自2008年1月1日起，河南省全省1 240家县及县以上医疗机构全部执行新的统一中标药品价格。河南省在历史上第一次实现了“全省公立医疗机构”同药同价，基本实现“店院同价”。
80亿探索同药同价
——河南省医药购销体制改革调查
张利刚 张克广 熊全军
2007年12月13日，河南省举行了医疗机构与中标药品经营企业的签约仪式。这标志着河南省首次以省为单位、政府主导的网上药品招标采购取得了初步的成功。这次全省统一的药品招标采购自2007年9月开始，历时4个月最终取得了成功。此次招标采购的药品总价值约80多亿元。自2008年1月1日起，这些药品将在全省1 240家县级以上公立医疗机构按照新的统一价格出售。河南省“同药同价”至今已经进行了4个多月，其“为民减负”和“构建药品购销新秩序”的效果如何？
为了尽可能真实地报道此次同药同价，本刊派员数次走访河南省卫生厅，多次同河南省药品集中招标采购联席会议办公室成员咨询。记者往返于河南省人民医院、郑州大学第一附属医院和平顶山市第一人民医院等医疗机构，几易其稿。
同药同价多方受惠
河南省药品集中招标采购联席会议办公室主任李么丁告诉记者，此次招标围绕构建和谐社会、关注民生，缓解群众“看病难、吃药贵”的主题，按照政府主导、以省为单位药品网上招标采购的要求，以建立健全管理体系为保障，以有标底招标为手段，以网络服务为平台，把“决策、管理、服务、监督”贯穿药品招标工作全过程。其目的在于通过规范医疗机构、药品生产经营双方的购销行为，努力构建依法、诚信、公正的药品购销新秩序，最大限度地降低虚高的药品价格。
记者在采访中发现，各医院都在执行“同药同价”后的价格。河南省人民医院药剂科主任王玉辉告诉记者，抗生素1.0克氨苄西林粉剂（华北制药集团北元有限公司生产），现在售价为11.93元，其每支中标价格为10.37元，医院顺加了15%。记者在其他几家医院发现该品种出售的价格也同样为11.93元。平顶山市第一人民医院高克毅副院长告诉记者，执行新的价格和各项政策后，患者反映非常好。全省按照同药同价统一招标不仅全面降低了药价，还最大限度地保证了药品供应，满足了临床的药品应用。在保证药品的质量和患者用药安全和规范用药行为方面都发挥了很大的作用。
李么丁介绍，虽然河南省此次药品招标采购是以为患者减轻用药经济负担、整顿药品购销市场秩序为目的的，但是在此次招标过程中，受益的却不仅仅是患者一方。在同药同价的实施过程中，医疗机构和医药生产经营企业也同样受益良多。
此次中标结果与2006年省直、郑州市联合招标相比，价格全部降低，平均降幅14.45%，最高降幅达80%；与2006年工作比较规范的安阳、开封、洛阳、平顶山、南阳5市招标平均值相比，平均降幅16.8%；与全国先进及周边省份招标相比，整体中标价格平均降低6%～11%。经对全省实力较强的省医药公司、康信公司、爱生公司、仟禧堂医药、恒源医药5家药品经营企业随机抽取部分药品销售数据分析，平均降幅为14.18%。经综合测算分析，此次招标药品价格较2006年度平均下降16.6%，全省1 240家县级以上医疗机构初步采购金额80多亿元，患者直接受益13.28亿元。
郑州市第五人民医院副院长孙世龙是此次评标委员会的成员，全程参与了评标的过程。他认为，此次招标使医疗机构获得了更好的用药安全保障。孙世龙告诉记者，此次招标对参加投标的2 760家药品生产企业和244家经营企业数据都经过了严格的评标，投标数据32 505条，开标有效记录25 211条，经过随机抽取的137位专家封闭评标，产生中标数据17 258条（药品品种规格），基本满足全省医疗机构的临床用药需求，保证了用药安全。
河南省药品集中招标采购联席会议办公室副主任李红星告诉记者，此次药品招标还使医药生产经营企业也获得了好处。全省范围内统一招标减少了企业投标次数和费用。在此次招标过程称中，中标服务费的收费主体、方法、标准都发生了变化，大大减轻了企业负担。中标服务费也由过去的从企业按中标金额2‰～5‰向中介机构缴费的方式，变为按品规不超过300元向组织管理机构缴费。仅此一项，就为医药生产经营企业节省经费4 000多万元，标书费由原来的150元降为100元。以往企业每年在省内18个各投标1次的18次投标改为1次投标，为企业节省了大量的人力、物力和精力。
此外，卫生厅还下发了《关于明确全省药品集中招标采购工作中有关药品款结算问题的通知》（豫卫发[2008]5号）。其中规定，各医疗机构必须按照卫生部、国务院纠风办的要求，在收到药品之日起60日内支付药款。对确有困难、不能按时支付企业药款的医疗机构，由银行配合采取“医院承兑、企业贴息”的办法，医疗机构在收到药品的当月向配送企业开具时间不超过60日的银行承兑汇票，由企业根据需要采用贴息提前支取或按期兑现的方法取得药款。此举彻底解决了制药企业最头疼的医院“拖欠”药款的问题。
多方努力 保障招标
谈到此次招标成功的原因，河南省卫生厅厅长马建中认为，与省委、省政府的高度重视、强有力的工作机制、各方的大力支持以及相对科学严谨的招标办法密不可分。河南省原省长李成玉曾先后3次专题听取此次药品招标工作的汇报并作出重要指示；主管副省长多次召集会议专题研究，并亲自协调解决有关问题，省委、省政府的关心和支持为此次招标扫除了很多障碍。
李么丁告诉记者，为了保证此次招标的顺利进行，河南省建立了河南省药品网上集中采购联系会议制度。主管省长担任总召集人，省纪委副书记、监察厅厅长，省卫生厅厅长担任召集人，省政府纠风办、省发展改革委、省药监局、省劳动保障厅、省工商局和省检察院的主管领导担任领导成员，为这次招标工作的开展提供了强有力的组织保证。联席会议下设了办公室，吸收各省辖市卫生局和省直部分医疗机构主管领导为办公室成员，协调解决药品网上集中采购实施过程中的相关政策和问题。省编委还批复成立了河南省医药集中招标采购管理服务中心，具体负责药品网上集中采购的日常管理服务工作。各省辖市也继续保留了相应的管理机构，主要负责本区域内药品配送、采购等日常监管工作，形成了自上而下的组织管理工作体系，保证了同药同价的顺利进行。
在财政方面，河南省财政厅拨付300万元启动经费，省卫生厅自筹400万元，充分做好办公场所、办公设备、软件开发和信息平台搭建等基础工作。省发改委及时批准了收费项目和标准（每中标品规收取300元），有力地保证了全省药品招标采购工作的正常运行。
通过严格的工作程序，实现了“确保集体决策，全程监督，有效预防腐败”的目的。具体做法是：在此次招标过程中，联席会议各成员单位积极配合，省政府纠风办、检察院、卫生厅监察室指派专人进行全程监督，重大问题各成员单位集体决策，共同研究解决方案。此外在招标过程中，严格评标纪律，规范工作流程，所有数据及时备份、分段处理、专人负责。
在药品价格方面形成了公示保障制度：以中标价加上政策性补助医院15%为标准，每年由省药品集中招标采购联席会议办公室向社会公布药品中标价格和统一零售价格，接受社会监督，确保“同药同省同价”。及时收集、分析全国各地药品价格信息，对药品价格进行动态管理；并建立了日常监督工作机制，由省纠风、监察、检察和卫生等部门出台相关规定，明确各部门职责，实行定期巡回督查。对药品生产经营企业配送情况、医院采购、回款情况进行定期或不定期督查，及时向社会通报。
严格把关 主动引导
河南省此次顺利实现同药同价不仅仅是因为建立了强有力的工作机制，探索了一套科学的招标办法，还在于其工作程序的细节问题处理上的足够耐心和细致。
孙世龙告诉记者，在招标过程中，为了保证取得最合理的标底，河南省在此次招标过程中共采集了10个省和河南18个省辖市的药品中标价格，随机抽取10个省、市、县医院药品实际购进价格和10个大型零售药店的药品零售价格，按照河南省编制的《河南省医疗机构常用药品分类编码》逐条进行价格核对、分析和统计学处理，取相对低值作为标底。这一工作共处理各类数据信息500余万条，采集的数据具有广泛的代表性和真实性。为保证药品质量，对生产经营企业的资质、信誉、生产经营状况和药品质量层次进行严格审查，以保障临床用药安全。根据医疗机构用药需求，科学编制用药目录，不仅保证临床用药需要，还最大限度地保证了临床用药的安全。
河南省卫生厅制订并下发了《河南省卫生厅关于规范药品购销合同签订工作有关问题的通知》等文件，以保证此次招标采购交易的合法性。规定凡发现药品生产经营企业及其代理人有“促销”、“回扣”等不法行为，一经查实，记入企业经营不良记录，2年内不允许参加河南省药品集中招标采购；对药品配送不及时、不到位，更换品规等行为也都及时记录并做出相应处罚。在此次招标过程中，对在2006年河南省治理商业贿赂专项活动中发现有“回扣”的319个生产企业的382个品种中标价格作出下浮5%的处罚，巩固了专项治理成果，遏制了临床促销和“回扣”反弹。认真处理企业申诉和投诉，2007年度河南省对收到的2 121件企业申、投诉均给予答复，并报省政府纠风办、检察院和卫生厅监察室备案。
为了获得药品生产经营企业的理解和医疗机构的配合，河南省卫生厅专门召开近3 000名药企人员参加的说明会，介绍药品网上集中采购的工作程序和对企业利益的保障措施，使他们真正理解通过医院、企业双方让利，最终使群众得到实惠的意义。广泛深入的宣传动员为招标采购工作的平稳推进奠定了思想基础。
对医疗机构，河南省卫生厅印发了《河南省卫生厅关于印发<关于规范医疗单位药品采购行为的规定>的通知》（豫监驻卫监[2007]6号）。严格要求医疗机构把认识统一到维护好、实现好、发展好人民群众的健康利益上来。并对无故长期拖欠企业药款的医院，在全省民主评议行风工作中进行重点考核。建立了网络监控制度，要求所有医疗机构必须通过网络采购药品，所有企业通过网络接受药品采购计划，省和各市管理药招服务机构可随时掌握采购信息，监控标外采购。
郑州大学第一附属医院药剂科主任张晓坚告诉记者，此次招标是以政府为主导进行的，权威提高，更有利，更方便，更明确执行和监督，保证了同药同价的实施。对医疗机构来说，减少了患者的对药价疑问，以省为单位的招标采购量较大，降价幅度也比较大，有了明确的服务机构，更有利药剂科开展工作。同药同价能够减轻患者的用药经济负担，确保用药安全，并健全了药品招标的管理体系则依赖于一套相对科学严谨的招标办法。此次招标过程中，为了确保临床用药安全和用药需求，河南省药品集中招标采购联席会议办公室对生产经营企业的资质、信誉、生产经营状况和药品质量层次进行严格审查，保障临床用药安全；根据医疗机构用药需求，科学编制用药目录，保证临床用药需求。河南省药品集中招标采购联席会议办公室还要求凡同通用名、同剂型、同规格、同产地的药品，当地执行价格低于此次全省药品集中招标中标价格的，维持当地现行价格不变，高于此次招标中标价格的，统一执行此次招标中标价格。医疗机构不得与药品企业再进行“二次议价”。各医院应以最小包装单位的实际购进价为基础，以顺加不超过15%的加成率作价，实际采购价格高于500元的，最高加价额不得超过75元。按照省招标办的规定，所有未中标企业药品2008年1月底以前必须全部退出上述医疗机构。由于执行新的招标政策和价格，医疗机构承受了一定的经济损失，但是的确达到了最大程度地让利于患者的目的。
解决和遇到的问题
药品网上集中采购不只是一种形式，更重要的是达到实际效果。通过采访，记者了解到，河南省在实践中探索形成的“四位一体”管理模式和“有标底招标”的办法，使药品虚高价格大幅度降低，压低了不合理的利润空间，淘汰了一些搞临床促销的经销商，有效净化了药品经销市场。通过“有标底招标”，掌握了招标工作的主动权，有效避免了药价越招越高现象的发生，但在解决问题的同时也遇到了一些问题。
河南省的做法改变了省内18个省辖市采购实施效果千差万别的状况。全省范围内统一招标堵住了有关药品厂商采取“化整为零”、“化零为整”、变换剂型和包装等方式规避药品招标采购工作的漏洞；解决了委托中介机构进行药品网上集中采购出现的“三高”现象；改善了因医疗机构不认真签订合同，不按时结算货款，不认真执行合同而导致的中标厂家“一中就死”，中标药品“一中就亡”的现象。
改革和尝试总是在解决问题的同时会遇到困难，河南省此次“同药同价”过程也不例外。据李红星介绍，由于我国药品质量层次标准体系不完善，品规繁多且价格差别过大为招标过程带来了很多困难。药品生产经营企业过多、流通领域混乱，部分企业经营行为不规范，投标过程中恶性竞争、恶意投诉的情况屡见不鲜。此外，在国内实行统一销售价的进口药和外企生产的原研药品，降价难度很大。
另外，国家在药品质量层次的划分方面是很粗放的、宽泛的，多数生产企业都能够拿到GMP证书，多数经销企业都能够拿到GSP证书，高中低界限不十分明确，给评标工作带来了很大难处，很难按照一定的标准把所有的药品划分为几个相对合理的质量层次，根据不同的质量层次制定不同的价格标准。事实上，药品质量层次越高，技术含量大，投入研发成本高，其价格也就越高。反之，小企业的产品价格也最低，企业要求招标采购二者兼顾，特别是大企业没有价格优势，反响非常强烈。在招标过程中，河南省药品集中招标采购联席会议办公室区别不同企业产品制定标底，低于标底直接中标；高于标底的，给二次竞标机会，采取质量分（专家评判）加降幅综合打分，取其得分高者中标的方法。虽然给所有企业一个公平竞争的机会，保护了那些质优品种不因价格上的劣势而被淘汰。应该说，从程序，规则、制度等各个方面都是相对科学、公正和合理的，避免了完全以价格取胜的不足。但是，仅仅依赖招标政策的倾斜还是不能从根本上解决这一问题的。