中药经济学评价的意义与特点
2009-8-17
摘要：通过分析对中药进行经济学评价的重要性、各国药物经济学评价指南对中药的要求以及对中药进行经济学评价的焦点问题，旨在探讨对中药进行经济学评价是否仍然应该延用传统的评价方法。中药的经济学评价在研究时限、适应症、成本以及产出这四个方面与传统评价有明显不同。中药经济学评价方法应该在传统评价方法上进行改进，从而发展出一套适合中药评价的新模式。
关键词：中药，经济学评价，药物经济学，成本—产出分析，成本—效用分析
中药是中国的国粹，已有上千年的历史。要让世界接受中药、相信中药、使用中药，就需要提供中药在防治某些疾病方面确实具有比较优势的科学证据。近些年来，中药的临床研究工作取得了很大进展，关于中药安全性和有效性的数据也越来越多。在很多情况下，中药比西药具有相对的价格优势。如果能够结合两者的治疗效果数据进行综合分析，即药物经济学的成本—产出分析(Cost-Outcome Analysis)，中西药各自的比较优势才能得以科学的彰显，中药迈出国门、走向世界才有可能。
一、对中药进行经济学评价的重要性
2007年中国中药行业(包括中成药制造业和中药饮片加工业)的工业总产值达1728.57亿元，占全年医药工业总产值的28.81%。在2004年版《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》(以下简称《药品目录》)中中成药品种有823个，占总数的44.4%。中药在中国不仅使用量很大，在《药品目录》中也占了很大比例。政府部门迫切需要了解中药尤其是《药品目录》中中药的经济性，以合理配置有限的医药卫生资源。
但是目前中国药物经济学评价研究的对象主要是西药，西药之间的比较占了绝大多数(87.94%)，中西药对照(7.04%)和中药之间的比较(3.52%)相对较少。即使是这些少量的研究也大多照搬传统的西药经济学评价模式，没有做出中药的特色来。这导致很多中药的潜在优势在药物经济学评价中未得到体现，这也是目前药物经济学评价研究中中药不如西药广泛的主要原因之一。中药经济学评价如何做出自身特色，以全面衡量中药价值的问题急待解决。
二、药物经济学评价指南对中药的要求
截至2007年底，全球已有30个国家和地区出版了《药物经济学评价指南》。除中国外，其他国家包括植物药使用量很大的德国、法国和美国，都没有就如何对植物药进行经济学评价给出规范。此外，中国台湾地区的《台湾药物经济评估方法学相关指南》中也没有对中药做出不同于西药的特殊规定。《中国药物经济学评价指南》(草案)虽然在世界上第一次对中成药的经济学评价提出子标准，但是这些标准基本上是按照传统药物经济学评价标准来制定的，没有反映出中药的特殊性。
三、中药进行经济学评价的焦点问题
(一)研究时限
中药在治疗慢性疾病和疑难杂症时效果多优于西药，且中药是从整体出发来改善患者的健康水平，故采用中药进行治疗的疗程普遍较长。虽然中药的短期临床效果可能不如西药，但是中医在治病时是从深层次来调理人的气血、阴阳，以进一步增强人体的抗病能力的。因此对中药进行经济学评价需要进行长期研究，以反映中药给人体带来的长期效果，研究时限越短则越不利于中药的评价。
目前中国药物经济学评价研究的研究时限普遍很短，忽略了研究时限以外中药给患者带来的积极治疗效果。中国药物经济学评价研究中研究时限大于一年的有35.38%，小于一年的有26.67%，还有37.95%未注明研究时限。由于研究条件和经费的限制，对中药进行长期研究的难度较大。因此，应该采用诸如Markov模型等方法来推测特定疾病的后期发展趋势，以达到获得长期研究成本和产出数据的目的。
(二)适应症
中医诊断治疗疾病是通过据症以辨证、识病，根据证候来用药的。而西医则是通过辨别患者的适应症来对症用药的。中药具有多层次、多靶点的特点，在针对某种证候治疗一种适应症的同时还能有效调节人体机能和抗病能力。而西药的特异性较强，一般情况只能对特定适应症起到积极的治疗作用。《中国药物经济学评价指南》(草案)规定的药物经济学评价研究的适应症是已批准的西医诊断的适应症，这显然对中药的评价不利。
在很多情况下中医的证候和西医的适应症并不是两两对应的，这就使得中西药对照研究时需要遵循西医的适应症来进行药物经济学评价l引。将多层次、多靶点的中药和特异性很强的西药就单个适应症进行成本—产出分析，使得中药在治疗相同证候的其他适应症和从整体改善人的体质的产出优势没有得到体现。因此，中药的经济学评价需要建立与传统药物经济学不同的评价标准，以使得中西药公平地进行比较。
(三)成本
1.直接成本
直接成本是指与医疗干预方案直接相关的一切成本，包括直接医疗成本和直接非医疗成本两项。中药与西药相比直接医疗成本较低而直接非医疗成本较高，在成本测量时需要引起注意。
直接医疗成本发生在医疗卫生领域内。其中中药的药品成本一般低于西药，与西药相比不良反应较少，故其不良反应治疗成本也较低。此外，由于中医采用传统的望、闻、问、切的诊疗方法，与西医昂贵的辅助诊疗设备相比节约了大量诊疗费用。例如，中西医治疗非小细胞肺癌的直接医疗成本就相差较大，西医治疗的平均费用为28750.79元，中西医结合治疗为36148.46元，而中医治疗仅为18682.22元。直接非医疗成本发生在医疗卫生领域外。由于中医辨证论治的特点，需要经常回访患者以调整用药，故其交通成本一般较高。目前中国药物经济学评价研究几乎不考虑直接非医疗成本，考虑了直接非医疗成本的研究仅占4.98%。
2.间接成本
中医与西医相比更多采用的是保守治疗。因此很少导致患者由于治疗疾病而请假旷工，避免了劳动力的损失。若患者已经由于疾病而无法参加工作，此时西医治疗疗程短、见效快的特点能使患者尽快恢复劳动，减少了劳动力的损失。在实际研究中应根据情况区别对待，准确评价中西医不同治疗方案间接成本的大小。目前中国药物经济学评价研究在测算成本时很少有计算间接成本的，计算间接成本的评价研究仅占16.42%。
3.隐性成本
中药汤剂的熬制时间长且大部分药味苦，这不免使患者恐惧、担忧，因而产生了隐性成本。但中成药的剂型更接近于西药，可有效避免这种隐性成本的产生。虽然隐性成本是客观存在的，但却很难对其量化，在实际研究中也很少考虑。现有中国药物经济学评价研究在测算成本时几乎都不考虑隐性成本。
(四)产出
中医把人体看作一个有机联系的整体，在治疗疾病时多采用整体治疗。传统的药物经济学评价一般采用单个效果指标作为临床产出指标，这可能使中药处于不利的位置。但若采用效用来作为临床产出指标的话，则能够更好地评价中药的整体产出情况。效用指标中最常用的是质量调整生命年(QALYs)。该指标综合了治疗方案对患者生命的质和量两方面的影响，较全面地评价了治疗方案对患者的整体作用。
对于中药的评价来说，使用效用作为临床产出指标尤其重要。中医在治疗疾病时不仅治疗了表现于外的症，更是通过症以辨别出证和病，对患者进行内在的整体治疗。可以说，辨证论治不但能治疗本次表现出来的体表症状，更能防止潜在的同证他症的发生。总而言之中医的整体施治更易于提高患者的生存质量。
由于目前中国的生存质量研究还未得到发展，各种健康量表和问卷的汉化和编制工作也有待于进一步开展，现阶段进行成本—效用分析还有一定的难度。但是对中药来说成本-效用分析是最佳的评价方法，是将来中药经济学评价研究的发展方向。
四、结论
对中药进行经济学评价能增强政府的在确定《药品目录》时的决策能力，而现行的传统评价模式显然不能满足这一要求。为了使政府更清楚地了解中药的经济性，更有效地配置医药卫生资源，中药药物经济学的研究和发展刻不容缓。而中药药物经济学的研究和发展需要中医学、中药学、经济学、管理学等学科的积极配合、共同努力。
相信在不久的将来，中药经济学评价一定能够摆脱传统评价模式的束缚，发展出一套适合中药评价的新评价模式。
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作者：李明晖 刘国恩 来源：《中国药物经济学》2009年第3期