争取医保局加强对他们的领导。它的收入来源中卫生局是5％：社保局是50％，今后还会继续增加，社保局对定点医院的领导作用会进一步加强，社保局将成为名副其实的医院总策划和总导演。英国卫生部用公费医疗经费做经济杠杆，用全科医师作代理人，和医院竞争，信息对称，需方卫生局占据垄断地位，供方医院是寡头地位，医院斗不过卫生局，医疗费用得到了有效控
制，政府当然满意，医院心里不满意也没有办法说，因为卫生局局长已经不当医院的总院长了，他当的是医院总策划和总导演，是最大的顾客。医院这个演员想要自己养活自己，就得听社保局的话。台湾的卫生署也不办医院，他们有“医院法”和“医疗法”，卫生署依法办事。各地区按医师人数和病床数量分为3个等级，不足地区，适宜地区区和过剩地区，卫生署管市场准入，鼓励到不足地区办医，在过剩地区申请办医受劝阻。大学生毕业需服兵没，如果志愿去缺医地区从事乡医师工作3年，可以免除兵役，医院所需建设费用由政府负担。
我们下乡调查研究，可以听到各种互相冲突的不同意见，这种情况需要进行利害分析，听到一种意见首先要问这个意见代表什么人的利益，对什么人有害。不能简单地作统计分析，标准差，标准误；应该利用分组法，富人如何，穷人如何；干部如何、群众如何，改革必然会对一些人有利而对另外一些人有害。所以，首先要从社会大局出发研究问题。但是，也要兼顾各种群体的利益。
如果乡镇卫生院改制分别成立乡医院和乡公共卫生院的话，乡公共卫生院继续留在预算内，可以享受和疾病控制中心那样的预算拨款；乡医院脱离财政成为独立法人。虽然没有政府拨款，但是，它在人事方面有较大的自主权。可以聘用能人；可以精兵简政。据国家卫生部统计信息中心的测算，政府医院总收入3284亿元；人员经费支出855．8亿元，人员经费支出占医院总收入的26．0％
；企业医院总收入408．0亿元，人员经费支出137．7亿元，人员经费支出占医院总收入的33．75％；营利性医院总收入80．6亿元，人员经费支出11.17
亿元，人员经费支出占医院总收入的13．86% ,营利性医院可谓精兵简政。
所以，卫生局管不了民营医院的顾虑是不必要的。有的医院卫生局的确管不了，比如：上级卫生厅或国家卫生部部属的医院，解放军、公检法、财政，计委等实权单位的医院，基层卫生局确实管不了。民营医院敢不服卫生局管吗，敢不报非典疫情吗，可以预言，民营医院取代政府医院成为医疗市场主力军的时候，也就是地方卫生局实行全行业系统管理的时候，也是国家发展改革委员会和国家卫生部实施区域卫生规划取得成功的时候。