加强新农合定点医疗机构的监管
促进新农合平稳发展
摘 要：建立新型农村合作医疗制度是中央政府为解决农村医疗保障制度缺失而采取的重大举措，其组织体系、筹资机制、基金管理和监管手段逐步完善。但在管理过程中也暴露出了不少的问题，尤其是定点医疗机构的监管问题突出。如何及时、有效地解决这些问题，对于新农合这一惠民政策的健康可持续运行，具有重要的意义。
新型农村合作医疗(简称“新农合”)，是我国为解决亿万农民医疗保障的重大举措，实施几年来取得了让人瞩目的成就，全国已实现全面覆盖，参合率以县为单位达90%以上，农民住院报账受益率平均达40%，很大程度上缓解了农民看病贵这一问题。然而在实施过程中暴露了不少的问题，如新农合的法律依据和在实施时的法律保障，制度和规范建设，交费报账比例频繁变动，定点医疗机构监督管理等等问题。特别是对定点医疗机构的监管是目前迫切解决的问题。
一、定点医疗机构存在的主要问题
新农合基金的流向是医疗服务机构，特别是定点医疗机构，然后再到参合农民手中，所以医疗机构的服务关乎基金的安全，农民的受益程度，下一年度的筹资，政府在公民面前的信任度。之前医疗机构乱收费、乱检查、乱用药现象也有所报道，从新农合的角度看当前医疗机构医疗行为主要存在这些问题：
1、扩大住院指征，挂床住院现象严重。住院指征没有一个严格的定义，但各地为了控制轻症患者住院，出台了《住院病种目录》，这在城镇职工医保当时的试点地区海南省也如此，现在仍在执行。实施新农合的很多县也制定了《住院病种目录》，基本上是通过网络资料参照城镇医保做法。但是，由于以县为单位制定，考虑不周全，病名定义不清，解释不明，导致争议较大，加上在实施过程中没有严格按此目录执行，医院执行不严，监管不到位，导致很多目录外的病种收治住院，如普通感冒、肾小结石病、皮肤擦伤等都变成住院病人；在有些乡镇卫生院的门诊病人通过造假病历计入住院。我省2008年住院率较未全面推行新农合前的2006年上升1.89个百分点，个别县住院率增长一倍以上，湘西州龙山县2008年住院率达10%。
2、治疗服务行为不规范，无依据诊断、检查、治疗。在日常检查时发现有些农合住院病人无可靠诊断依据收治住院，如某些患者自诉四肢关节痛，无实验室依据，诊断为“痛风”收入住院；无胃镜检查依据诊断“胃溃疡”收治住院；高血压病史患者，不测血压，反而先照X光胸片、B超检查。
3、滥用药现象严重，特别是滥用抗生素。一般二级医院滥用高档药，乡镇卫生院普遍滥用抗生素药，如某诊断为“支气管肺炎”患者用了四类五种抗生素：有头孢唑啉、左氧氟沙星、阿米卡星、庆大霉素、罗红霉素及其它，共用药11种，病程记录住院四天，但病情无改善。
4、过高收费，参合农民不堪重负，受益率低。2008年全省平均次均住院费用2621元，实际住院补偿率只有37.45%。次均费用县级最高的是株洲市芦松区达6903元，最低的邵阳市双清区1392元；乡镇最高的衡阳市蒸湘区2692元，最低的湘西州龙山县410元。有些医院为提高收费巧立名目、分解收费，如对所有入院病人收取心理治疗费，患者从入院到出院都是一级护理，把宫腔镜下子宫内膜息肉切除术分解成诊刮术、等离子电刀、宫颈息肉切除术、宫腔镜检查等收费项目。过高的收费，加大了病人的负担，损害了参合农民的利益。
5、定点医疗机构管理不严，造成非参合农民套取新农合基金。部分医疗机构在管理上把关不严，不严格执行既有的制度，对新入院病人未严格核实身份证和参合证，导致被非参合病人套取农合基金，严重的医务人员还为非参合病人出谋划策套取基金。
6、“即付即补”落实不到位。所谓“即付即补”就是要求各定点医疗机构在病人出院结账时，立即将补偿金给予参合病人。这项制度自新农合全面启动时就提出了要求，直到现在落实不够理想，省市、乡大部分未落实，导致有些参合农民往返多次才能领到补偿款。对于乡级则把违规被新农合管理机构扣除的钱转嫁到病人身上，农民怨声不断。
二、现阶段应加强定点医疗机构的监管
1、引进专业人才，加快人员培训 新农合虽有别于医疗保险，但也有很多相似之处，集众人之力，助弱者之困。但是新农合自2003年试点以来，我们国家对既懂医又懂保险的人才培训非常少，县级新农合管理机构这方面人才几乎没有，都是匆忙抽调招聘进来的；有曾学过一点医的，有学行政的。缺乏既懂医又懂保险的医疗保险专业人才，整个新农合管理队伍专业不强、素质不高。所以有必要在高校有计划的多培养一些医疗保险专业人才，并且在实际工作中，对已经进入新农合管理队伍的人员强化培训，从而提高新农合管理队伍的素质，加强新农合管理的规范化建设。
2、制定完善定点医疗机构监督评价体系 把一些零碎的、分散的标准和要求通过整合，制订一套简单操作性强的评价体系，用于评价考核定点医疗机构的服务行为。如为有效控制过高的住院率，我们可以依据中华医学会编著的《临床诊疗指南》制定入、出院标准，考察符合率；省级统一制定《住院病种目录》，各县根据实际适当增减；为防止滥用大型仪器，可以制定特殊检查使用比例和阳性率；对于抗生素的使用，依据卫医发[2004]285号《抗菌药物临床应用指南原则》的规定制定用药符合率考核标准，等等。通过制定完善评价体系，在日常监督和定时考核时有理有据，而不是漫无目的翻翻、看看了事，指标不统一前后阶段无法评价。
3、改事后处罚为事前监督 定点医疗机构发生违规行为，我们最容易想到的是罚款，但罚款又没有法律依据；取消定点医疗机构资格，但这种处理容易激化矛盾，并且一个乡只有一家卫生院，一个县县级医疗机构也不多，竞争并不充分。所以必须在医疗机构还没有违规或违规初始阶段进行监督纠正，这样既有利于监督管理，也避免医疗资源过度使用和浪费。一是设置医疗费用预警监控系统，当医疗费用、服务监控指标超出设置的标准后，监控系统报警，新农合监督机构就根据系统报警的内容对相关的医院进行重点调查；二是实行按病种支付方式控制：通过病种临床路径（CP，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，是针对某一病种的治疗、护理、康复、检测等所制定的一个最适当的，能被大部分学者接受的照护计划）控制部分病种的服务、费用，如：卫生部已经公布和正在征求的意见的急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿等100多种病，从而起到规范医疗行为、减少随意性，降低成本、提高服务质量的作用；三是执行总额预算，由新农合机构根据基金总额和各医疗机构服务范围和能力确定支付每个医院医疗费用报账的年度总预算额，加强费用的管理。对一些大型医院或新农合病人较多医院，新农合管理机构可派驻代表，全面认真地对医疗机构的医疗行为进行全程监督。
4、组织医疗、财务、保险等专业人员对医疗机构实施综合监督措施 对医疗服务发生过程中的一些重要事件、典型事件，如套取新农合基金进行比较深入的重点调查，形成典型案例，起到警示教育作用，供以后监督管理参考。每年安排一到二次考核，根据评价要求通过制定详细的方案，对定点医疗机构进行考核，如新农合的重视程度、执行物价政策情况、医疗费用结算情况等，将考核评分档次与医疗费用补偿金的结算挂钩或下一年度监督频次挂钩。
5、建立信息强制披露制定 信息公开公示可以使新农合经办机构和定点医疗机构因被公开暴露而增加信用成本，从而抑制暗箱操作和过度医疗服务的冲动，也是防治腐败的重要方式。一是政策信息公开：参合要求、报账比例、定点医疗机构名称及信用等次、住院病种目录等政策性信息；二是办事过程公示：住院要求、转诊程序、报账程序、对违规进行举报的途径等内容；三是医疗服务公示：医疗服务价格、服务质量、患者的满意度、病种临床路径等内容。定期信息披露以卫生行政部门为主进行，同时吸收医疗保险部门参与。把工作置于阳光下，违规行为会很少，新农合工作开展会更加顺利。
6、其他监督方式：聘请人大代表、政协委员、参合农民代表进行行风督查。新农合管理部门还可聘请一些既懂医疗知识、又熟悉新农合政策的人到医院暗访；还可根据需要针对某一项违规行为或可疑行为对医疗机构进行突击检查，如夜间到医院病房查实病人是否在医院，核对医疗证以确定是否存在挂床住院、冒名住院、虚挂住院。另外，省市县的监督力量可以整合，各个县市之间不要各自为政。
定点医疗机构的监管任重而道远，规范医疗机构医疗行为不是一朝一夕就能做好的。新农合工作管理机构要勤练内功，加强管理。