医改破题

　　一场突如其来的猪流感来袭，世界惊恐。以墨西哥为中心，疫情正在扩散蔓延，死亡人数在不断攀升，事态还在不断扩大，世界卫生组织惊呼“堪比SARS”，4月27日将警告级别调至4级。

　　六年前的非典疫情，来势凶猛，夺去了许多人的生命，并给世界经济以重创。疫情肆虐留给我们的宝贵教训和启示之一，就是突发公共卫生事件应急机制的建立，进而上升到应对非传统安全威胁的系统性应急机制的建立，意义重大。由此，面对类似禽流感、猪流感等突发公共卫生事件，就有了一套比较成熟的应急处置经验，只需按照程序及时启动而不必惊慌。

　　而这一成果得到4月6日公布的新医改方案的肯定，并提出进一步完善这一机制，建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，形成四位一体的基本医疗卫生制度。这四个体系的建设，以及管理、运行、投入、价格、监管、科技与人才、信息、法制八个方面的规定，被称作新医改方案的“四梁八柱”。集合全社会智慧，经过近一年的反复研究、修改，新医改方案的出台引起社会各界的热议和高度关注，也终结了各种猜测。

　　公共卫生和基本医疗服务回归公益和坚持政府主导地位，这是新医改方案给公众的一个突出印象。尽管围绕过去医药卫生体制改革的得失和新医改方向争论不休，比如究竟是市场化过度还是不足乃至政府失灵等等，不一而足，但此次新医改方案在平衡各方意见的基础上，做出了一个明确的选择。这表明，纯粹的经济学计量和公共政策的选择还存在距离。也就是说，在医疗卫生领域的公平与效率的选择，政府决策更倾向于公平。

　　在各行各业开口闭口必谈效益、大谈市场经济原则的今天，市场化在很多领域确实出现过度的问题，至少是在客观上出现一定扭曲，甚至出现视医疗卫生领域为奢侈消费、富人摆阔的场所，“见钱眼开，红包、潜规则；缺乏人情味，过于冷漠，缺少医德”的批评不绝于耳，也无济于事。出现这些问题并不全在当事的哪一方，关键是在体制安排上没能平衡双方的利益，缺乏一个公平的、系统的解决方案。从而，使得矛盾愈积愈深，社会不满情绪不断弥散。

　　温家宝总理说，就业问题不但关乎生计更关乎尊严。而我们说，医疗卫生问题不但关乎健康更关乎国家民族的未来。“身体是革命的本钱”说得很直白，但保障我们拥有“革命本钱”的得靠医药卫生系统的有效运转。其动力来自政府和市场两个资源的有效动员，而关键在于政府用好制度工具。这次新医改方案确定的原则，其着眼于公平保障每个人的健康福祉，确保每个人在基本医疗服务方面的可及性和可获得性。

　　可及性和可获得性是公平的前提。但是，需要澄清的误区是，政府主导并不是大包大揽、“大包干”、“全民免费医疗”。政府大包大揽，不仅包不起，也揽不下，在一定条件下建立政府、社会和个人三方合理分担机制更切合实际，也是新医改方案给群众一个明确而合理的预期。而对于特别困难的群体需要有特殊的政策予以帮助。不漠视困难群体的生命健康权就是一种公平的宣示。

　　医改是一个世界性难题，无论是以哪种方式运行，都无法让每个人满意，即便是北欧等典型的福利国家都如此。世界上没有一个绝对公平的制度，但实现最大限度的公平，让绝大多数人能获得健康保障，应当作为我们不渝的追求。

　　其实，作为医改涉及的利益主体来说，群众对医改的期待无非在于三个方面：一是能获得，二是能支付，三是能够获得健康。这三点朴素而简单。只要能基本满足这个合理的、人性内在的期待和要求，医改就能得到大多数人的支持。

　　值得关注的是，尽管新医改方案提出扩大医疗保障的覆盖面，但就城乡居民参保具有自愿性质来看，一些偏远地区的困难群众无能力参保，以及举家长期在城市务工而不能参保的农民，就有可能被排除在医保的覆盖范围之外。如何处理这部分群众的医疗保障问题是大事，在某种程度上说关乎医改大业的公平实现。

　　当然，医改关涉的不只是患者。要使得医改方案顺利推进和落实，必须动员医改链条上各个需要动员的因素。比如，医生的待遇问题，公立医院改革后的补偿问题，医药企业的研发积极性问题，等等，都是需要周密考虑，妥善处理，这也是一种公平的实现形式。否则，会困难重重。(文/杨良敏 刊于《中国发展观察》杂志2009年第五期卷首语)