早产儿人生航程中的险滩及脑瘫防治
——北京首儿健高门诊部脑损伤医学干预中心
倾心为早产儿保驾护航
任世光
如果您的孩子不足孕37周或出生体重不到2500克即来到人世，在人生的航程中将面临许多险滩。早产及低体重儿，除因全身各个器官都未发育成熟，难以适应子宫内外环境的骤然变化，喂养难、护理难、易发生诸多急性危重情况外，还易发生影响终身的疾病，其中最重要的是：
l 脑瘫发生率明显增高
² 1996年JAMA杂志报告，出生体重小于
倍，智力发育迟缓高6-14倍。
² 1998年美国医学论坛报报告，出生体重小于1500g发生脑瘫危险性比正常出生体重儿高40-100倍。
² 美国国家卫生研究院（NIH）报道全国7万5千脑瘫儿中50%为早产、宫内发育迟缓等胎儿期因素引起。
² 国外一项调查报告,< 37周早产儿占存活儿6.6%，占脑瘫40.4%；< 28周早产儿脑瘫患病率是足月儿的70倍。
² 美国加州统计，低体重儿占存活儿5.4%,占脑瘫47%；< 1500g占存活0.7%，占脑瘫28%。
² 美国出生体重低于1500g的脑瘫发生率72- 80年为11.2%，92-94年为5.2%
² 我国1995年北京报告830例脑瘫30%为早产儿。
先天性感染、颅内出血、黄疸均是脑瘫发生的独立高危因素，早产儿伴有这些情况的比例明显高于正常出生体重儿。
如有学者报告,出生体重 < 2500g的巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒特异性 IgG、IgM明显高于正常出生体重组；出生低体重儿弓形虫 IgG、IgM抗体阳性率20%，而对照组仅2.5%。
近年实验研究观察到，孕鼠子宫内接种细菌建成宫内感染的模型，证实宫内感染确也是导致早产儿脑白质损伤的重要原因。研究还发现，宫内感染一旦发生，即使马上用最有效的抗生素治疗，也不能避免胎儿脑白质的损伤，因此预防最重要。
因早产儿脑室构造不成熟，血管构造相当脆弱，很容易破裂出血。统计显示，出生低体重儿并发室管膜下出血、脑室内出血比例增高。
胎儿在子宫内由于处于氧分压偏低的环境，生成的红细胞数较多，出生后多余的部分被破坏，并代谢成胆红素，而早产儿对胆红素的转运和代谢能力差，容易出现黄疸。另外，早产儿血脑屏障的通透性高，胆红素容易从血液侵入脑组织，对脑产生损害。
l 易发生可致盲的视网膜病变
据世界卫生组织统计，早产儿视网膜病变已成为高收入国家儿童致盲的首位原因。
正常眼睛是一个球形结构。眼球壁的最内层为视网膜，也就是我们看到物体的感光层，早产儿的视网膜血管容易出现病变，即在玻璃体内异常增殖。这种异常结构一方面阻止了光线到达视网膜，影响了玻璃体的透明度，另一方面增殖组织会牵拉视网膜，引起视网膜的脱离，导致患儿失明。有吸氧史的早产儿更易出现上述情况。
研究还观察到，早产儿更易伴有斜视。部分患儿可因斜视严重影响视力。
l 其他疾病、异常发生率增加
国外长期随访还发现，出生低体重儿至学龄期视力差的比例高，患精神疾病
的危险大，成年后糖尿病、心血管病发生率高等。
我国早产儿发生率为7.8％，每年出生约2000万新生儿，其中早产儿约150万。 我国婴幼儿脑瘫发生率约0.2%，早产儿脑瘫发生率约2.9%，如果不及早干预，我国每年新增4万多早产儿脑瘫。
鲍秀兰教授领导的全国协作组研究证实，对早产儿从出生就开始干预，可减少3/4早产儿脑瘫发生，已发生的脑瘫，程度也明显为轻。
脑瘫的防治除各种高危因素预防外，对已出生有高危因素的孩子最有效的防治方法就是从出生就开始的干预：
一.按发育规律进行功能训练
1. 0-3个月
（1）视、听、触信息刺激:从出生后就开始觉醒时用语言、玩具、图卡、音乐等进行视、听刺激。用亲切的目光注视、一直伴有语言的交流及用图卡、实物等提高认知能力也应贯彻在以后。注视红球不好的，每天多次用红光手电引导注视（注意需要眼科处理情况的早期发现）。听反应差的加强声音刺激（注意需要耳科处理情况的早期发现）。触觉刺激主要采用抚触、捏脊、婴儿体操等。视、听、触信息刺激不仅是提高智能、建立良好情绪的重要方法，也是运动功能训练的基础。
（2）前庭功能训练:可采悬吊被单内左右側翻、荡悠，举高高，摇篮/摇床，转椅，充气大球训练等。这个月龄充气大球训练可进行俯卧及仰卧球上的颠、滚。孩子俯卧球上，操持者扶压双大腿，亦可有助手协助扶持双臂。颠弹大球同时和孩子亲切交流，待孩子放松后，上下、左右、顺时针、逆时针滚动大球3-5分钟，再翻成仰卧同法进行。俯卧/仰卧球上的颠、转，不仅可向前庭系统输入水平头正位各方向转动的信息，也促进头部控制及躯干抗重力伸展。
（3）身体翻转及头部控制:扶持双腿/双臂由仰卧翻到側卧，用语言、玩具引导孩子翻成俯卧，左右交替；翻成俯卧后引导肘支撑及头部控制。头部控制训练还可采拉坐及抱立位等。
（4）手握物:扶持双手中线相碰，将小物放在手中促手握、放。
我国感觉统合失调小儿比例较高，如有报告1622名学龄儿童感觉统合严重
失调占12.94%。脑损伤、脑瘫感觉统合失调的比例就更高。感觉统合训练多与
游戏相结合，不仅正常孩子愿意接受，更是需要长期训练脑损伤、脑瘫孩子的理
想途径。欣喜游戏可以激发孩子放松地参加反复进行的训练。近年美国出版的脑
瘫专著已将感觉统合治疗（Sensory integrative therapy）列为脑瘫主要治疗项目之
一。
感觉统合失调是多因素促成，婴儿发育早期各种感觉信息输入不够是主要因素之一。在科学育婴中，目前我国对视、听、触及本体觉的信息刺激已比较重视，前庭觉信息的输入还不够，因此在育婴中应加强前庭信息的输入。前庭系统由内耳的两个前庭感受器、脑干、小脑、前庭神经核组成，和大脑也密切相关。内耳的两个前庭感受器是重力感受器和运动感受器。当头的位置发生变化时，重力感受器中的小碳酸钙结晶体就离开原来的位置，运动感受器三对半规管中液体就流动，将信息传至小脑、大脑。如果在婴儿期头部各种位置变化的前庭信息输入充分，脑的统合功能就强，孩子就会有好的平衡及其他功能。前庭觉不仅与平衡有关，还参与机体多方面的功能的完善，如前庭功能不好的孩子，眼肌、颈肌运动亦有障碍，眼不能很好的注视和随物移动，手眼协调功能也差。还有报告，电生理检测显示以阅读、书写和拼写颠倒等障碍为特征的综合征，主要是小脑-前庭系统功能障碍或病变。研究也显示，前庭-小脑功能也影响情绪及认知能力的完善，情绪不稳、注意力欠佳、学习障碍、语言能力不足、自闭等，前庭-小脑功能缺陷是因素之一。
已有不少研究证实，前庭信息的输入不仅能增强平衡功能，也可促进婴儿多方面发展。有人用抱婴儿坐转椅的方法观察到，每周4次转椅刺激4周后，该组比不坐及坐而不转两个对照反应、运动都发育好，在坐、爬、站、走方面尤其明显，有学者证实，接受额外前庭刺激的早产儿体重上升快、不易哭闹、睡眠好。充气大球协助的各种运动，可输入包括头下位等各种体位及运动的前庭信息，同时也输入触觉、本体觉、视觉、听觉等信息，是提高婴儿前庭功能、感觉统合能力和运动功能的理想方法。在婴幼儿期，其他感统项目都不能安全输入头下位的前庭信息，这使大球运动更加珍贵。
2. 4-6个月
（1）用语言、玩具引导翻身 。
（2）用语言、玩具引不出翻身的加穴位刺激促进翻身，侧卧后如头后仰压推双风池穴，否则按压上侧肩井或环跳穴。
（3）拉双臂由仰卧至坐位，训练控头及独坐；扶持坐或独坐弓背较显时可按压双腰眼穴。
（4）用小玩具在孩子手、眼前引导其伸手抓。
（5）抱位髋关节屈伸训练 五个月时可抱住孩子骨盆直立位面朝前，用玩具、语言引导弯腰及抬起动作。
（6）感统训练中球上运动在先前动作基础上增加:侧卧上下滚 侧卧球上，扶大腿及肩部上下滚，左右交替。侧卧球上的滚动，不仅可向前庭系统输入水平头侧位滚动的信息，也促进躯干的侧弯功能。‚六个月加俯卧前后滚时用玩具、语言引导双手交替向前够物及手掌打开扶地、从地面拣物，不仅可向前庭系统输入头下位的信息，也促进保护性降落伞反射形成和手功能的完善。ƒ六个月加扶坐颠弹并向前倾倒，引导坐位倾倒时双手向前的保护性支撑。④六个月加扶持孩子双腋部呈直立位，在球面蹦蹦跳，训练下肢持重及膝、髋关节屈伸运动，为走、跳打下基础。⑤良好习惯和情绪的培养。
翻身与爬相比，是成年以后还有的动作，是此阶段的重点项目。超过此年龄段还不会翻身，往往障碍翻身的异常在脑中形成较固定的模式，较难以正确模式取代。必须对抗异常于早期，引导正常运动于该出现时，翻身及其他功能均是如此。穴位刺激促进翻身、俯爬的方法，比常用的腿控、臂控协助翻身及推足俯爬等激发出的主动成分更多，因此效果也更好；比德国Vojta法刺激诱发带更安全、易行。
3. 7-9个月
（1）用语言、玩具引导俯爬。
（2）穴位刺激促进俯爬:肘支撑位,一前臂稍向前手背向上,固定该手同时按压该侧肩井穴,引发上肢用力;同时或稍后屈对侧下肢,扶足拇趾蹬地同时按压该侧涌泉穴。左右交替, 刺激俯爬。
（3）推足/推拉/俯爬模式促进俯爬。
（4）会俯爬后可用爬过妈妈大腿等方法向膝手爬过渡。
（5）用扶持蹦蹦跳、扶站、靠站等锻练下肢持重。不能持重的用立板捆站协
助站立;经过一段捆站训练后,用玩具引导弯腰取物, 训练髋关节屈伸运动。
（6）坐起训练锻练髋、膝关节屈伸,下肢持重,坐立位转换。完成不好可用坐
起椅协助。
（7）蹲起训练:蹲起姿势异常或完成不好，应予扶持,1人扶双臂协助做蹲下、起来动作,另两人坐于垫上用双足、双手扶持固定踝、膝关节在正确位置上运动。扶迈步足跟不着地加扶蹲足前后重心转换。
（8）引导/扶持由卧/坐位向半跪位-立位转换。
（9）引导/扶持拇它/食指捏小物。
（10）口腔运动:面对面示范发音及咀嚼,用手邦助下颌活动,按揉咀嚼肌及相关穴位或用手指做口腔内按摩,利用“磨牙饼干“等促进咀嚼、吞咽、发音等。
（11）感统训练中球上运动增加：扶坐颠弹并左右倾倒，引导坐位倾倒时双手向侧面的保护性支撑。‚侧卧颠弹大球时，一手扶骨盆，一手扶肩，交替做肩、骨盆向相反方向的牵拉，左右侧卧交替，锻炼体轴回转。ƒ扶持孩子蹲于球面，颠弹大球同时做从足跟到足掌的重心转换，促进正确的迈步时足跟先着地的正确动作。
爬行不仅是更协调的移动，是以后立位移动和其他协调动作的基础，也有助于认知能力的提高和情绪改善。美国哈佛地区调查，较晚会走的多没有经过爬。临床总结出，会爬后爬行量不宜过多，一方面由于此阶段也是开始立位训练的月龄，时间有限;另方面膝手爬过多可致手腕关节变形。一般每日爬行总量50-100米较为适宜。1岁后不会爬、走的孩子，主要应进行立位训练 。
咀嚼等口腔运动是易被忽视的第三方面运动，咀嚼训练不仅有助于牙齿及齿槽骨发育、有助营养改善，也给正确发音打下基础。
引导/扶持由卧/坐位向立位转换过程中，过渡的半跪位/跪立是必要的，但作为训练项目跪立、跪走常弊多利少。跪立膝关节非正常持重、踝关节不持重，此体位还可促进尖足。跪立、跪走可在脑中形成错误模式，干扰正常立位移动模式建立或巩固 。
脑瘫的孩子，是否也可按照正常发育规律进行立位持重及行走训练，不同学者意见不一。有的学者提出<3岁脑瘫患儿主要进行低、中难度训练，即头控、翻身、俯爬、坐、膝立、跪行、辅助站立等；还有学者强调不论年龄，不会爬、走的孩子,必需先要通过大量爬行训练，才能练习行走。通过实践我们体会，1岁内脑瘫只有按正常发育规律适时进行立位持重及行走训练，才能使大运动的康复效果更好，才能避免只能爬行或跪行，甚至不能立位移动的重症残疾发生。1岁以上的脑瘫儿，必须根据具体情况、按照生物力学原理进行大运动训练。适时按照正常发育规律进行立位持重及行走训练,是我们推出蕾波康复法的关键措施。2001年我们报告蕾波法治疗的92例脑瘫中21例6个月前开始并坚持强化训练[9]后16例基本正常，1年后20例基本正常，2年后另一例亦能独走，但紧张时仍有尖足、剪刀步，继续训练逐不明显。近10 年来我们用蕾波法治疗1000多例脑瘫，结果仍然是6个月前开始强化训练的多数可康复到基本正常，1岁前开始强化训练的都能达到独立行走的结果，其中重症行走时姿势异常或独走距离较短仍须继续治疗。已到应站、该走年龄,不能站、走或姿势异常的，关键是如何采用有效的方法，在扶持、固定、矫正下,适时通过立位持重助力运动，向正确立位主动运动过度；如何通过正确的按摩、牵拉等有效方法及时阻抑肌张力、姿势异常，减轻反射异常。站、走姿势异常除反射、肌张力异常等因素外，还常因关节废用性松弛等，只有矫正和立位持重训练同时进行，才能及早阻抑异常立姿，促进正常立位移动模式建立，阻抑中枢错误模式固定及外周二级损伤发生。临床观察到，7-8个月是立为训练开始的适宜年龄。在充足物质营养基础上，特别是适宜维生素 a+d、钙的补充，不仅没有因为较早立位持重下肢变形，反而原有的“o“形腿/“X“形腿等异常减轻。我们2000-2002年统计结果为，此月龄开始立位持重训练的中度痉挛型双下肢瘫比1997-1998年10-12个月开始立位基础训练的对照独走早1个月,且下肢发育良好；5例训练前x片显示髋关节发育不良/髋关节半脱位的，1.5-2岁时复查已发育正常。脑瘫儿合并髋关节异常的比例较高，有学者报告，3-12个月、13-24个月、25-36个月三组脑瘫儿合并髋臼发育不良、髋关节半脱位等异常的分别占40%、53%、46%。我们分析除先天性髋关节发育不良等原因外，传统训练方法适时的立位训练不够是又一因素。
研究证实，骨、关节的发育除营养外，运动和持重缺一不可。宇航员营养全面，但在失重条件下大量丢钙、骨密度下降；卧床1周后，尿钙明显增加，骨矿物质含量平均每周减少0.9%；264名芬兰少年随访11年观察到，每周运动2次或以上、每次超过30分钟的较不足者股骨颈密度高7.6-10.5%。临床已证实脑瘫患儿均有不同程度的骨密度减低，肌肉活动较少的痉挛型比肌肉活动相对较多的徐动型反映骨异常的生化改变更著。
4. 10-12个月
（1）扶站、靠站、保护下独站；牵手走、扶平行杆走、保护下独走。
（2）不能独站、扶走或扶走姿势异常的，继续上述训练，并加捆站跨步站、捆站踢物等。进行上述训练时，有足内/外翻的用适宜楔形板矫正，有尖足的楔形板垫于前脚掌；有膝反张的捆站时膝后加垫；坐起椅训练起立时膝内弓的膝间加垫。立位训练必须在矫正异常姿势的基础上，立位训练与矫正同时进行不仅可增强肌力和骨关节稳定性，也有助于姿势异常的纠正。
（3）感统训练中球上运动增加：背靠球枕颈贴球站立，缓慢撤动球并用语言引导头前倾立直。‚面朝球站立/扶立，双手扶球，向前滚球引导手前伸扶球的保护性反射。
二..采用中西医结合的方法调整姿势及肌张力
对已显示某组肌肉有痉挛倾向的，要对痉挛肌群轻缓按摩、对拮抗肌群用较大力度按压或用点穴等方法刺激。在治疗痉挛型脑性瘫痪临床实践中我们观察到，主要针对拮抗肌群的按摩或用肌兴奋仪刺激，缓解痉挛、纠正异常姿势、促进正常运动功能的建立效果更好，早期应用效果尤佳。我们分析有可能支配拮抗肌群脑的损伤比支配痉挛肌群脑的损伤相对为重，临床拮抗肌是主要/相对的瘫痪肌，痉挛为失衡释放，正如左侧面神经瘫痪时，右侧面肌失衡收缩，口角向右上歪更易引起人们关注。蒋天裕等用功能性磁共振（fMRI）检测参与踝关节背屈和跖屈运动的脑区，观察到踝关节运动能引起多个脑区的兴奋或抑制，踝关节背屈和跖屈运动引起的大脑反应不同，背屈运动在中央前回第一躯体运动区反应强烈,跖屈运动脑区的兴奋部位较多。作者分析，基于此原因脑损伤发生后踝关节背屈更易受损，踝关节跖屈痉挛可能是“功能释放”，很多偏瘫患者出现踝关节背屈障碍和跟腱挛缩，可能与大脑对两种运动的控制不同有关。还有学者研究观察到，刺激痉挛性脑卒中患者的腓深神经不仅可增强胫前肌肌力，也可抑制小腿后侧肌群的牵张反射。此现象亦可理解为通过刺激瘫痪肌、增强其肌力，从而减轻对应肌群的收缩释放。刘玉海等报告，在治疗偏瘫患者踝背屈障碍时加肌电生物反馈（electromyography）电刺激，正极置于胫前肌，负极置于小腿外上1/3处，每周6次，每次30min，1个月即可观察到治疗组疗效优于对照（P<0.05）,该治疗组刺激的是小腿前群肌。他们的研究均支持我们在治疗脑性瘫痪尖足时用按摩、肌兴奋仪刺激小腿前侧群肌及相关穴位获得了更好疗效是有理论及实践基础的。在上述实践基础上，我们对痉挛型脑性瘫痪，已显示出某组肌肉痉挛的，在功能训练基础上，亦尽早辅用按摩等主要刺激拮抗肌。已诊断为脑瘫的根据不同类型按正确原则方法进行按摩牵拉。
（一）痉挛型
1. 原则 痉挛部位手法轻缓、拮抗部位力度稍大，逐达屈伸或其他活动到位后牵拉保持片刻。
2. 原则由下列观察、分析得出:
(1) 较重按压痉挛肌群可致痉挛加重:我们观察到于我处训练的一些痉挛瘫孩子，间断于某处按摩后肌痉挛加重的，均是对痉挛肌群按压较重；我们请某处按摩师到我方短期工作亦观察到此现象。
(2) 针刺或穴位注射的不同疗效:比较于我处训练的一些痉挛瘫孩子，间断于某处针刺或穴位注射疗效好的主要部位在拮抗肌群，疗效差的主要在痉挛肌群。
(3) 正确及错误使用肌兴奋治疗仪的不同疗效:分析效果好者均为按说明刺激拮抗肌群，如尖足为胫前肌、腓骨长短肌，剪刀步为大腿外展肌群；效果差者多未按说明，主要刺激了痉挛肌群。
(4) 牵拉不到位/时间不够致肌肉肌腱挛缩:分析几个一直在康复机构训练的痉挛型下肢瘫孩子发生跟腱挛缩主要原因为牵拉不到位或时间不够。
(5)日本上田法治疗痉挛型脑瘫有较好疗效:我们分析疗效较好的主要原因是对痉挛肌群及拮抗肌群均充分牵拉及放松,并维持了一定时间。
(6)胎儿为适应子宫形状，四肢屈肌张力相对高，呈屈曲状；生后为达到翻、爬、坐、走，屈肌张力自上而下逐渐下降，伸肌张力逐渐上升。这一规律由脑支配，中枢与外周相互作用逐趋完善。从协调肌群相对关系可以这样理解脑瘫的不同临床类型：脑损伤后使上述规律破坏，屈肌张力未及时下降和伸肌张力未有效上升者临床表现为痉挛型；二者不协调为徐动型；暂时均下降的为肌张力低下型。因此对痉挛型按摩必须明确区分痉挛肌群及拮抗肌群，对痉挛肌群主要用轻缓手法减轻牵张反射，对拮抗肌群主要用较大力度增强肌肉收缩力量，对二者按摩手法不得相反。
3. 针对不同障碍主要按摩肌群、穴位及方法：
(1) 头后仰:颈背肌肉张力增高所致者应轻缓叩击颈背，轻缓按揉双侧胸锁乳突肌、斜方肌。拮抗肌为颈深肌，可采用屈伸及左右转动头部的牵拉方法加强其力量。
(2) 紧张性头偏斜:轻缓按揉头偏向侧斜方肌和胸锁乳突肌。较大力度按揉面朝向侧斜方肌和胸锁乳突肌。
(3) 手握拳发紧:轻缓按揉劳宫、内关、鱼际、四缝穴;推压外展拇指、推伸其余四指。力度较大按揉合谷、曲池、手三里、外关等。
(4) 屈肘:轻缓按揉肱二头肌,力度较大按揉肱三头肌。
(5) 上臂内收发紧:轻缓按揉同侧胸、背肌群,力度较大按揉肩井、肩髃，力度较大按揉岗上肌、三角肌。
(6) 上肢屈肌/伸肌张力增高:可进行上肢屈伸牵拉，仰卧，两人操持时一侧上肢外展、外旋、手心朝上伸展；另侧拇指内收、手指屈曲、屈肘内收、前臂稍旋前、屈腕，保持1-3分钟，交替3-4次。脑损伤动物实验显示，对受累肌群的牵拉能促进肌肉生长和减低牵张反射兴奋性、阻抑肢体瘫痪 。
(7) 下肢剪刀样发紧/剪刀步: 轻缓按揉血海、解剪穴（血海后1.5寸、上4.5寸），轻缓按揉大腿内收肌群。力度较大按揉环跳、风市穴，力度较大按揉臀部深层、大腿外侧肌群。 ‚分腿牵拉 可在仰卧、坐位、骑跨抱位时进行。
(8)尖足:轻缓按揉小腿后侧肌群,轻缓按揉委中、承山穴；轻缓捏拿三阴交-悬钟穴、昆仑-太溪穴。力度较大按揉足三里穴及小腿前侧肌群。点压足三里达到引发数次足背屈动作。②足背屈牵拉。ƒ下肢屈伸牵拉：仰卧，两人操持时一侧屈髋、屈膝、足背屈，另侧下肢伸展、足向底侧屈，保持1-3分钟左右，交替3-4次 。亦可一人操持，一侧屈曲，另侧伸展，交替进行。
(9) 较重尖足、剪刀步可增加:捆站牵拉腿:用站立板捆站训练后松解一侧下肢绑带，操持者将该下肢轻缓向前上及适宜外展方向牵拉，并保持足背屈70-80°，牵拉到位后保持片刻回原位再牵拉。双下肢交替或侧重一侧。②压腿操:患儿分腿长坐，施者坐其后或跪其后,两助手分别压膝、扶持足背屈，施者按节拍弯腰，助手扶持足背屈、分腿逐渐加大。每次10节,每节8-32拍,每节结束时弯腰保持10秒，然后休息5秒进行下一节。
(10) 较重四肢瘫可增加脊柱节段性按摩:沿脊柱两侧从骶部到颈部推摩、按揉，上下挤压，椎间隙左右挤压。背部脊柱两侧椎间隙分别用拇指向脊柱方向深压，然后用中指于椎体间及椎间旁叩击。
(11)足内翻:力度较大按揉阳陵泉穴及腓骨长短肌可促足向外翻的动作，有助于纠正足内翻。