建立立即暂停以解决问题、从一开始就重视品质管理的文化
大野耐一先生曾经说过，暂停生产线而找出任何问题，都必须在第二天早上以前解决，因为当你每分钟制造出一辆车时，今天未解决的问题，明天必定会再发生。
----丰田汽车公司总裁张富士夫
罗斯•史克菲德（Russ Scaffede）是丰田汽车公司在美国肯塔基州乔治敦设立第一座美国动力传输系统工厂时的副总裁，他在通用汽车公司服务了几十年，在制造业界以能够顺利完成工作，并和员工相处融洽闻名。史克菲德非常兴奋被丰田所聘用，因为这样可以闻名遐迩的丰田生产方式建立一座全新的汽车制造厂。他夜以继日地努力使这座新工厂能符合丰田的高标准，以使他的日本籍“教师”感到满意，包括当时担任肯塔基州丰田汽车公司总裁张富士夫。
史克菲德过去学到的汽车引擎制造业的黄金原则是：不能让组装线停转！在通用汽车公司，经理人的绩效评估标准是看他们实现的数字。无论如何，就是要完成工作，实现数字目标，亦即把引擎送往组装线，维持组装线的持续作业。如制造出太多引擎，没有关系，若制造出太少引擎，你可能就得卷铺盖走路。
因此，当张富士夫向史克菲德表示，他注意到组装线整整1个月都没有停转过时，史克菲德非常骄傲地回答；“是的，我们这1个月表现极佳，我想你应该会很高兴再看到好几个月这种佳绩。”可是，张富士夫接下来的这番话却令史克菲德震惊不已：
在为撰写此书而采访张富士夫时，我请教他在设立肯塔基州乔治敦的工厂和在日本管理丰田工厂时，令他感受到两者文化有何差别。他毫不犹豫地指出，他遇到的第一个问题就是要监督小组领导者和组员“设法”使组装线停下来。因为他们以为若让组装线停转，就会遭到责备。张富士夫说，他花了好几个月“重新教育”他们，若想持续改进流程，就必须使生产线停下来，他必须每天亲自到工厂和经理人开会，一发现有必要停止生产线时，就鼓励领导者把生产线停下来。
原则
暂停流程以建入品质（自动化）
丰田生产方式中的第二个支柱----自动化----可追溯至丰田佐吉和他创造出自动织布机的长期发明工作。在他的发明中有一个装置可发现断掉的纺线。一旦发现纺线断掉，织布机就会立即停止运转，等接好纺线后再重新启动织布机，这么一来，便可以避免重复瑕疵，造成浪费。就像丰田生产方式中的其他许多要素一样，一个简单的发明与简单的概念促成了影响深远的发现；应该在流程中内建品质管理。这代表你必须有一种方法在发生瑕疵时立即探测到，并立即使生产暂停，使员工可以立即解决问题，避免瑕疵品进入到下游流程。最早学习丰田生产方式的美国人之一、曾任肯塔基州丰田汽车公司执行副总裁亚历克斯▪沃伦（Alex Warren）如此定义自动化以及它和授权员工之间的关联性：
在生产机器方面，我们在机器里设有可探测异常状况，并在探测到异常时自动停止机器运转的装置；在人员方面，我们授权他们可以按下按钮或拉动绳索---称为“安灯绳”（andon cords），以使整条组装线停止作业。每位员工都有责任在一看到异于标准的情况时，立即停止生产线。我们就是以这这种方式把品质管理等责任交到员工手上，他们感觉到自己的责任，也感觉到自己的权力，他们知道自己的作为有影响力。
日语“jidoka”也包含“自治化” (autonomation)—被赋予人类智慧的机器设备，知道在发生问题时自动暂停，在本站内（in station）进行品质管理，避免问题进入流程的下一阶段。这种品质管理比在事后检验出问题与设法纠正问题来得更具成效且成本更低。
精益制造使第一时间解决问题的重要性显著提高。当存货量极少时，一旦发生品质问题，几乎没有存货可作缓冲以回头寻找并修正问题。A操作流程的问题将很快地造成B操作流程停滞不前。当设备一停转时，会打出旗号或亮起灯号（通常也伴随响起音乐或警铃），表示需要协助以解决品质问题。如今，这种警示信号系统被称为安灯—代表需要协助的灯号。
立即发现并解决品质问题，这听起来似乎是在明显不过的道理，但在传统的大规模生产方式下，管理者最不容许发生的情况是生产中断。往往在发现瑕疵的零部件时，只是给它们标示记号，搁置于一边，等待另一个部门在别的时间进行修理，这种制度的信条是：“竭尽一切努力与代价以生产最大产量，稍后再来解决问题。”肯塔基丰田汽车公司总裁康维斯向我解释道：
当年我在福特汽车公司服务时，如果你未能使设备及人员百分之百地运转，就必须向单位主管解释理由，所以你绝对不能使生产线中断。在丰田公司，我们不会让生产百分之百地运转。我想，丰田的优点在于管理高层了解安灯制度的重要性何在----他们亲身体验过，他们支撑这个制度。因此，在丰田公司服务以来，我从未因为暂停生产、把安全性和品质摆在优于实现产量目标之上而遭到上级的责备。高层只想知道你如何解决根源问题？我们该如何帮助你？我告诉我们的员工，在这里，有两种方式可以使你惹上麻烦：其一，你不来工作；其二，你发现问题，却不拉动安灯绳。在丰田公司，每一站都肩负确保品质的责任。这是非常严格的要求。
因此，现在有一个矛盾点：丰田的管理者说不让生产线运转百分之百的时间就可以了，即使生产线能够百分之百的全时运转，但为什么丰田工厂的生产力却经常在汽车业界名列前茅呢？原因在于，丰田从很早以前就认识到：在源头解决品质问题可以节省下游的时间与金钱。持续不断地使问题浮现，并在问题一出现时就予以解决，便能避免浪费，提高生产力，所以那些不容许生产线中断、使问题不断积累的竞争对手最终自然会望尘莫及。
当丰田的竞争对手终于开始仿效丰田、采用安灯制度的时候，它们所犯的一个错误是，以为暂停生产线就是把所有作业站联结起来，一旦某个作业站按下按钮，整条组装线都会停止。其实，在丰田公司的组装厂与引擎制造工厂，安灯制度是所谓的“定点生产线停止制度”（fixed-position line stop system）。如图11-1所示，第五号工作站的某位员工按下“安灯”按钮，五号工作站便会亮起黄灯，但整条组装线仍然持续作业，领导者必须在五号工作站上的汽车输送到下一个工作站之前作出反应，否则安灯就会变成红灯，这一段的组装线便会自动停止。在平均一分钟组装一辆车的组装线上，这可能只是15-30秒钟内的事。领导者可能立即便解决了问题，或是认识到可以在这辆车输送至下一个工作站时解决问题，于是再按下按钮，解除自动停止组装线的指示，于是，组装线便不会停止。或者，领导者也能得出结论，认为组装线必须停止下来，以解决问题。这些领导者都经过严谨的标准化程序训练，知道如何对安灯信号作出适当回应。
图11-1 P173
组装线被分成几段，短语段之间是以少量的缓冲汽车（通常是7-10辆车）作为间隔。因为有了这些缓冲，当某一段组装线暂停作业时，下一段组装线仍然可以继续作业7-10分钟，依此类推。因此，极少发生整座工厂停工的情形。换句话说，丰田在不牺牲生产的前提下，达到了安灯的目的。美国的汽车制造商经过了多年才了解如何应用丰田生产方式中的这项工具。许多操作员和监工如此不愿停止生产线的原因之一，或许是因为许多制造业者在仿效此工具时，真的把整条生产线给停止了！
对丰田公司而言，在推出“凌志”车款时，为了符合车主的极高期望水准，自动化的内建品质管理变得前所未有的重要。直到不久前，“凌志”车款还只在日本制造，因为日本的品质管理文化与制度是世界一流水准。但是，在北美地区制造的“凌志”仍然能维持顾客所期望的超高品质水准吗？答案是肯定的，丰田在加拿大安大略省剑桥的工厂就做到了这点。为追求完美而使用的许多创新方案中，一些技术与流程把安灯制度推向了更高层次。
加拿大丰田汽车公司总裁雷.谭奎（Ray Tanguay）知道，从制造丰田“花冠”与“矩阵”（Matrix）车款转变为制造“凌志RX
通过使用对策与防范错误来解决问题
本书先前曾经谈到过这点，但仍然值得再次强调：你的生产作业愈接近“一个流”模式，品质问题就能越快浮现并越快得以解决。我对这个道理的了解是在1999年夏天的一次特殊机会。通用汽车公司通过它和丰田的合资事业—位于加州弗里蒙特的NUMMI工厂—推行了一项计划，把通用的员工送到该工厂进行为期一周的丰田生产方式训练。这一周的训练课程中包括两天在丰田的组装线上实际制造汽车，我获得了参与的机会。
我被指派到一支主干线以外的副组装作业线上，这条组装线生产的是丰田“花冠”车款及通用汽车同等级车款所使用的车轴，一体式车身结构的并没有车身底盘，也没有实际的车轴，而是有4个包含车轮、刹车、减震器的独立组件。它们的组装顺序和组装线上汽车的制造顺序一样，组装后放上集装架输送的顺序也和组装线上汽车的输送顺序相同。一个组件组装完成后到装上汽车，中间相隔两小时。因此，若有任何问题，在主干线停转之前，最多有两小时的时间可以处理。
我所从事的最简单的“新人”工作之一是把一个开口销（cotter pin）装在球形接头（ball joint）上。我把开口销放上去，拉开尾端，把球形接头锁在定点。这个装置会影响到煞车，因此是一项安全装置，非常重要。某天中午，我看到许多人匆匆忙忙地，还召开来了数次会议，我问身边的同事发生了什么事，他告诉我，有一组组件送到了组装线上，但没有装上开口销，这是非常严重的事。一位负责安装此组件的组装线操作员发现了这个问题，他们知道这个失误发生在几个小时前。我认为是我的错，忘了安装开口销，因此感到非常抱歉。不过，一位团队成员指出，这个失误并不是我造成的，它发生在我休息的时间，谁知道呢？但是，他对我的抱歉所作出的反应更令我印象深刻，他说：
重要的是，这个瑕疵经过了8位操作员而未被发现。我们有责任检查流经我们手上的零部件，组装线最后一位操作员必须检查所有东西。这个瑕疵不应该出现在主干线上，现在，我们整个团队应该为未能尽到责任而感到羞愧。
我做的另一份工作是组装线的最后一项作业—在把车轴装上集装架之前，进行全面的检查，该工作包括用颜色签字笔在所有检查项目（包括开口销）上打勾。结果，那个未装开口销的组件，其实是最后一位操作员（可能是我犯的错，我并不确定）没有在这个检查项目上打勾，所以他没有做好充分的检查工作。在问题发生的两小时内，此团队进行了紧密地解决问题过程，以找出问题的根源与对策。虽然这个未装上开口销的失误流经整个检查过程都未被发现，事实上，在车轴组装线上已经有许多预防这类失误发生的对策措施。在每个工作站，有无数“愚巧法”（poka-yoke）措施。所谓“愚巧法”是指预防错误（mistake-proofing、error-proofing、fool-proofing）的方法，简单、再愚蠢的人也能掌握。这是一个有创意的方法，它使操作员几乎不可能犯错。很显然，并没有一个愚巧法可以发现是否安装了开口销，但是此组装线的精密程度令人印象深刻----光是在前车轴组装线就有27个愚巧法机制。每一个愚巧法都有其标准表格，简单记录要解决的问题、紧急铃声听起来如何、在此紧急情况下采取行动、确认预防错误方法正确操作的方法与次数以及连愚巧法都无效时的品质检查方法等。丰田汽车公司用以确保品质的方法就是如此细密。
在此例中，他们虽没有愚巧法可检查是否安装了开口销。不过，在开口销托盘上覆盖了一层薄膜，若安装开口销的操作员没有撕破薄膜以拿取开口销，移动中的组装线便会停止，安灯也会亮起，警铃声会响起。另一个愚巧法机制要求我把一种工具（有点像锉刀，用来拉开制锁）在每次用完后放回其容器里，我若未把此工具放回，组装线便会停止，并发出警铃。这听起来有点怪异-------做错一步就会移开一步，以免“触电”，但却有成效。当然每个制度中都有取巧的方法。员工也总是能找出这些取巧的方法，不过，在丰田，员工总是严谨而有纪律地遵守工作标准。
标准化的工作（丰田模式的第6项原则）本身就是应付品质问题的一种对策。举例而言，我被指派去完成能在44.7秒内完成（包括工作与走动的时间）的特定工作。这条组装线每个工作的生产间隔时间（在此例中指的是组装线速度）是57秒，因此我的这份工作有充分多余的时间，算是指派给新人的工作。但是，就连这份简单的工作，在标准流程图上也列有28个标准步骤，巨细靡遗到包括走几步路到输送带取东西、从输送带走几步路回来等。这份标准工作流程图张贴在我的工作站，上头还解释可以发生的品质问题。更详细的说明是一本册子，28个步骤的每个步骤各有专章详细说明，佐以正确执行该步骤的数字图片解说，详尽到几乎没有闪失。只要发生品质问题，工厂便会检讨标准工作流程，看看是否遗漏了什么而导致错误发生，若是，则立即更改此流程图。
使品质管理简单化，并使团队全体成员参与
若说20世纪80年代美国市场上的欧美企业因为日本产品的侵入而学到了什么，首先品质热。日本企业对品质的重视程度真是令人惊惶失措、天旋地转。日本人精雕细琢，我们则胡乱拼凑。不过，随后也惊醒，而努力追求品质。最近，在J.D.Power公司每年的汽车“初始品质”（即购买后头3个月的汽车品质）调查中显示，日本、美国和欧洲汽车的品质差距已经缩小到几乎不分轩轾的地步。但是，长期的品质调查数据则显示，日本、美国、欧洲汽车的品质差距依然存在。因此，显然仍隐藏了品质问题。其实在顾客发现品质问题之前，厂商检测并加以排除，是相当容易的事。但是，所谓的“品质”往往只是暂时的品质。
我看过许多未公开的汽车公司内部品质调查数据，包括 J.D.Power公司所收集的资料，其结果令人震惊。以初始品质来看，各车商制造的汽车几乎没有什么差异，但使用3年后，品质差距就开始拉大，使用5年后，差距更加显著。《消费者报告》在其2003年度的报告中摘要了汽车耐用情况的调查结果。毫无意外的是，使用3年的汽车耐用度前三名是“极品”（Acura）、丰田、“凌志”；丰田与凌志平均每百辆车只有25辆出问题，而美国与欧洲车排名则垫底，平均每百辆车中有50～70辆出问题,是丰田与凌志的2～3倍.为何品质差距仍然持续存在呢?
很不幸的是,在许多公司,内建品质在官僚体制与技术细节中丧失了,譬如要求各种细节标准化操作程序的产业品质标准ISO-9000尽管立意良善，但许多公司却以为只要它们汇集出详尽的规则手册，操作员就会遵守这些规则。品质企划部门使用最先进的统计分析方法分析数据，许多六西格码黑带高手以复杂的技术方法解决重大的品质问题。
在丰田公司，他们用简单方法处理，极少使用复杂的统计工具，品质专家与团队成员只使用下列4项主要工具：
。亲自到现场查看
。分析情况
。使用“一个流”和按灯以使问题浮现
。问5次“为什么”。
任何时候，当你发现问题时，问5次“为什么”，可对问题进行根本原因分析，并找出解决对策。我们将在第二十章讨论到，这是一个非常优良的团队工具，使团队把重心放在解决问题上，而不是指责某人，因为这种指责只不过是另一种形式的浪费。
丰田汽车公司乔治敦厂制造部门的副总裁唐.杰克逊（Don Jackson）在进入丰田公司之前是一家美国汽车供货商负责品质的经理，他非常注重细节，并且极力倡导他协助撰写的内容繁多的品质手册。但是，在丰田公司，杰克逊学到了简单化的效力。他说：“在进入丰田公司以前，我制定了许多难以遵守的政策与程序，他们注定是失败的。”现在，他仍然参与对供货商的一些品质审查工作，不过，如今他采用的方法与理念全然不同于他加入丰田之前比较官僚化的心态。杰克逊表示：
你可以撰写涵盖操作员、设备维修与品质审核的复杂程序，理论上，这大概可以使流程运转顺畅。不过，我的理念是支持实际操作流程的团队成员，我希望他们知道所有事，因为他们是生产产品的人。因此，团队成员必须知道机器设备已经按照排定的时间维修过了，且有视觉管理制度在监测以维持其良好状况。每个小时进行品质检查----团队成员还应该知道每个小时确实已经进行品质检查了，因此品质是没有问题的，否则，生产线会停止。最后，他们也必须知道工作要求是什么，知道有一些方法可帮助他们做好内建品质的工作。因此，他们完全能掌控大局。我希望团队成员知道他们已经拥有正确制造产品所需具备的一切条件与东西----人员、方法与机器。
这样的品质审核方法显然不同于依照详细操作程序手册、分析一些统计数据、检查是否遵守程序的一般的品质审核方法。杰克逊是从实际控管流程的操作员的角度来看待品质工作，也就是从现场实际情况来看待品质管理（现地现物）。
服务部门的内建品质
在办公室内也可以应用丰台陌生的第5项原则：建立立即暂停以解决问题、从一开始就重视品质管理的问候。当然，你不可能在每个人的办公桌上安装安灯，以便在发生问题时亮起灯号。制造业中使用的安灯显然是针对非常短的循环且重复性的工作，它们需要立即的协助，分秒必争。办公室里某些高度重复的工作可以应用相同的工具，例如电话中心或数据输入部门。但是，办公室中大部分工作并非重复性的、例行的工作，“当发生品质问题时立即停止”取决于个人的工作习惯与理念。通常，在办公室的工作环境下，一位员工可能必须等候信息进来，方能进行成堆等候处理的工作，然后当信息抵达后，可能得焦头烂额地拼命赶在截止日期之前完成工作，因而产生许多错误或遗漏了许多重要细节。很显然，这种工作“制度”需要不同的品质管理模式。
在专业服务部门的品质管理工作该如何设计，丰田的工程作业提供了一个较佳范例。举例来说，我们将在第十二章讨论到的密集使用检查清单与标准化工作程序说明表就非常有助于在源头确保品质。此外，丰田偏好渐进式的发展—把标准零部件应用于不同车款，着重于改变汽车的其他层面。这种做法对于服务部门办公室的品质管理也有极大帮助。丰田公司采取的许多做法有助于从源头开始就确保品质。在此，我们讨论另外两个领域，说明其工程作业的自动化理念。
首先，我们在丰田公司发展“先驱”车款的例子中看到，在发展过程的几个关键点，丰田的工程师们愿意停下脚步，重新考虑所有可能的选择（丰田模式的第13项原则）后，才继续向前冲。“先驱”车款发展计划受到丰田公司内部及稍后受到外界瞩目，丰田公司本身自我设定的截止期限也非常紧迫。因此，时间非常重要。但是，在发展“先驱”车款概念的早期阶段，内山田武看到团队在引擎技术的特定技术细节上陷入了泥沼，他要求团队不要把中心放在硬件上，于是该团队退后一步，花几天时间对重要概念进行头脑风暴，以阐释21世纪汽车的概念，从而把目标确定为“省油的小型车”。在“先驱”车款发展的过程中，内山田武几次在团队发展细节时喊“暂停”，然后后退一步，思考此计划的前进方向。
当我的同事、学生及我刚开始研究丰田的产品发展制度时，我们称此制度为“多选择同步考虑工程”（set-based concurrent engineering ）。我们注意到丰田的领导者总是广泛考虑许多可能的选择，彻底研究它们后才作出最后决定。丰田的几位领导者解释，他们遭遇到的最大挑战是训练年轻工程师放慢脚步，停下来思考所有他们应该考虑的选择。这正是往前冲之前先暂停下来，解决问题，以免导致在后面阶段发生问题的范例。
第二个例子发生于“先驱”车款的发展早期阶段，在造型部门决定最后的汽车设计----在汽车业使用的术语是“黏土模型凝固”---之前。在一般汽车制造公司，汽车发展工程师认为，在造型部门完成设计之前，不能进行工程作业，因为汽车的重要部分可能会改变，工程作业形同浪费。但是，丰田却把这段时间视为研究各种可能选择的机会，以便在造型设计完成时，就已经做好开始作业的准备，此称为“Kentou”研究制图阶段，这段时间是重心是得出数百张研究制图。
当艺术师们在工作室里设计汽车的造型时，工程师们正在研究汽车内部、外部与引擎的多种可能的工程方法。他们已经相当程度地了解这款车的主要层面，也对空气动力、马力、驾乘感觉等作出了许多决定。因此，他们能大致勾勒出这些可能的选择，并广泛讨论这些不同选择的性能规格。例如，2002年的“佳美”的前照灯是相当前卫的设计，非常向后延伸，并切入车盖与防护板。车体工程师描绘出图形，并根据压印机的可成型能力清单得出结论认为，这种设计可能会导致有品质问题的压印金属零部件。于是，他们建议造型部门重新设计前照灯以避免这些品质问题，但同时也能保留设计师希望的造型，于是造型部门接受了这些建议。由于在设计过程的早期阶段，工程部门的密集研究把品质纳入设计中，因而得以避免可能使制造工程困扰多年，或甚至使车主购买后没几年就出现质量问题。
内建品质是原则，不是技术
我从减音材料供货商瑞特汽车材料公司（Reiter Automotive）的工厂经理那儿听到一个故事，有助于了解内建品质所需要的条件。这位经理负责管理位于芝加哥的减音材料制造工厂，并供货给丰田公司。他有一位丰田的良师益友教导他丰田生产方式，这位良师建议该工厂实行安灯制度以立即检测品质问题。于是，这位经理要求工程师效仿丰田所使用的安灯制度，在椽处悬挂识别灯控制箱，直接联机于操作员可接触按钮。和丰田的工厂相比，这座工厂规模小的多，但这位经理想以最佳方法实行这个重要的制度。当那位
除非你已经有解决问题的流程，且员工遵循此流程，否则，花钱引进这项技术根本没有用。美国人往往以为引进新技术是解决问题的好方法，而丰田则偏好先使用人员与流程来解决问题，然后才以技术来补充及支持人员。
通用汽车公司最早也是仿效丰田在NUMMI工厂实施的领导者制度，这些领导者的主要工作是支持团队成员。可是，在通用公司，这些领导者却经常待在后面的房间里抽烟或玩牌，按下安灯按钮后，却没有人在现场立即响应，这些的安灯制度有什么用？后来，通用汽车公司学聪明了，在密歇根州汉特迈克（Hamtramck）制造凯迪拉克的工厂，他们安装了精密的、位置固定的安灯。这些是充分成熟的制度。当有员工按下安灯后，生产线会继续运转直至在线的汽车进入下一个工作站为止，然后，生产线就自动停止于某定点。生产线停转的成本非常高。在过去，通用公司会快速使生产线运转，不过，在仿效丰田NUMMI工厂的制度后，它们会等到进行完整的精益审核工作后才让生产线恢复运转。通用公司了解到，惟有操作员确实遵循标准化的工作程序、看板制度可靠地“可靠地”拉取“材料”至工作站、员工确实遵守工作场所的纪律、领导者对问题作出快速响应，安灯制度才可能发挥效益。在这些前提条件下，工作团队会尽一切努力通过审核，才能在启动安灯与生产线。每当成功解决问题、通过审核后，团队成员总是拍手庆祝。
在丰田模式中，改善品质工作最重要的是人员与流程。你可以花许多钱设置最新、最好的安灯，但却可能对品质管理产生不了任何助益。其实重要的是，你必须不断强调品质是企业全体员工的责任，提供给顾客优良品质应该是你的价值主张之一。品质是不可妥协、打折的，因为只有为顾客提高价值，你的事业才能继续生存、继续赚钱，员工才能继续留在公司、留住饭碗。
在品质管理工作方面，丰田常用的谋略之一是提前制定各种计划，尽可能早地预期可能发生的问题，并在问题发生之前拟妥对策。有时候，你必须喊暂停，重新思考该计划的目的与方向后，才能继续向前迈进。特别是在时间紧迫、目标不能妥协的情况下，尤其需要这么做。丰田模式就是向企业植入一种文化理念，即懂得适时暂停或放慢脚步，先确保品质，才能促进长期的生产力。我们在“先驱”的发展过程中一再看到这种情形。和这个理念密切相关的是丰田模式中的解决问题和企业不断学习的方法。行文至此，读者应该已经了解到，丰田模式的所有层面---理念、流程、伙伴、解决问题等等---都是为了支援内建品质及使顾客满意。