按项目付费是看病贵的致命伤

    今天给我们上课的是著名的哈佛大学卫生政策与管理系教授萧庆伦（William  Hsiao）教授, 他不仅在美国卫生政策的制定和美国医疗体系建设有举足轻重的作用，对中国包括台湾、香港公共卫生和医疗状况也进行了很多研究，他领导他的团队和他的学生作出了非常卓越的贡献。由于他的贡献，获得了K.T.Li经济学教授职位。

   今天的课程是谈《卫生体系改革的过程》，他解释了什么是“ 卫生体系” ？他认为卫生体系改革是一个循环反复的过程，在这个过程中我们应该注意什么关键环节，中国卫生体系改革需要注意的问题。
 
   大家都知道中国医疗体制当前最主要要解决的大多数人无法负担医疗费用的问题。按照萧庆伦的诊断方法来看，这是因为政府长期以来在注重经济建设的时候，忽视了卫生体系的建设。尤其在上世纪80年代后，一般认为没有经费支持医疗系统。这是事实，但和其他国家不同的是，其他国家让医疗进入有调控的市场。按照萧教授的说法中国错误地将医疗推向缺乏足够调控的市场。萧教授认为只给政策不给钱，就是让医院没有调控甚至没有伦理约束地从药品、新技术中赚钱。在2007年一次采访中，他对中国医疗现状有一句很出名的话来形容：医疗资本主义。至于大家如何理解，我这里就不多重复，有兴趣者可以搜索《关于中国医疗卫生体制的现存问题与改革措施》这篇文章。

 
   目前我们认为看病贵是人民群众反映对大、最主要的问题，其实原因很多，为了增加便于分析和便于大家的理解，我们可以从三级医院看病难的原因分析来理解“医疗资本主义”的概念。在三级医院看病贵主要是民众对三级医院医疗需求过多（小病和康复都在三级医院等）和三级医院医疗服务供给不足（门急诊人满为患，病床紧张等。）三级医院医疗服务供给不足原因技术使用不适当和资源使用不适当。

   我们经常在抱怨我们的卫生改革缺乏工具，确实也是这样。我们政策的制定，比如我们医疗体制改革方案的制定，为什么迟迟不能出台，可能在政策分析与设计的“误区”，比如：单纯从某个理念出发，单纯从某个利益集团的角度看问题，过度或者拒绝吸取国际经验，手段与目的模糊不清。同时，我们一旦政策制定之后就会一成不变。其实政策也有它的周期性，尤其在我们的政策目标很不完善和很不确定的情况下，要在政策执行的过程中去发现问题，尤其是绩效问题，这就需要我们有一个诊断流程，如图所描绘的《支付制度与筹资途径对看病贵与难的影响》的诊断树，循证 “追根溯源”，我们可以从从绩效问题开始，寻找其原因及原因的原因，重点关注政策可以改变的原因。

   通过这种诊断流程，你可以发现：产生问题的每一分支都有一个以上的原因, 原因可能有一个以上的政策措施产生作用。（如图所示），正如萧教授指出一样，在看病问题上按项目付费的付费制度是罪魁祸首。

   我们也可以从为什么三级医院医疗需求过多去建立“诊断树”。医生诱导是根本原因，按项目付费是致命伤！有资料表明我国与不同体制国家相比，都存在疑过度检查的现象，北京某三甲医院，吸引来自全国各地的患者，其他不说，昂贵仪器使用率是美国的8倍，是伦敦的6倍。阑尾住院天数是他们的2.5倍。如果按照萧教授的科研结论，中国并不缺乏病床和医生。事实是中国在城市拥有太多的医院和医生。甚至在大多数小县城有更多病床。所以中国的问题不是缺乏医生，病床或技术，而是好的专家。中国有太多的缺乏良好培训的普通医生，他们不知道如何作出正确的诊断或给予适当的治疗。所以中国缺乏高质量的医生，特别是专家。因为疾病谱已经改变，现在癌症成了常见病，而以前不是。高血压，心脏病也是如此，而却没有必需的心脏病专家。因此中国在一方面过剩，在另一方面短缺。请不要混淆认为中国只有一个问题，要么医生，病床过剩，要么过少。实际情况比这复杂得多。他说中国没有适当地调控并不是说中国需要更多地调控，比如中国就不应该错误地控制药品价格。

   调控的关节点就是调控付费机制。中国不应该执行按服务收费，在这种机制下开的药越多，获利越多。这就是医生开大处方的原因。中国需要一个大的整改，而不是在边边角角修修补补。我担心的是中国不进行大的整改，就像把大量的钱投入医疗系统，却没有变成对人民的服务。这就是中国面临的困难。当然，萧教授提出的问题远远不止这么多，诸如如何调动医生的积极性积极参与变革。目前美国的改革面临的问题中国也存在！在美国，药物公司，大多数医生、医院不想有任何变化，他们只喜欢看到更多钱流入医疗系统。

   但是，由于制度上的缺陷，在中国，医生的正式工资确实很低。萧教授认为，中国的医生本来应该得到更多的报酬。但现在有了红包，中国医生报酬很不错，不过这是错误的谋生途径。很多正直的医生都走上了这条路。说句不好听的话，这叫“ 逼良为娼”。医生被迫不合法地收取红包。

   （本文仅仅是在哈佛的学习心得，不可能详细和全面地理解和论述一个专门，请读者切勿断章取义。）