谁绊了收支两条线的脚？
继续在乡镇卫生院实施收支两条线管理，有利于改变基层医疗机构的生存困境，能促使其回归公益性。但此政策要普遍实施还存在一些阻力，也需更多的试点经验积累。
2008年11月26日，卫生部在京召开乡镇卫生院收支两条线管理试点研讨会。卫生部副部长尹力在会上指出，对乡镇卫生院实行收支两条线管理，体现了政府职责，也是使乡镇卫生院回归公益性的有效措施。乡镇卫生院改革是农村卫生工作的中心环节，收支两条线管理改革试点要坚持下去，并且要纳入医药卫生体制改革的整体当中。
乡镇卫生院需要收支两条线
对公立医疗机构实行收支两条线管理，始终是一个充满争议的话题。反对者认为，实行该政策会导致政府完全掌控公立医疗机构的财政收支，而绩效评估体系和政府监管力度不足将会使公立医疗机构回到“大锅饭 ”时代。支持者则认为，该政策能够彻底切断公立医疗机构与其营业性收入的利益联系，使其回归公益。双方各执一词，互不相让，又都有道理。
其实，收支两条线管理只是一种预算管理方式。想在所有的公立医院内实行此政策，的确有很大的难度。尤其是对大型公立医院来说，在财权、人事权和采购医疗设备、药品的权力都回收到政府的情况下，一旦支出预算的核定和绩效评估机制稍有不妥，都必将影响到其提供良好服务的动力和做好工作的积极性。但这些困难对于基层医疗机构来说或许却可以避免。
首先，乡镇卫生院的生存状况本身就不是很好。根据记者了解，许多乡镇卫生院的生存都存在一定的困难。资金是它们面临的第一个难题。为了缓解这些医院的困境，有些地方政府一直在财政上对其提供保障。由于没有一个统一的财政政策，有些地区的政府财政按照百分比逐年递增的方式给乡镇卫生院的在编人员发放工资。如果医院经营不好，很多职工都不能拿到全额的工资。因而，对这些医疗机构实施收支两条线管理，不仅能够保障其生存，也符合国家大力发展农村卫生服务体系建设的发展战略。事实上，只有财政补助到位，乡镇卫生院实行收支脱钩，最终才可能实现卫生院在提供基本卫生服务时回归公益性。
其次，对乡镇卫生院实行收支两条线管理，在绩效评估和政府监管上也不存在太大的难度。由于这些基层医疗机构的服务对象绝大多数是参加新型农村合作医疗的农民，因此其业务收入与新农合医保报销有很大的关系。加上乡镇卫生院诊治的病种相对固定，人员编制一般都是十几到几十个人，在用药和购买医疗器械方面也有各种限制，所以制定一套合理的绩效评估机制和政府实施有效监管并不存在太多的障碍。
第三，收支两条线管理又是以政府财政补助到位为前提的，这就极大地刺激了医疗服务人员工作的积极性。现在，有很多乡镇卫生院都是靠业务收入来支付职工工资，甚至有的连职工的基本工资都没办法保证。而收支两条线后，通过政府兜底，职工至少可以转移注意力，从关心个人生计过渡到关心医院的建设发展和服务改善上来。
需要突破的难点
显而易见，收支两条线管理对乡镇卫生院来说是一件好事，但是与任何改革一样，此政策要想普遍推行，还有几个难题必须要突破。
首先是如何保障财政拨款到位，这是实行收支两条线管理的前提条件，也是一个难题。
长期以来，乡镇卫生院主要依靠业务收入来维持基本的运转，而药品收入则是其业务收入的主要部分。实施收支两条线后，卫生院将无法从中获利，这就意味着政府必须足量兜底。而从既往试点情况看很多地区在这方面做得并不尽人意。事实上，这些地方并不是没有财政能力，而是由于没有明确的政策要求改变补助水平和方式，一直沿用原有的补助方法，在这种情况下，医院为了缓解资金不足的压力，势必会想尽办法重拾以往的不正当收益。因此，确保财政拨款到位，这是乡镇卫生院实施收支两条线管理得以实现的根本前提。
在财政拨款到位的前提下，如何确定政府拨款的额度，这是收支两条线需要面临的第二个难题。
政府投入过高或者过低都会使医疗机构丧失服务的主动性。在实行收支两条线后，乡镇卫生院收支脱钩，要做到合理的经费预算需要相应的数据支撑。在数据收集过程中，要做到真实、准确地反映现实情况，就需要会计审核、成本测算、未来预测等相关方面的专家论证。而乡镇卫生院总支出中包括相关人力成本、医疗材料消耗支出、医疗设备支出、药品支出等，核算项目繁多，还有一些不可预见性的支出，从而增加了准确核算医院成本支出的工作难度。试点的经验是，下年度的经费预算最好是在前三年经费核算平均数的基础上，外加卫生费用合理增长率和一定比例的不可预见性支出。三者之和，构成卫生院下一年度的预算总支出。
最后需要注意的是，实行收支两条线后，还要保证卫生院工作人员服务的主动性和积极性，并制定相应的绩效评估制度和奖励措施。通过试点摸索，比较合理的办法是：将乡镇卫生服务人员的工资分为基本工资和绩效工资两部分；把医务人员的服务质量与数量作为考评的主要依据；卫生局、院长、医院管理人员、职工之间要逐级制定有效的考核细则。卫生局通过定期对院长进行绩效考核，可以强化院长责任，并以此作为奖惩和继续聘用与否的依据。卫生院内部对职工的考评，要通过对岗位、绩效、职称、工作量等较为全面的分配要素分析，设定具体考评权重，做到奖罚分明，良性引导，既能达到有效的激励，又能切实保证服务质量和工作效率。
总而言之，乡镇卫生院实施收支两条线管理，往往要涉及到资金管理、人事安排、管理机制创新和绩效评估等多方面的变革。就我国目前乡镇卫生院所面临的市场机制、人员编制、历史债务等诸多影响因素而言，此政策的实施必须根据各地区的实际情况逐步推行，并寻求国家更多相关政策和配套制度的支持。
《中国卫生产业》首发