医学如何求真？用药如何合理？
今天想从医疗保险在促进医院合理用药的概念话题。网友李海林的医改思路很得大家的认同，朴素真言，容易读，从这一点很符合哈佛教授的“民主”观点：让利益相关者积极参与。大家是否还知道他的“四个层面”核心内容：物质层面，回归真实价格；
技术层面，医学求真与合理用药；益层面，五方共赢和谐价值链；管治层面，五分开！其中在“技术层面，医学求真与合理用药”的注释使我与今天哈佛老师讲的联系在一起了。李的注释：“每个患者(每个人)都希望给自己看病的医生即通医又懂药且为患者服务时不带任何利益色彩,真正做到医学求真与合理用药,不做过度治疗,不小病大治,杜绝或减少误诊,不开大处方,减少滥用药现象。这需要国家加强医药学教育（医学与药学在本科阶段合并，硕士阶段再细分）和工作中的再培训，。。。。”
如何改善药品使用的策略呢？在目前我们的体制下一直是非常挠头的事情！合理用药应该从教育、经济、管理和法规四个方面来分析。教育很重要，范围很广。医疗服务提供者除了重视自身的医药医学的培训之外，还有帮助就诊者懂得合理选择的基本知识，达到信息沟通的作用。因为就诊者知识来自于广告，也来自于某些诱导。
在经济手段上，既有奖励也有处罚，对于合理合适地使用药品的医患双方都应该有激励机制，在医疗保障和报销制度上对一些高危患者的必须治疗和护理采取合理的报销以达到治好病。同时，医疗保险体系要建立高效和高质量的激励机制使医生的知识价值得到体现，在改革药品价格的同时，在服务价格上必须有很大的改革。
在管理上，制定标准治疗指南和基本药物目录，促进所有的医生遵守基本药物指南。基本药物目录目前在美国还没有执行，这是因为他们的体制与我国很不相同，他们完全是一个市场在作用，各个医疗保险公司有自己的报销目录，他们之间的目录也有着非常大差异。而包括中国在内的大部分国家都在使用基本药物目录，哈佛教授还是非常欣赏基本药物目录制度，这也是世界卫生组织的要求。我国地大、经济发展不平衡，建立基本药物制度各地可以在国家总的框架下补充基本药物报销目录。不管美国还是美国以外的体制，都必须有一个监督医疗行为的标准和对医疗行为进行评价。通过不同医院的医疗质量和成本进行比较，建立一个有效的完善的反馈信息系统。
在法规上，保证药品生产的可靠性。在中国，有成千上万的制药厂家和拥有世界数量最多的流通企业，因此在生产和流通上必须建立一个规范的生产和推销行为，不允许低质量的药品入是市场，加强行业营销标准执行力度，坚决制止不良药品进入市场流通
。还有建立药品通用名制度，以保证医生循证用药，而不是询价用药。
概而论之，我们要改变以药养医的局面，必须使用三个基本工具：
一是标准治疗指南。这是由医学专业团体根据临床循证医学制定的质量控制标准。监管部门和社保部门可以根据指南的标准对医生的医疗行为进行评价、监督、审计和反馈。在美国，专业学会的在基本报销目录的制定起着非常重要的作用。
二是基本药物目录。这是国家层面的基本用药制度，主要是限制昂贵的药物使用，控制医疗费用上涨的一个阀门。也是可及性和均等化的范畴。是确保药品的合理、安全、有效和正确地使用的工具。基本药物目录是否有效服务于临床关键不在制度本身，而是我们的基本药物选择的实用性和适用性，而不是为了某一利益集团。
三是基本药物报销目录。这是社保部门和保险部门根据当地的供求双方需求和经济水平制定的一个报销范围。我认为这是对基本药物目录的一个补充。
以上三个工具就是提高基本药物管理和使用的核心工具。缺一不可。三个工具的启用也可以促使生产企业规划他们的短期和长期的战略目标。
以上的工具看似很简单的事情，但药品体系是非常复杂的，既有经济性，也有政治性。我们可以从美国药品消费增长趋势图就可以看出，美国每年药品的销售额逐年攀升的，但是个人自掏腰包支付的百分比的变化是逐步向下调整的，从1997年的33%下降到2007年的
21%。
药品价格上升全世界如此，因为药品体系是非常复杂的，药品政策的制定者必须平衡不同的、相互竞争的目标需求，各国要根据自己的情况给与不同的干预。又以美国为例，处方药成本过高而出现未服用或减少剂量现象非常突出：在美国过去的两年中有29%的人由于药品太贵而没有使用处方药，有23%的人通过减少服用次数和减半来节省处方药的开支，还有16%的家庭觉得由自己来支付的处方药是一个非常严重的问题。
我们应该引起什么启发呢？我们应该尽快建立和完善我们的标准诊疗指南；建立平衡药品销售额与药品使用的经济激励机制使医生不为开药而谋利益；在标准诊疗指南的基础上通过增加合理的报销水平提高消费者的支付能力。充分发挥保险系统将作为市场的驱动力的作用，但是短期内，我国很难形成一个竞争的保险市场。
医疗保障体系的建立和完善是中国医疗改革的重要基础，因为医疗保险体系是促进药品获得与使用的重要政策杠杆，在进行有效政策设计过程中需要进一步加强能力建设及证据支撑。在这里再一次提醒我们考虑的是不仅仅是城市，而是同时考虑农村的医疗保险体系及策略。