1985年，中国医改开始启动，启动医改的第一句话是“卫生部门也要按经济规律办事”；

　　2008年，新医改方案征求意见稿推出，市场主导还是政府主导再次成为关注的焦点。25年医改路，改革进入了攻堡垒阶段……

　　     既得利益是医疗体制改革路障

　　戏说“新医改”

　　新医改方案一出，送给它的不是掌声，而是一片唏嘘声。

　　对于这个方案，有关媒体戏言，“看病贵，看病难，看懂医改方案也很难”，“新医改方案难懂，需配说明书”，“都是中国字，连在一起就硬是读不懂”。就连医改专家、北京大学光华管理学院经济学教授刘国恩都坦言，“我看得懂，但费了点力气。”

　　医改方案本来是一个惠及亿万百姓的好事，一个严肃的事情，为何成了“戏说”呢？

　　这说明“新医改”没有遵循“老太太哲学”，也说明“新医改”没有抛出“杀手锏”，更说明“新医改”没有让老百姓满意。

　　“老医改”不成功，错不在引入“看不见的手”

　　民意表明，“要让人民群众认可医改，首先要弄清医改的目的是什么。”显然，医改的目的是人民群众，而绝不是某些利益集团和特殊群体。

　　连普通老百姓都知道的问题为何改起来就这么难呢？

　　相关评论指出，“既得利益是医改新方案路障。”医改从提出到推进已整整延续了11年，只可惜在一个相当长的时间段内，医改主要依赖于“看不见的手”在“单手发力”，而“看得见的手”所承担的基本公共医卫保障职能却在“以市场为取向”的口号左右下逐渐式微，导致“老医改”日渐走入歧途，成为一项典型的“跛脚改革”。

　　卫生部部长高强指出，医疗改革要“拿部门利益开刀，获取全社会收益。”但是，“第一刀”应该从哪里开始呢？是医院？是医药企业？还是行政部门？又有哪个部门愿意“自揭家丑”成为改革的“切口”呢？

　　改革的道路有两种：一种是先清外围，一种是先攻堡垒。清外围的工作我们已做了很多年，国务院发展研究中心和世界卫生组织一句“中国的医疗体制改革从总体上讲是不成功的”给“老医改”已经下了定论。

　　现在，我们已经到了攻堡垒的时候了。

　　以至于当前一些专家直指“新医改”问题的核心：“医改不能单独行动，要搞好配套改革，尤其要搞好政治体制改革。先前的改革之所以走入歧途，错不在医卫领域引进了‘看不见的手’，错更不在医改本身，错只错在内容层面的医改与体制层面的医改长期不配套。”

　　医疗改革不能回避行业利益

　　河北省律协医疗法律专业委员会主任李惠娟说，“新医改方案强调公益性方向是对的，但是，回避‘行业利益’却会‘后果很严重’”。

　　“实行收支两条线后，如果一个主任医师、教授每月工资加上奖金不到5000元，很难想象他有多少动力能为病人服务好。”

　　李惠娟说，“医疗行业中人是最重要的因素，只有保障医疗人员的积极性，才能最终保证患者的利益。在整个医疗链条中，患者是神经末梢，国家对管理模式、运行机制进行一系列调整后，如果医务人员利益受损，神经末梢必然会痛。”

　　“可以这么说，谁损害了医生，谁就害了病人。”

　　而且，如果医生的回报太低，谁去当医生？美国最优秀的学生考医学院，我们最优秀的去学金融，去考公务员。长此下去对老百姓有好处吗？

　　另外，按照“新医改”方案，医药价格降低后，药厂作为企业是要讲利润的。如果药价低于一定水平，企业就不会再生产这种药。他们要么改头换面出“新药”，要么转产去别的行业。所谓“降价死”就是这种情况，有价无药。

　　况且，“如果没有足够的利润，企业也就没有能力和积极性去搞科研了。我们老讲要自主创新，没有足够的科研怎么创新？药不是粮食，不是便宜能吃饱就行，药要管用才行。”北京大学副校长海闻说。

　　又要便宜，又要创新，谈何容易？

　　根据“新医改”，“基本药物由国家实行招标定点生产、集中采购、直接配送，在合理确定生产环节利润水平的基础上统一制定零售价。”

　　对此，北京康派特医药经济技术研究中心主任李磊指出，“指定某些药企来生产基本药物，而其他企业则不允许生产，这并不符合市场经济规律，而且还会产生更多的腐败和寻租。”。

　　存在市场失灵不等于必须政府主导

　　卫生领域作为一个行业，有许多市场元素，如供求、价格、成本、收益，医护人员、医药、医疗器械也有其本身的市场。因此，违反市场规律，必然会遭到惩罚。

　　然而，这一领域也存在市场失灵的地方，比如信息不对称，医生总能诱导患者多开药、多治疗；比如外部性，一个人得了传染病没钱也得给他治，因为他会影响到别人；又比如公平性，穷人没钱也得让他得到基本的医疗服务。

　　但是，“任何一本经济学原理的教科书都告诉我们，解决市场失灵固然需要政府干预，但这种干预并不一定是要政府亲历亲为，因为 政府直接提供服务也会出现低效、浪费资源等‘政府失灵’的问题。”海闻说，“政府主导会提高人们对全民基本医疗服务的预期，一旦政府主导达不到老百姓的预期，人们会不会对政府产生更大的失望呢？”

　　其实，政府主导有两种思路：一种是“补供方”，一种是“补需方”。“补供方”还是“补需方”？通俗地说，政府究竟应该向医疗服务机构撒银子，还是为建立医疗保障体系埋单？

　　无论是“补供方”还是“补需方”，老百姓只要能获得质优价廉的医疗产品和服务，他们是没有异议的。怕的是：如果公立医疗机构追求收入最大化的激励机制不改变，那么即使政府追加投入，也不能改变它们热衷于从病人身上赚钱的行为。最有可能的行为就是两边赚，一边向国家呼吁增拨投资，另一边继续从病人那里收入最大化。

　　因此，政府主导追加投入加强社会医疗体系的公益性、为百姓谋福利这个目标并没有错，但更重要的是政府追加投入的方式和作用，如果政府追加的投入不仅仅是一种资金的拨付，还调动了社会各主体的投资热情，成为推动医疗卫生领域制度变革的杠杆，岂不是更好？

　　降价，不能彻底解决医改“困局”

　　看待新医改，要有战略眼光，不能太短视、太利益，它关系到中国最广大人民群众千秋万代的大事。短期来看，药价降下来老百姓会得到实惠，可是如果药价降下来，服务质量提不上去，怎么办？

　　一个花了钱能救活你的医疗制度和另一个虽然便宜但不能救你命的医疗制度，哪一个更好？

　　再完美的理论接不上“地气”就是空的。中国的问题是老百姓看病自费比例太大（个人现金支出占整个医疗卫生支出的60%左右），药费、检查费太多（药费占医疗费用比重超过50%）。要破解难题，必须一方面降低老百姓看病的总费用，减少自费比例；另一方面杜绝医生多开药、多增加检查程序的动力。

　　降低看病总费用可以通过开放医院进入门槛，通过医院之间的竞争降低医疗费用，也可以控制药品价格，让有效率的医药流通企业集中供药，缩短药品生产和销售的增值环节；减少自费比例可以通过政府补贴或者扩大医疗保险的支付比例；而要杜绝医生多开药、多增加检查程序，必须将医生的收入和开药检查脱钩。通俗地说，就是医生凭医术挣钱，工资由市场供求及个人能力确定，允许医院提高就诊费，也允许病人根据自己的经济状况和医生的医术水平自由地选择医生。

　　有人担心提高就诊费会进一步造成看病贵问题，其实不然。就诊费是直接的，可以控制的，而通过药费获得收入则是不可控制的。比如，如果医生需要获得30元的收入，患者也就支付30元，而如果通过药费，患者可能必须支付200元，而其中有100元的药是没用的或虚高的。因此，改变药价虚高的状况，必须消除医院对“虚高药价”的需求。

　　医改“破局”还必须“解放”医生生产力

　　在中国，因医疗管理体制不合理而导致的“以药补医”制度进而产生的药价虚高固然是使老百姓的口袋变瘪的原因，“医疗资源没有得到有效配置和与利用也是一个很重要的原因。”海闻说。

　　“目前，中国的绝大多数优秀医生都在公立医院上班，其实这不一定是资源的有效利用，医生应该朝着有病人的地方去。哪个地方缺少医疗服务，独立行医的医生就可以去开一个诊所，医生的私人诊所可以和医院协调发展，共享资源。”

　　在美国，一些医院的周围总会有很多个体诊所，诊所跟医院都有合作协议，医生负责诊治，病人需要做检查或动手术就到医院去。这样，诊所和医院就形成了合理的空间布局，方便了百姓。同时，也调动了社会资源（慈善机构和保险公司）和医生的积极性，彻底解放了他们的生产力。