公立医院是放权的问题吗？

    讨论公立医院的事业性已经三天了。但是要提醒一下了，提出讨论的不是广东省卫生厅的副厅长，而是一位医生出身、有一点经历的医生哥。希望大家尽量跳出我的职位来讨论，这样才可以逐步深入，抽丝破茧，看到问题的核心。解决公立医院的公益性是放权的问题吗？我还没有形成最后的结论，但是我们面对医改新方案要解决的重要问题！医院还是“事业性”单位？和公立医院与私立非营利医院的差别两篇文章引起大家共鸣，希望本篇在方法论方面有一个启示。

   我们不可否认，经过三十年的努力，中国的公立医院的发展伴随经济改革的发展取得了一定的成效。除了医院的基础建设和人才培养如30年前不可同日而语，政府赋予公立医院的经营管理权、机构设置权、用人自主权和分配决定权，公立医院内部管理的自主性程度大大提高了，因而医护人员的积极性也调动起来了。政府实际上放权带来的就是为了减轻了政府的财政负担，公立医院从“事业单位”的全额拨款，逐步改为差额补助，到现在的自收自支。一大批科研机构也开始“找米下锅”。从这个角度看，似乎政府打破了对公立医院的垄断地位，允许民间力量举办各级各类的私立医院。

   然而，公立医院30年的改革历程与整个中国卫生改革所取得的成效与社会的预期还存在很大的距离，特别是看病问题尤为突出，比改革前遇到的问题还严重。民众和学术界对教育和卫生体制改革的进展表现出了较大的不满，甚至有学者认为中国卫生体制改革基本失败。

   引用网友的帖子：“理论是基础，事实胜于雄辩！我觉得如果我们的概念不清的话，干起来只能是摸着石头过河，结果是什么呢？就是邓大人晚年的觉悟：“现在看，发展起来以后的问题不比不发展时少”，这是邓小平基于1993年的新认识，对改革开放以来中国发展之路存在问题的深刻反思，表明邓小平对改革开放以来中国发展思路在新的历史条件下的局限性有了深刻洞察。如果注意到历史局限性，如果今天吸取过去国际国内的经验，就会避免走老路！不要一体学习国外就说是‘崇洋媚外’，这种心态很不好！”如果以上伟人的论断是正确的，不妨也假设一下：放权后问题比放权前的少吗？

   因此，十七大以来中共中央对民众切身的医疗卫生问题给与前所没有的关注。现在新方案已经出台了，广东省的实施方案也在内部讨论中，人们热切盼望新的一轮医改会带来新气象和新希望。我们可以这样假设，如果以往改革的最大成效是通过放权、搞活等一系列手段，调动了公立医院的积极性，是否也是过渡放权的同时，忽略了公立医院的“事业性”和公益性了呢？或者说，公立医院偏离了公益目标违背了政府公平的作用呢？是否忽视了政府的监管职责呢？是否忽略了整个医疗市场良性的竞争机制的建立，而制约了私立非营利性医院的发展呢？

    我在广东省省委组织部组织“中大-牛津公共管理研修班”学习的时候，了解过新公共管理理论（NPM），国际的经验表明政府分权的前提是政府具备较强的组织能力，能够从内部和外部对公营部门进行有效的引导和控制。否则，简单化的分权，最终会导致管理混乱和秩序失控，而无法达到改革的目标。我想，中国公立医院改革的30年也许可以成为国际公立医院改革的典型案例！

    我们现在很强调问责，在公务员部门是这样，在公立医院管理也是这样，在放权搞活的同时政府并没有建立起一套相应的公立医院问责管理制度。由于公立医院问责机制不健全，组织的公开透明度不高、治理结构不完善。最近公立医院贪污腐败的案例增多，这也说明少数公立医院的行政负责人在政府分权的同时，得以利用组织获取的自主性，牟取组织自身的利益或个人的利益，国有资产不断流失。网友醉医生在我菠菜园不断的呼吁和抱怨也绝非凭空想象。

   没有强有力的问责，当然就很难有完善的以问责为导向的绩效评估机制，以至于事业单位片面追求组织内部的经济效益，而忽略组织的社会效益，其结果是服务质量不高、服务价格却不断攀升，公立医院失去公益性而使公平性受损。我可以很坦率地说，不要说对公立医院绩效评估，就是从国家的层面到省一级的层面，也有人不愿意对公共卫生和投入产出进行评估。担心的是给自己自找麻烦！当然，政府没有投入，也不需要什么绩效评估了。现在国家加强了对公务员任期审计和离任审计就一个很好的开端。

   问责、评估缺如或者无效，政府部门的监管力度有如何实现呢？监管力度有限、监管能力不断削弱，其结果是部分公立医院可以利用所有者、经营者与消费者之间的信息非对称，欺骗上级主管部门和消费者，牟取私利，甚至贪污腐败，不断偏离组织的公益目标。如果没有一种可行而有效的监管，公立医院趋利行为越改越烈！改革到最后，公益性依然不可能实现。有网友说，这些都与政府投入不足无关。高强书记说过很多次一个术语：手中无把米，叫鸡也不灵。可能道理就在这里。

   如果以上的论点正确的话，我们是否再分析一下在这种比美国还市场化的环境下（指医疗卫生领域，甚至还可以包括教育领域），为什么中国的民营医院发展不好？结论似乎是这样：没有高度重视民办非营利性医院在社会事业发展中、在事业单位改革中的重要地位与作用。原因：由于地方政府对社会事业的高度垄断，对公立医院的过度保护，非营利性医院的发展空间非常有限。由于费营利性医院过于弱小，根本无法与对公立医院形成竞争的格局，严重抑制了公立医院效率与质量的进一步提升。而在夹缝中生存的私立医院，由于政府监督、引导不力，他们之中不诚信的行为，甚至违法行为非常突出，在整体社会公信力不高，反过来又制约了私立医院的进一步发展。之中环境，不管在公立医院还是在私立医院的发展都形成了不同结果的恶性循环。

   由于没有太多时间研究分析，立论和结果可能有偏差，但是我可以说没有对公立还是私立的医院有偏爱，随想随写，抛砖引玉。大家也可以根据目前的状况梳理出中国医疗卫生困境的诊断树来。

   〔未来几天要处理的事情很多，如果没有及时每天更新请原谅。〕