从十七届三中全会看新型农村合作医疗制度的完善

  ——关注农民看病难与看病贵的问题  

   （现代物流报记者王京）于2008年10月9日至12日在北京举行的中国共产党第十七届中央委员会第三次全体会议中明确提出：“到2020年，农村改革发展基本目标任务中包括：基本医疗卫生制度更加健全。”

    其实，不仅在这次十七届三中全会上再次强调了农民的医疗制度，步入2008年起初，面对“看病难、看病贵”的难题，我国政府在经过07年8月6日清华—布鲁金斯中心举办的中国医疗体制改革第三次圆桌会议后就已经开始走向“放弃大幅度增加对公立医疗卫生机构投入的解决方式，转而采取补贴患者或购买服务的方式来提供公共卫生服务和基本医疗保障”。

    当然，早在2003年初，党和政府为更好改善农村的医疗卫生状况，从根本上解决了农民看病难、吃药难的问题，更好来减轻农民的医疗负担，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中便有明确提出：“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度” ，使农村老百姓尽早尝到了像城市人一样的“公费医疗”。

    2006年中央“一号文件”提出了到2008年在全国农村基本普及新型农村合作医疗制度的目标。这份题为《中共中央国务院关于推进社会主义新农村建设的若干意见》的文件说，国家将积极推进新型农村合作医疗制度试点工作，从2006年起，中央和地方财政将大幅度提高补助标准，到2008年在全国农村基本普及新型农村合作医疗制度。

    近年来，我国政府为何如此关注农民的医疗问题呢？正如这次的中国共产党第十七届中央委员会第三次全体会议，主要审议通过的就是《中共中央关于推进农村改革发展若干重大问题的决定》，并提出了农村改革发展的基本目标任务。

    看来农民的问题就是党的问题，中国共产党正看着并及时解决着农民的问题。

                 现象：看病难、看病贵   小病挨、大病拖

    农民看病难和看病贵的问题一直以来都是社会关切的最为基本的问题之一，农民“怕得病”、“怕看病”、“无钱治病”、“因病致贫”等等这些情况在我国农村早已不再是新鲜事儿。从中央电视台2005年11月21日的新闻调查《哈尔滨550万元的天价医药费》到2005年7月28日《中国青年报》发表的《国务院研究机构最新报告称我国医改不成功》以及9月的《记者调查：四个家庭的就医之痛》等都无不反映出了这一热点难题。2007年9月《南方周末》发表文章称：“在中国看病难和看病贵的问题始终难以解决。”

    俗话说，天有不测风云，人有旦夕祸福。人难免会得病，过去曾有专家说农民医疗费用如达到个人年收入的70%，就可能因病致贫。为此农村流行：“不怕穷，就怕病”的说法。相关数字显示，我国有13亿人口，占世界总人口的22%，而卫生总费仅占世界卫生总费的2%。由于经济原因，我国约有48.9%的居民有病不就医，29.6%应住院而不住院。2003年，第三次国家卫生服务调查结果显示，目前有44.8%的城镇人口和791%的农村人口没有任何医疗保障。每年有大约1000余年的农村人口因病致贫或返贫。

    2007年9月20号南方周末经济版报道，全国80%的医疗资源集中在大城市，其中30%有集中在大医院。县级以下公共卫生机构只有1/3能够维持正常运转，另外1/3正在瓦解的边缘，还有1/3已经瘫痪了。占全国总人口三分之二的农村居民所花费的医疗费用，不到城市居民的三分之一。

    2006年国家卫生部部长高强也谈到，曾经到过一些欧美国家考察，在大医院基本看不到病人。因为有80％以上的人得了小病能够在社区得到良好的医疗服务，只有20％的人患了大病由社区转诊到医院住院。我国现在不是这种情况。2005年到医院门诊就诊的人数有23亿人次，其中住院的只有7500万人次，住院病人只占门诊患者的3％左右，大量的小病患者到医院就诊。

    本报记者参加了2007新农村社会实践调查活动，经过对河北省临漳县某村大多村民调查表明，导致“看病难”、“医疗难”的主要原因多数还是在于农民对医疗费用承受能力的问题。在2005年央视《东方时空》播出了节目《我国八成农民因经济原因不愿住院》，其中公布的结果是：“我国有83%的农民因为经济原因不愿意住院治疗。”“看病难看病贵”已成为百姓的一块心病，卫生部公布的第三次全国卫生服务调查数据也显示：我国约有48.9％的居民有病不就医，29.6％应住院而不住院。

    2005年07月29日中国青年报发表《记者调查：四个家庭的就医之痛》，其中提到从河南来京的务工人员史振军因工地上干木活儿一脚踩空从6层楼上掉了下来，后经诊断为脑震荡和三根肋骨粉碎。躺在北京垂杨柳医院病床上史振军说：“三天已经花了两万多元了，拍个片子就要500元（最后没舍得拍），这么多钱一辈子也挣不了，医院大门是为有钱人开的？”。

    改革开放经过三十个春秋之后，农村的医疗卫生条件虽然有了极大的改善，农村缺医少药的一般问题已基本解决。但是，由于多数地方农村医疗保障制度不健全，昂贵的医疗费用完全靠个人支付，农民负担沉重，尤其是突如其来的大病降临时，对于那些普通老农民很是束手无策。因而逐渐出现部分农民“怕得病、怕看病”的现象。“救护车一响，一头牲畜白养；住上一次院，一年农活白干；致富十年功，大病一日穷”也许这句顺口溜就是这样流行起来的。

    据调查，在该村的贫困户中，因病致贫、因病返贫的农户占到20-30%，他们大多是因为给家人看病，担负了昂贵医疗费用。况且农民的医药费用支出，绝大部分还是农民自己承担。农民一旦患病住院（一次），都差不多要花去他们一家人一年甚至几年的收入。所以一些特、贫困农民慢慢抱起了“小病挨、大病拖、危重才往医院抬”的念头。

    目前，我国经济尚处在不发达状态，还不具备把农民医疗保障纳入国家医疗保险制度的条件，政府或集体经济也没有能力把农民医疗保障全包起来，广大农民的医疗保障、“无钱看病、因病致贫”问题一直是个令中国农民头疼的问题。

              政策：方便就医、放心就医   让利于民、受惠于民

    2002年10月，为响应中央大力建设和谐新农村，解决好农民的“三农”问题及农民的基本医疗卫生问题。《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中明确指出：“要逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，到2010年新型农村合作医疗制度将要基本覆盖农村居民”。“截止到2005年9月底，全国已有671个新型农村合作医疗试点县，覆盖人口2.33亿，共有1.77亿农民参加了合作医疗。”2006年1月卫生部部长高强在《全面贯彻落实五中全会精神做维护人民健康的忠诚卫士——2006年全国卫生工作会议上的讲话》中说。

    2007年7月23日，国务院发布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，要求今年在79个城市试点，2010年覆盖全国。这意味着政府的新增医疗卫生支出将主要用于补贴居民医疗保险帐户，而非是对公立医疗卫生机构增加投入。

    2007年10月15日，胡锦涛总书记作了两个半小时的政治报告。报告针对农民医疗改革，提出要坚持公共医疗卫生的“公益”性质，强化政府责任和投入，但同时鼓励社会参与，区分营利性和非营利性医疗机构。

    显而易见，建立新型农村合作医疗制度，就是从我国基本国情出发，解决农民看病难问题的一项重大举措，对于提高农民健康水平、缓解农民因病致贫、因病返贫、统筹城乡发展、实现全面建设小康社会目标具有重要作用。

    所谓新型农村合作医疗是一种在党中央的关怀下，由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民“因病致贫”和“因病返贫”方面发挥着重要作用。从此，也让乡村农民有了自己的医疗保障。

    在具体实施上，农民可以按照规定的补偿范围与比例，享有国家各级财政补助和统筹基金的补偿与报免。参加的农民每年只需交10元钱，一旦得病，最高补偿可达到2000—3000元，是个人交费的2—3百倍之多。如果仍有较大困难，还可以申请医疗救助。在调查中一农民感到十分惊喜的问道：“农民看病也可以报销了？真有这种好事。咱农民也可以像国家干部一样，享受到公费医疗啦”。

    建立农村合作医疗制度是执政为民、稳定农村、关心农民的民心工程，是实践“三个代表”重要思想的体现，是政府的责任。农民得了小病小痛就可以就医，不但可以提高农民的健康水平，还可以避免因小病拖成大病带来的沉重经济负担。不少参加新型农村合作医疗试点的农民看病报账后感到十分惊喜。

              方式：允许农民自愿参加   避免好事办成坏事

    新型农村合作医疗制度，正在成为党和政府继土地改革、家庭联产承包、农村电网改造后，为农民群众办的又一件实事、好事。但是新型农村合作医疗和城市、县职工医疗保险不同，常年以种地为生的农民本身就经济薄弱，所以新型农村合作医疗的筹资正是考虑到农民的经济承受能力。农民参加合作医疗以自愿为原则，不会强性要求乡村农民参加。这是由当前农民的生活水平决定的，允许农民自愿参加，就不会更大加重农民的负担，避免了把好事办成坏事，让其适得其反。其实这也是“新农合”工作开展的原则之首。

    在对河北临漳县某村的走访调查中还了解到，本村35%的农民没有参加这次新型农村合作医疗。包括特、贫困农民在内这部分农民不愿的原因还是对农村合作医疗的质疑和不解，处于盲目、不了解时期。但处于有利于民、受惠于民的考虑，以及农村合作医疗的性质要求（必须有一定数量的人参加才能正常运作）。作为农村基层组织还的积极引导农民参加，大力做好宣传、教育和引导工作，讲清“互助共济”意义的同时，还要根据不同经济状况给予扶持，鼓励农民参加。

    实际上，新型农村合作医疗已经体现了政府和集体的资金扶持。但政府和集体的资金毕竟还是有限的，只有让大多数人参加进来，才能扩大合作医疗资金筹集能力。所以除特、贫困人口外，对有能力的农户，还应大量引导其自己出资参加合作医疗以扩大资金。

              形式：运作就像“买保险”   融资就像“买彩票”

    新型农村合作医疗要求农民以家庭为单位参加，遵守有关规章制度，按时足额缴纳合作医疗资金。一般情况下自愿参加合作医疗的农民，以家庭为单位按每人每年10元（部分东、中部地区稍高）缴纳合作医疗资金，同各级政府每年每人补助的20元一起形成合作医疗基金，储存在县、市国有商业银行或信用社的财政基金专户内。

   “医疗基金分为个人帐户和统筹基金两部分，个人帐户每人每年8元，以家庭为单位计入《新型农村合作医疗证》，用于支付门诊费用，用不完的可以将剩余资金转入下年度的参合资金，乡（镇）、村集体给予的奖金，县政府每年按上级要求安排一定比例的专项配套资金及中央和省、市各级财政的一定专项资金和个人筹姿（人均2元）实施专户管理，统筹使用，主要用于农民大病住院的医疗费用。”在调查中，一老农民坦言到，参加农村合作医疗就像在买保险，可也似乎在买彩票，每年两元一注，“中了”可就是上百倍的回报,“可这大奖往往是谁都不想“中”的。

    在筹资标准上，《关于农村卫生事业补助政策的若干意见》中提到“中央财政通过专项转移支付对贫困地区农民贫困家庭医疗救助和中西部地区农村合作医疗给予适当支持。”要求农民个人每年的缴费标准不应低于１０元，地方财政每年对参加新型农村合作医疗的农民的资助不低于人均１０元。

    其实，农民参加合作医疗，得益多多。就拿国家政府给予的支持资金，已远远超过了农民个人的出资，说句心里话，打打小算盘，如果不参加，岂不是一种很大损失啊。再次，即使自己不得病，也可以帮助父老乡亲们啊！也算无形中做了一件善事。倘若以后自己真得病了，还有机会补偿。

              漏洞：出现“量多质少”  特困农民遭拒门外

    “交上10元钱，看病管一年。”随着国家对新型农村合作医疗补贴力度的加大，越来越多的农民参加了“新农合”。对全村1400多人的调查，参加“新农合”的多达900多人，但实际上农民的“参与度”从质上讲并不高，（即内心的认可程度、信任等不够。）主要原因是资金不足、覆盖面过小等影响了农民的积极性。

    新型农村合作医疗制度现定位于“大病统筹”，即主要用于保大病。假如一次“大病”住院花费了3000元，就需要花去100个人全年的所有医药费，也就是说覆盖率仅为1/100左右。换一个角度来说，在新型的合作医疗当中，每位参加新型农村合作医疗的农民的平均资金是30元，假如100个人参加，那就是3000元，在100个当中，假如一年有3个人生病，每个人只能得到1000块钱的医疗补助。1000元对生大病的农民来讲，对于那些仍处在贫困之中的农民来说吸引力十分有限的。

    在实际调查中还可以看到，家中没有病人的就不愿参保，因为他们担心“自己交的那部分钱都用不回来”，更不用说享受国家补贴；而一些家中有病人的是希望参保但没有钱参保。尽管每人只需交十元钱，可在农村尤其是家中有常年病人的特困户来说真谓“雪上加霜”啊。

    不仅看病时得先自己垫钱然后才部分报销，而且报销时有起付线（起付线报销比例为：在乡镇卫生院，起付线为150元，起付线以上的部分按40％报销；在县级医院，起付线为200元，起付线以上的部分按35％报销；在省、市级医院，起付线为300元，起付线以上的部分按30％报销）和复杂的程序，一般参合人员报销时需提供《合作医疗证》、身份证、疾病证明书（加盖就诊医院公章）、病历和原始发票，住院的参合人员还需提供住院费用明细清单；分娩的参合人员还需提供准生证、出生证；特殊病种门诊治疗的参合人员还需提供处方复印件。就诊参合人员填妥《呈批表》后，到村委会提出报销补偿申请；村合作医疗管理小组根据合作医疗章程有关规定进行审核加具意见后，由指定人员于指定办理日送交镇合作医疗管理办公室审批。

    另外还有“最高线”、“门槛费”、“好药不能报”等等多重限制，仔细算算，农民自己需要承担的费用仍然不少。这意味着，农民一旦生病，大部分医疗费还需自己承担，且因意外伤害支出的医疗费根本不负责，百分之百由个人承担。对于农村的特、贫穷人仍然是看不起病，如此以来，很令人担心新型农村合作医疗将会失去它最初的意义。

                  （文章属记者本人走访调查、收集整理及个人观点，特献给关注农民生活的决策人。）

新闻链接：《南方周末：中国医改20年》部分国家的医保制度