编号
新型农村合作医疗
定点医疗机构申请书
申请单位：
申请日期：
卫生局印制
填 表 说 明
一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，其中涉及到的内容必须与相关部门颁发证件内容一致；
二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。
三、机构类型为：医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。
四、“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数，乡镇卫生院填写2000元以上设备件数，其他医疗机构填写500元以上设备件数。
五、医疗机构提交本申请书时，要附加以下材料：
1、医疗机构执业许可证副本及复印件；
2、特殊诊疗活动如：母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件；
2、医疗收费许可证副本及复印件；
3、大型设备使用登记（许可）证及复印件;
4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件；
5、上年度医疗机构基本情况书面材料一份及电子文档（包含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日费用、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况、人员编制、定编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等情况）；
6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料；
7、药品经营品种、收费项目及价格清单（医院提供电子文档）；
8、内部管理各项主要规章制度；
9、房契或租房协议及复印件（公立医院除外）；
六、无卫生技术类执业资质、职称的人员不列入统计范围。
七、根据本单位特色提供不少于十种的单病种种类、价格目录。并提供各单病种详细计算依据。
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医疗机构全称
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机构类型
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医疗机构地址
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经营模式
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□ 自营 □ 承包
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所 在 地
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县（市） 乡（镇） 村 号
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执业许可证号
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法 定 代 表 人
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事业单位登记证编号
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邮 政 编 码
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收费许可证号
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所 有 制 形 式
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服务方式
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□门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他
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主 要 负 责 人
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联 系 电 话
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机 构 性 质
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□营利 □非营利
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主 管 单 位
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服 务 对 象
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□内部 □社会
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机构开业时间
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占地
面积 M2
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建筑
面积 M2
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绿化率
（%）
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其中业务用房面积 M2
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开户银行及帐号
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是否独立法人
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□是 □否
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农合管理部门
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负 责 人
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联系电话
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专职人数
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兼职人数
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床 位 情 况
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核定床位数
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实际开展数
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急诊观察床
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普通观察床
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ICU床位
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CCU床位
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特需床位
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医 疗 机 构
执业许可证
核准诊疗科目
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卫技人员构成
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类 别
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总 人 数
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高级职称
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中级职称
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初级职称
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医 生
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护理人员
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检验人员
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影像人员
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药剂人员
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其它人员
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合 计
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计算机设备
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服 务 器
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P C 机
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打 印 机
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型号
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数量
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型号
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数量
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型号
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数量
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科室设置、病床数及医务人员数
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科 室
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床位数
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医务人员数
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科 室
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床位数
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医务人员数
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上两年度业务收支和服务量情况
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20 年度
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20 年度
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项 目 名 称
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总业务
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其中新农合
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总业务
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其中新农合
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1、业务收入（万元）
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其中：门诊收入（万元）
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预防接种收入（万元）
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住院收入（万元）
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2、门诊总人次
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次均费用（元）
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药品比例（%）
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抗生素使用比例（%）
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大型设备使用人次
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3、出院总人次
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平均住院天数
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次均费用（元）
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床日费用（元）
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药品比例（%）
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抗生素平均使用种类
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大型设备使用人次
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此处大型医疗设备：县级及以上医疗机构指彩超、CR/DR、CT、MRT等，乡镇卫生院指B超、照片等。抗生素使用统计随机抽取100份处方或病历计算
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药品
种类
数量
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西药种类
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其中新农合基本药品目录种类数量
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西药种类
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中药中成药种类
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中药中成药种类
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大 型 医 疗 设 备 清 单
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序号
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设 备 名 称
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型 号
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单 位
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数 量
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1
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2
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3
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4
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5
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6
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7
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8
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9
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10
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11
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12
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13
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14
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15
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16
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17
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18
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19
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20
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定点医疗机构资格申请所附证件*清单
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序号
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证件名称
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证件编号
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证明对象
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是否原件
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1
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2
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3
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4
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5
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6
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7
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8
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9
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10
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11
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12
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13
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14
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15
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16
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17
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18
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*所附证件是指“说明五”内容。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。
证件提交人： 经办人签收：
年 月 日 年 月 日
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上一新农合定点期限工作存在的一些问题
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其 他 需 要 说 明 的 情 况
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申
请 内 容
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法定代表人签名（章）： 申请单位印章
年 月 日
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卫生行政部门现场检查
情况
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面积与就医环境
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诊室设立情况
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HIS系统情况
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医务人员资质
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后勤服务情况
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新农合药品数量
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药品效期管理
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药品进销存管理
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耗材药品进销存管理
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医疗设备情况
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初
审
意
见
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检查人： 20 年 月 日
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受理时间
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年 月 日 受理人签名：
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卫生行政部门审查意见
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主管领导意见
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签名： 年 月 日
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局 长 审 批
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卫生行政部门印章
签名： 年 月 日
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其他补充说明及要求
1、新型农村合作医疗定点医疗机构必须向卫生行政部门作出郑重承诺，承诺书主要内容包括：承诺认真执行新型农村合作医疗的有关政策、规定；承诺遵守签约地的新型农村合作医疗管理办法的相关规定，实行“即付即补”制度，每月报送相关报表，并达到以下指标：
（1） 一级医院参合患者住院总费用药品费用不得超过住院总费用的45%；二级医院参合患者住院总费用药品费用不得超过住院总费用的40%；
（2） 特殊检查年度累计阳性率大于75%；
（3） 使用自费药品，必须征得患者本人同意并签署意见，单个参合患者的自费药品费用占药品总费用的比例不超过5%，超过5%-10%的自费药品费用由定点医疗机构与参合患者各50%分担；
（4） 参合患者床位费二级医疗机构每天不超过20元/日，一级医疗机构每天不超过12元/日；
（5）实行“即付即补”，无特殊情况（大额、外伤）不超过24小时；特殊情况不超过10个工作日。
2、医疗机构出现以下情况之一者不得申报：
（1）违反国家法律法规，聘用非卫生技术人员从事医疗工作的；
（2）承包、出租科室的；
（3）擅自建立新的收费项目，分解项目收费，比照项目收费，重复收费的；
（4）对药品、仪器检查、化验报告及其他特殊检查等实行“开单提成”的；
（5）使用回扣、提成及其他不正当手段从其他医疗机构招揽病人的；
（6）缺乏诚信，做虚假广告宣传、承诺，欺骗群众的；
（7）近二年发生一级医疗事故负全责的；
（8）手术室、供应室、急诊科质量检查不合格的；
（9）患者和社会对医疗服务满意度<80%的；
（10）不积极执行卫生行政部门指令性任务的；
（11） “医院管理年”活动中被卫生行政部门要求限期整改达标的。