胶济铁路事故发生已经两天多了，据报道，事故造成70人死亡，伤416人，伤员中有4名法国旅客。

    火车运营在中国已有相当长的历史了，可以相信，管理制度应该是相当完善和科学的。这样的一个大家伙在地面运动，司乘人员逾千人，铁路通讯也很发达，照理说事故原因应该能很快查明才是。奇怪的是，似乎昨日的“超速”并不足以解释本次脱轨和撞车的全部原因，否则，不至于需要胡锦涛总书记、温家宝总理作出重要指示“查明事故原因”了。

     制度越完备、目击者越多，后果越严重，似乎事故原因的“查明”就会越困难。为什么会出现这种奇怪的现象？

    坊间流传一句俚语：中国制度出不了中南海。

    考究“出不了”的原因，或许就能找到“难查明”或“查不明”的真正原因所在了：

    1、以制度代替管理。制度上面奖惩条例、红绿灯分布一清二楚，但“上有政策，下有对策”，对制度的不够重视和表面应付是态度缺失的先天不足；

    2、制度执行不到位。制度能否发挥规范、约束的作用，关键在于制度执行者对制度的理解能力、重视程度与执行力度；

    3、制度完备度不等于执行效果。在营销中，制度适用“细节决定成败”，但在管理中，则是“传递、执行环节与效果成反比，越简单越有效”。多级传递必然带来多头管理，环节越多，可以互相扯皮、推诿的空间就越大；

    4、有效监控过程永远比事后排查原因重要！每个节点监控到位，事故发生后，翻开交接记录，事故的隐患出现点及爆发点就会一目了然，不至于出现广州出事，从北京查起的毫无头绪及时间淡化记忆的不了了之或主观、草率结案。