| 中国卫生改革与发展 | |
| ——2010中国卫生论坛上主题演讲 | |
编者按：
健康不公平现象是我国卫生发展不平衡的集中表现
卫生事业关系亿万人民的健康，关系千家万户的幸福，是重大的民生问题，中国政府历来高度重视卫生事业发展，强调把保护人民健康和生命安全放在首要位置。
我的汇报分三个部分：第一个部分是卫生改革与发展取得的成就；第二部分是卫生改革与发展面临的挑战和机遇：第三部分是深化医改的进展与若干事宜。
我国卫生总费用占GDP的比例虽然在过去三十年中有几个起落的波折，但总体呈上升态势。近年来，国家重视卫生事业的发展，近三年的数据表明，无论是卫生总费用，还是卫生费用占GDP的比例上升幅度都很明显。
从近十年数据可以看出，随着政府日益明确责任，加大对卫生事业的投入，政府卫生支出和社会医保卫生支出，在卫生总费用中所占比例均呈现递增的态势，个人现金支出所占比例有所下降。但是，也应注意到个人现金支出仍处于较高水平。因此，需要进一步加大政府投入，切实解决患者看病难、看病贵的问题。
中国政府高度重视医疗保障制度的建立、发展。建国初期，建立了公费医疗和劳保医疗制度，上世纪60年代在农村建立了农村合作医疗制度，这些制度的建立和完善在保障职工和农民健康方面发挥了重要作用。上世纪90年代，我国启动医疗保障制度改革，积极稳妥推进各项医保制度建设取得明显进展。近年来，在推进基本医疗保险制度改革的同时积极探索建立城乡医疗制度建设，完善普通医疗保险制度、商业保险发展。经过几十年的不断探索，我国基本医疗保障制度已覆盖大部分城乡居民。
中国卫生服务体系的一个特征就是有一个覆盖城乡并较完备的公共卫生体系，包括两个层面，其一，专业公共卫生服务网络，该网络包含了疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血、卫生监督和计划生育；另一个是以基层医疗卫生服务网络为主的服务体系，为群众提供日常性的公共卫生服务。公共卫生服务体系在落实我国日常为主的工作方针，尽可能使群众少得病方面发挥着重要作用。2003年非典之后，中国探索了符合国情的传染病管理模式，并于2004年建立了国家卫生体系网络直报与管理制度，截至2008年，该系统覆盖了100%的疾病预防控制中心，96.9%的县级及以上医院和82%的乡镇卫生院。
经过60年的建设和发展，覆盖城乡居民的医疗卫生服务体系已经基本建立，根据2010年卫生统计年鉴，2009年，我国拥有卫生机构28.4万个，村卫生室63.3万所。从医疗卫生机构的数量来看符合卫生资源金字塔形状。从医院到基层卫生医疗机构，其数量逐渐增多，从而有效于各级医疗机构的定位，医院、社区卫生服务中心和卫生服务站构成了城市医疗卫生服务体系，医院、乡镇卫生院和村卫生所构成了农村医疗卫生服务体系。农村人口仍然多于城市，所以作为基层医疗卫生机构的村卫生室承载着广大农民看病就医的基本重任，然而其质量有待于提升，需要进一步加大对农村基层卫生医疗机构的建设。
2009年，从医院主办单位来看，政府办医院处于主体地位，占医院总数的47.6%。此外，社会办医院和私营医院、民营医院分别占医院总数的26.8%和22.6%。
从卫生资源建设角度来看，建国以来，无论从机构人员、还是从床位数，卫生资源都有显著增长，机构服务能力有所增强，每千人卫生人员数、执业医师数和每千人卫生机构床位数均呈现明显的上升趋势。与英、美、法、德、日等发达国家相比，我国卫生人力相对不足，医院床位也不够，卫生资源仍处于比较低的水平。我国每
从卫生投入和产出情况来看，我们用比较低的投入取得了相当好的卫生成绩，我国的人均期望寿命由解放前的35岁提高到2008年的74岁，国民健康水平持续改善。
婴儿死亡率从解放前的200‰，下降到2009年的13.8‰，孕产妇死亡率由1990年的88.9/100000，下降到了2009年的31.9/100000，妇女儿童健康得到有效保护，为联合国千年发展目标做出了重要贡献。
法定传染病（甲、乙类）报告发病率及死亡率，从70年代开始呈现逐年下降的趋势，对传染病的控制效果显著。
我国人均寿命已经高于世界平均水平（68岁），我们国家在2009年已经达到73岁，与发达国家的差距也在逐渐缩小。
我国主要健康指标和其他经济社会发展指标均得到显著改善，在这里我想说明的是，尽管最近一些国外的媒体在炒作中国GDP总量已经世界第二，但是我们的人均GDP水平实际上还在国际排位的一百位以后。但是我们的健康指标、我们的教育指标，应该说在发展中国家还是居前列的，我们的人类发展指数在国际上的排位是80位左右。
60年来，我国卫生事业虽然取得重大成就，但是我们必须认清形势，保持清醒头脑，在新形势和新问题面前，我国的卫生改革与发展仍面临严峻挑战。当然，也面临着巨大的发展机遇。
概括地说，外在的挑战包括经济社会发展对卫生事业提出了更高要求，人民群众的期望值在不断提升，社会快速转型带来了多重健康挑战，疾病模式转变与健康转型、双重疾病负担沉重，慢性病危害日益严重，可控危险因素尚未得到有效控制。内在的挑战包括宏观体制障碍，对卫生事业发展影响进一步显现，机制性问题，比如以药养医、按项目付费等造成许多问题，结构性问题进一步凸现，主要地区间、城乡间和人群间健康差异显著。
快速全球化、工业化、城镇化、人口老龄化的生活方式不但使食品药品安全、饮用水安全、职业安全的环境问题成为重大医学健康问题。而且使我国国民同时面临重大新发传染病和慢性非传染性疾病的双重威胁，也使社会经济负担日益加重。
我国双重疾病负担严重，慢性病已日益成为危害国民健康的主要因素，其危险因素持续增长，恶性肿瘤、心脑血管病、糖尿病等慢性病威胁日益凸现，已占死亡和疾病负担80%以上。
令人担忧的是，引起慢性病的危险因素，包括吸烟、高血压、肥胖、运动缺乏、酗酒等，虽然大多可控，但这些危险因素在我国尚未得到有效的控制。
以高血压为例，患者每年以700万的速度增加，总数已接近2亿，但是高血压知晓率仅为30%，有效控制率仅为8%。与高血压相关的脑卒中是全国人口第二位的死亡原因，这是去年的情况，第一位死亡原因是癌症。
我国存在卫生发展不平衡现象，医疗卫生资源配置地区差异仍然十分明显，资源配置差异直接影响到居民医疗卫生服务的利用度，也就是公平性和科技性问题。导致地区间健康和资源配置发生差异，虽然我国人均期望寿命由建国初期的35岁提高到2005年的73岁，但不同地域和人群健康差异较为显著，期望寿命、婴儿死亡率、孕产妇死亡率等地区和人群差异有所缩小，但差异依然存在，健康不公平现象是我国卫生发展不平衡的集中表现。
无论城市还是农村，我国卫生资源都有所增加，然而卫生资源城乡分布不均，依然是面临的主要问题。从历年数字来看，农村卫生资源明显低于城市，因此加强城乡卫生服务均等化的建设，促进城乡卫生公平性的改善，是当前需要解决的主要问题。
如果以省为单位考察平均期望寿命与经济发展水平关系，可以看出期望寿命与人均GDP呈现明显正相关，东部城市和经济社会发展较快的城市，平均期望寿命均超过了76岁，一些城市接近或超过了80岁，达到目前世界发达国家水平。而西部一些经济相对落后的省份，居民期望寿命还在65岁左右，表明我国城乡社会经济发展、居民生活质量存在着显著的差异。
深化医改的灵魂是以公益性为主线
在分析我国卫生健康形式面临的重大挑战时，也必须看到我们所具有的优势和面临的重大机遇。首先，我国社会经济快速发展和增长方式的转变为卫生事业发展奠定坚实基础；第二，深化医疗卫生体制改革为实现卫生事业发展目标奠定了制度基础，医改的基本原则“保基本、强基层、建机制”，完全符合卫生事业发展的客观内在规律；第三，我国特具政治制度优势、社会发展优势和组织动员优势，政府具有建立基本卫生医疗制度，使人人享有基本医疗卫生服务的强烈政策意愿。针对慢性病造成的人均期望寿命损失的主要因素，集中政治、经济、社会资源，动员全社会实现有效控制，将可能使2020年我国人均期望寿命较目前的74岁增加约3岁；第四，医学模式转换和医药科技进步提供了重要机遇。国际医学模式从以疾病为中心向预防为主、以全面身体健康为核心转变，信息化和医学科技领域不断涌现新成果，也为推动卫生事业发展提供有力支撑。
最后一部分和大家分享一下我国深化改革工作的最新进展以及若干思考。
回顾我国卫生改革历程，其目的是使我们明白所处的历史阶段。我国从上世纪70年代末开始，为满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求，针对不同阶段群众关注的突出问题，坚持改革创新，卫生改革发展大致可分为以下三个阶段：
第一阶段是1978年-90年代中期，当时国家财力不足，医疗卫生机构补偿不足，缺乏活力，能力低下，而群众的医疗卫生保健需求日益增长，出现了全国性的“看病难”、“住院难”、“手术难”等问题。这一时期改革的主要特征是放开搞活，增加动力。通过改革医疗卫生机构的规模、条件、水平，能力明显改善，医务人员工作积极性有所提高，群众的医疗保健需求基本得到满足。但是与此同时，也出现了药费快速上涨，居民个人负担明显增加的情况。
第二阶段是90年代中期到2002年，这一时期改革的特征是“三医联动”，开始全面综合改革。医疗卫生机构活力进一步增加，技术水平迅速提高，多渠道服务格局基本形成，医疗服务供需矛盾得到进一步缓解。同时，基本医疗保障制度开始建立。这一阶段主要问题是农村卫生、公共卫生和社区卫生工作薄弱，医药费用快速上涨。城乡居民，特别是农村居民缺乏医药保障制度，主要依靠自费看病就医，所以“看病难”和“看病贵”的问题凸显。
第三阶段是2003年以来，这一时期是着力改善民生、深化改革、制度创新的阶段。目前我们正在进行的深化医改就是这一阶段的主要工作。
2009年，中共中央、国务院两个重要文件，即关于深化医药卫生体制改革的意见和医药卫生体制改革近期的重点实施方案颁布，标志着深化医药卫生体制改革正式启动。
我用几个数字对整个医改的制度设计进行描述：
1个核心理念，即把基本医疗卫生服务制度的建立做为公共产品向全民提供，实现人人享有基本医疗卫生服务。
1项总任务和总目标，即建立基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。
4个服务体系，8项政策支撑和5项近期重点工作。分解到年度任务，2009年是34项，今年是59项。对改革进程进行检测，并将进行两次评估，即中期评估和3年近期工作完成后情况的评估。可以看出，这是从理念转变到制度设计，到政策制定，到具体实施，到政策评价的五个环节的一整套方案。
中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革指导意见所突出的顶层设计，即“一个大厦、四梁八柱”。“四梁”即四个体系，就是要建设公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系四位一体的基本医疗卫生制度。同时要完善医疗卫生的管理、运行、投入、价格、监管体制机制，加强科技与人才、信息、法制建设等八个方面的支撑条件，以保障四大体系的有效规范运转。
可以说新一轮医改，更严格意义上说深化医药卫生体制改革，是30年卫生改革的延续和深化。延续就是前一阶段的改革作为基础，并且总结以往的经验教训，进一步摆正价值取向；深化指的是我们针对的体制性、机制性、结构性问题。深化医改的灵魂是以公益性为主线，公益性是对医疗卫生服务和医疗卫生事业性质的界定，应该说，深化医改首先在这个问题上达成了共识。遵循公益性原则，医改方案强调把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，实现人人享有基本医疗卫生服务，这是我国医疗卫生事业发展从理念到体制的重大变革，是贯彻落实科学发展观的本质要求。深化医改的大思路是以制度创新解决长期性、体制性、机制性、结构性难题。深化医改具有全面性、综合性、政府主导性和创新性的设计，这种设计使得我们改革的各个组成部分之间相互联系，互为条件。以公立医院改革为例，医疗保障制度的建立为公立医院筹资提供了主要来源，成为公立医院改革必须具备的前提和条件。支付制度的改革对公立医院行为具有很大的影响，好的支付制度可以使公立医院改革在公立性的道路上前进。基层卫生服务体系的发展使卫生服务资源重心下沉，有利于患者流向趋于合理，有利于预防为主、防治结合的方针贯彻。这样使得公立医院能够集中精力解决群众疑难杂症、看大病。基本药物制度的建立，特别是药品零差率的实施，将对公立医院改变以药养医的机制，理顺补偿机制提供重要的契机。反过来，公立医院改革又为医疗保障制度的完善、基层卫生服务体系的发展等方面具有重要支撑作用。这就提示，任何一项改革要想成功，单兵突进是不可取的，必须统筹谋划，协调推进。
关于政府主导，可以这样认为，医改首先是改进政府的工作，强化政府的责任，发挥政府配置资源的基础性作用。我们在这里讲的是公益性的事业发展，政府作用具体有以下几个方面：一是增加投入，二是建立政府主导的卫生服务体系，三是建立社会型的基本医疗保障体系，四是建立国家基本药物制度，五是提供公共卫生筹资。政府发挥上述作用的主要手段是通过立法、监管、信息提供和制度规划。
下面向大家简单介绍一下医改五项重点工作的进展：。
首先是基本医疗保障制度建设。到去年年底，基本医疗保障覆盖率超过了人群的90%，其中新农合覆盖8.32亿人，城镇医保3.9亿人。可以说，这是世界上规模最大的医疗保障事业。40.4%地区的新农合政策性住院费用报销比例达到60%。门诊统筹，县、区达到了66%。在76%的地区，新农合最高支付额度达到农民人均纯收入的6倍，管理服务水平也有所提高。
主要问题和解决思路：针对新农合基金支付压力增大，存在基金超支风险的问题，需要适时提高新农合财政补助标准和个人的筹资标准。针对新农合基金监管薄弱的问题，需要进一步加强基金监管，通过完善制度、建立机制、充实监管力量、加快信息化建设等方式，加强新农合基金的审核报复及结算工作，确保基金安全。
二是建立国家基本药物制度。目前，31个省、区、市都已建立了省级集中招标采购平台，38.4%的政府办社区卫生机构，30.4%政府办乡镇卫生院实现了零差率销售。今年政府办基层医疗机构基本药物制度实行要超过60%。在82.9%的县，基本药物纳入了新农合报销范围。这一制度的实施已经出现了“两降
主要问题和解决思路：首先，各地反映国家基本药物目录还不能完全满足基层用药的需求，解决的思路是适当扩大基本药物目录药品范围，抓紧出台更为完善的国家基本药物目录。
第二个问题，基层医疗卫生机构实施基本药物零差率补偿不到位，答案是需要加快落实财政补助，推进建立基本药物多渠道补偿机制。同时，必须转换基层机构的运行机制。
第三个问题，基本药物招标采购有待规范，解决思路是加快出台国家基本药物招标采购工作的规范。
第四个问题，急需出台村卫生室和非政府举办的基层医疗机构执行基本药物零差率的政策，解决思路是鼓励有条件的地方将实施乡镇卫生院和村卫生室一体化管理的村卫生室，就是乡村一体化。纳入基本药物制度实施范围，同时探索多渠道补偿，鼓励将非公立基层医疗机构通过购买服务纳入基本药物制度的实施范围。
三是基层医疗卫生服务体系建设。主要进展是截止去年年底，29.2%的政府办县医院、42%政府办乡镇卫生院和35%的村卫生室，以及60%社区卫生服务中心达到了建设标准。在人力资源建设方面，为乡镇卫生院招聘了4700多名职业医师，今年已启动5000定向免费生的招生工作。20%政府办乡镇卫生院和21.7%的政府办社区卫生服务中心实施了收支两条线管理。特别令人振奋的是，在42.8%的县、市制定并实行了社区首诊和双向转诊，在23%政府办乡镇卫生院和22%社区卫生服务中心实施了绩效工资。
目前存在的主要问题是：基层综合配套改革仍然滞后，解决思路是积极推进基层医疗卫生机构综合配套改革，建立人员管理制度、人事分配制度、多渠道综合补偿和绩效考核制度，转变基层医疗卫生机构管理体制和运行机制。
四是基本公共卫生服务均等化。已经取得的进展是32.8%的城市居民和17%农村居民建立了健康档案，为15岁以下人群补种乙肝疫苗，超过2100万人，完成年度预期任务的77%。全国公共卫生服务经费补助标准达到了人均17元，在73%的县、市、区已经将公共卫生机构全部纳入财政预算拨款。
主要问题：一是基本公共卫生服务项目进展不均衡，在一些农村地区还比较滞后。第二是不同医疗机构之间分工协作与业务指导的机制尚未形成。针对这两个问题提出了注重公共卫生服务项目之间统筹和整合的思路以及建立不同医疗机构之间分工协作有效的机制。
五是公立医院改革试点。已经确定了试点“个国家级城市和30个省市级试点城市，一共有214家公立医院。在72.9%的县建立统一的公立医院管理机构，在32.2%的医院试点临床路径。
“健康中国2020”
在过去的两年多时间内，卫生改革发展取得重大进展的同时，卫生界的一些专家也在帮助政府部门对未来的发展进行一些战略研究。我这里特别要提到全国人大韩启德副委员长和桑国卫副委员长带领着近百名院士、专家历经两年多时间，所进行的“健康中国2020”战略研究。我报告一下这项战略研究的主要成果对于卫生改革与发展的若干重大思考：
首先是要处理好我们说的“四粱”，也就是四大体系之间的关系。首先需要科学统筹公共卫生服务与医疗服务两大体系，坚持正确的改革方向。虽然这两大体系的功能定位有所不同，但是必须加强功能融合，相互支持，更好的将防治任务落到实处。两大服务体系的建设和发展都要坚持公益性导向。这两大体系结合的环节，主要是在城乡基层医疗卫生机构和处置出发公共卫生事件以及人才培养方面。需要正确处理医疗服务体系与医疗保障体系之间的关系，努力实现病有所医。这里就涉及到所谓供方和需方两个方面的发展和改革。两者相辅相成，不能偏废，也不能偏袒一方。医改中坚持既补需方又补供方的方式，比较好地兼顾供需双方的利益和诉求，是具有中国特色的一项重大改革进展，应当统一在卫生体制框架内协调发展。两大体系要相互支持，共同构成有中国特色卫生体制的重要基础。
关于医疗和医保的关系，总体上是一体两翼，同时在新型农村合作医疗中充分发挥所谓一手托两家的优势，也就是将医疗服务能力的建设和医疗保障制度两者形成良性的互动，互相支持，又互相制约。
需要准确把握医疗服务体系和药品供应保障体系之间的关系，努力推进基本药物制度。药品是医疗服务的重要工具和手段，也是医疗服务的重要内容。健全医疗服务体系和药品供应保障体系，其宗旨和目标是一致的，都是为了攻克疾病、改善健康。我们讲的医药分开，其实质和内涵是指切断医疗机构与药品销售之间经济利益联系，逐步取消以药补医旧机制，建立发展医疗服务良性新机制，使发展卫生事业的责任回归到政府和全社会。建立基本药物制度不仅要从减轻群众医药负担角度来理解，更要从维护和促进中华民族健康素质的高度来认识，坚决地遏制滥用药品，特别是抗生素的不良倾向。
在下一步改革当中，需要界定一个重大的问题是基本和非基本的问题。政府的主要责任是保障基本医疗服务制度的建立；而非基本，也就是多样化的特需医疗卫生服务，需要充分发挥社会的力量、市场的力量，但是政府在监管方面同时具备不可推卸的责任。
关于公立医院改革，专家提出需要根据不同的公立医院的性质、类别和服务的功能，突出近期重点，“健康中国2020”战略研究提出，将县、区医院等直接面向人民群众提供基本医疗服务的这些医院，作为当前公立医院改革发展建设的重点，比较符合实际，同时需要加强对一批兼具医疗、教学和科研功能的区域医疗中心和国家医疗中心的建设，所以，提出“54321”工程的概念。所谓“5”就是5万家乡镇卫生院和社会卫生服务中心，实际上李克强同志最近一个重要论断非常有针对性，就是乡镇卫生院、社区卫生服务中心实际上也是政府在基层办的公立医院；当然这个平台同时兼有疾病预防和公共卫生的责任。
“4”是4000家县区级医院，尤其是农村的县医院，在这个层面上面，是我国362个需要建立支撑县医院的综合性的三级医院功能，大概是三百多家医院。在这个上面的构架，应该是31个省区市约200家综合性的医院和专科的医院，最后，在它的最上层，我们希望能够建立近100家代表国家最高水平的医、教、研医疗中心。这样，首批需要建好公立医院的数量大概是5000家。我们认为这样一种考虑是比较符合实际的，同时整个医院体系的建立和公共卫生机构的能力的加强要联系到一起。
同时，我们要进一步解放思想，出台政策，创造空间和有利的环境，为社会资本进入医疗服务领域开绿灯。
目前，我们正处在制定“十二五”规划的关键时期，需要准确把握深化医改与“十二五”规划的关系，处理好中长期规划与近期规划的关系。在“十二五”期间深化改革仍然是卫生工作的主旋律，对这点，我们不能有丝毫的动摇，科学制定“十二五”卫生规划，必须认真研究医改的方针和策略。应该说，“十二五”期间是将人人享有基本医疗卫生服务作为全面建设小康社会目标加以实现的关键时期，规划目标的完成情况直接关系到医改能否成功。所以紧紧围绕医改做好“十二五”卫生规划非常重要。
专家已经提出的一些供政府决策的建议包括：实现人均期望寿命达到75岁，这指的是2015年。专家的研究认为，只要我们以医改为动力，加强对影响健康因素的干预和控制，应该能实现这一目标。同时，需要进一步降低婴儿死亡率和孕产妇死亡率，为我国实现联合国千年发展目标和推动全球工作做出更大的贡献。
深化医改与实现卫生事业快速发展两者之间存在着内在联系，医改是解决体制、机制的问题，目标是形成新型的医疗卫生体系。而发展需要确定战略选择、战略目标和发展方向，以及发展道路，两者互为促进。
“健康中国2010”战略报告提出了若干项实现“十二五”期间乃至到2020年我国卫生事业快速发展的政策建议，包括创新有利于国民健康的领导体制，经济社会发展模式和法律制度；完善公共财政投入政策机制；统筹医疗保险发展；推动有利于国民健康的医学模式变化；加快医学人才培养，提高卫生人力素质；同时还提出了加快卫生信息系统建设、提升卫生管理水平、充分发挥我国传统医学优势，依靠科技进步促进卫生事业发展，制定有我国特色的生物制药和医疗器械的产业政策；积极动员社会力量大力发展健康服务业：增进有利于人民健康的国际合作、活动。
各位领导，各位同仁，我们坚信，有党中央、国务院的坚强领导，有全国人民的支持，有各部门、各个地方的同志们的携手努力，中国的深化医药卫生体制改革一定能够取得成功，谢谢大家！