湛江市城乡居民基本医疗保险试行办法
第一章总则
第一条为进一步完善基本医疗保险制度，整合基本医疗保障管理资源，实现城乡居民基本医疗保险一体化，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）、卫生部和财政部《关于做好2008年新型农村合作医疗工作的通知》（卫农卫发〔2008〕17号）、省政府办公厅《转发省劳动保障厅财政厅关于建立城镇居民基本医疗保险制度实施意见的通知》（粤府办〔2007〕75号）有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条城乡居民基本医疗保险是将现行城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗合为一体，建立筹资标准、参保补助、待遇水平城乡基本一致的基本医疗保障制度，是一项非营利性公共保障事业。
城乡居民基本医疗保险实行参保自愿、权利和义务相对应、待遇与缴费相挂钩的原则，按照个人缴费、政府补助和社会捐赠相结合以及统筹互助、共担风险的方法，建立城乡居民基本医疗保险住院统筹基金（以下简称“住院统筹基金”）。
城乡居民基本医疗保险不设个人账户。
第三条城乡居民基本医疗保险的实施范围是城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的本市城镇和农村户籍居民（以下统称参保人）。
第四条城乡居民基本医疗保险以基本医疗保险为主，大额医疗补助为补充，建立多层次的城乡居民基本医疗保障制度。
第五条城乡居民基本医疗保险费个人缴费部分的70%用于社区卫生服务机构（含社区卫生站、乡镇卫生院、村卫生站，下同）门诊；15％用于建立大额医疗补助；15％用于建立住院统筹基金。
住院统筹基金和大额医疗补助用于支付参保人因患病、意外事故以及符合计划生育规定的生育或终止妊娠住院所发生的部分医疗费用。
第六条城乡居民基本医疗保险按照以收定支、收支平衡的原则，确定医疗保险待遇水平。
第七条城乡居民基本医疗保险实行全市统筹。城乡居民基本医疗保险基金实行统一收缴、核算和管理。
第八条市劳动保障局是城乡居民基本医疗保险的行政主管部门，负责本办法的组织实施；医疗保险经办机构负责城乡居民基本医疗保险社区门诊及住院统筹基金的具体运作；各镇（乡）、街道办负责本辖区内城乡居民基本医疗保险的宣传发动、具体办理参保人的资格认证、参保登记造册等工作。
财政、卫生、食品药品监管、民政、教育、农业、公安、社保、残联等部门按照各自职责协同实施本办法。
第二章基金的筹集
第九条除城乡居民缴交的基本医疗保险费的15%以外，住院统筹基金应从以下渠道筹集：
（一）财政补助资金；
（二）社会医疗救助基金；
（三）社会捐赠资金；
（四）其他收入；
（五）以上款项产生的银行存款利息及其他收益。
第十条城乡居民以户为单位按年度参保缴纳医疗保险费，每户可选择每人每年20元或50元的个人缴费标准缴纳，缴费标准一经选定，两年内保持不变。
第十一条城乡居民以户为参保单位按年度申报参保（每年1月1日至12月31日为一个年度），应在每年10-12月持有关资料到户籍所在地镇（乡）、街道办指定的机构办理下一年度参保登记手续。
第十二条城乡居民应缴纳的医疗保险费，由医疗保险经办机构委托银行按年度一次性收取。过渡期各镇（乡）、街道办可指定专门机构直接收取保险费，以后逐步过渡到银行代收。
第十三条财政补助参保人的资金除中央、省级财政补助外，市、县（市、区）财政按不低于省政府要求的标准按比例分担。对城镇户籍低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人，其基本医疗保险费个人缴费部分除省级财政和当地社会医疗救助基金补助后的差额部分，由市、县（市、区）财政按比例分担。
农村户籍的五保户、低保对象，其基本医疗保险费个人缴费部分，由当地的社会医疗救助基金负担。
第十四条财政承担的城乡居民基本医疗保险费补贴，由各级财政部门按参保人员名册统一核拨，每年从财政专户中一次性直接划拨代缴。由财政和社会医疗救助基金帮助个人缴费的，缴费标准统一确定为20元。
第十五条城乡居民基本医疗保险基金单独设账管理，按国家有关规定计息，基金及其利息免征税费。
第十六条根据我市社会经济发展、医疗消费水平变化和住院统筹基金支出等情况，需对城乡居民基本医疗保险缴费、医疗待遇作出调整的，由市劳动保障局、市卫生局会同市财政局提出意见，经市人民政府批准，报省劳动保障厅、省卫生厅和省财政厅审核同意后执行。
第三章医疗保险待遇
第十七条参保人按年度参保缴费后，享受缴费年度城乡居民基本医疗保险待遇。
第十八条参保人就医，实行定点医疗制度。
第十九条参保人以家庭为单位在本辖区定点社区卫生服务机构中，选择一家作为社区门诊。参保人在社区门诊就诊费用超出年度家庭缴费总额70%的，由参保人自负。社区门诊费用按年度使用，不能结转。
建立城乡居民基本医疗保险大额门诊补偿制度，将部分慢性病、地方病、精神病等特殊病种的大额门诊费用、白内障门诊手术费用纳入补偿范围，大额门诊补偿办法另行规定。
第二十条参保人在定点医疗机构发生医疗保险范围内的住院医疗费用，由个人、住院统筹基金和大额医疗补助按规定承担。住院统筹基金和大额医疗补助按比例承担支付起付标准以上、最高共付限额以下的住院费用。住院统筹基金和大额医疗补助在一、二、三级医院的起付标准分别为100元、300元和500元，支付比例分别为70％、60％和40％。
（一）缴费档次为20元的，年度累计最高报销金额为5万元。其中住院统筹基金为1.5万元，大额医疗补助为3.5万元。
（二）缴费档次为50元的，年度累计最高报销金额为8万元。其中住院统筹基金为1.5万元，大额医疗补助为6.5万元。
（三）以上两项分别超过个人和住院统筹基金共付最高金额以上部分的住院医疗费，由大额医疗补助支付，在一、二、三级医院支付比例分别为70％、60%和40%。
（四）经医疗保险经办机构确认转诊至市外的，参保人住院医疗费用自付比例按本市同等医疗机构级别相应增加5个百分点。
第二十一条下列医疗费用，不属住院统筹基金支付范围：
（一）挂号、伙食、陪住和观察室、家庭病床、联合病房、康复病房的费用；
（二）在非定点医院发生的费用；
（三）按法律、法规规定属于责任人承担责任的包括交通事故、医疗事故及人身伤害所发生的住院医疗费用；
（四）斗殴、酗酒、吸毒等法律、法规规定的由个人承担责任所发生的住院医疗费用；
（五）施行美容或者对先天性残疾进行非功能性需要矫正或治疗的费用；
（六）个人故意所导致的医疗费用，如自杀、自伤等（精神病除外）；
（七）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的医疗费用；
（八）明确规定由工伤保险支付的医疗费用。
第四章服务管理
第二十二条城乡居民基本医疗保险管理参照城镇职工基本医疗保险，包括药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准、定点医疗机构的管理等。
第二十三条参保人住院就医，须持参保证件到定点医院就诊（危、急病人不受此限制）；需往市外转诊的，由三级定点医院负责办理，医疗保险经办机构确认。转诊手续不齐备，在异地就医的，按医疗保险经办机构与本市同级定点医院协议确定的当年度人均支付定额标准报销，达不到定额标准的按本办法第二十条执行。
参保人在异地长期居住，须在当地选择一家公立医院作为定点医院。
参保人在本市外住院（限于公立医院）的，须在48小时内告知参保所在地的医疗保险经办机构。
第二十四条参保人在本市定点医院住院就医，出院时须结清个人应付的医疗费（含住院统筹基金和大额医疗补助支付范围以外的费用、起付标准和个人按比例自付部分），其余部分由医疗保险经办机构或大额医疗补助经办机构与定点医院同步结算。
第二十五条参保人异地住院发生医疗费用，先由个人垫付，出院后，凭参保证件和加盖公章的疾病诊断证明、住院费用明细清单、住院收据等就医资料到医疗保险经办机构报销应由住院统筹基金和大额医疗补助承担部分的费用（医疗保险经办机构按月与大额医疗补助经办机构结算参保人的异地住院费用）。参保人的异地住院医疗费报销须在出院后60日内到医疗保险经办机构办理。
第二十六条定点医院要严格按照住院统筹基金待遇支付范围提供医疗服务，严格把握出入院标准，做到因病施治、合理诊疗、合理用药、合理收费、优质服务。定点医院要为参保人提供每日费用明细清单。定点医院使用住院统筹基金支付范围外的药物和治疗时，要征得参保人同意方能使用，发生的相应费用由参保人个人承担。
第二十七条医疗保险经办机构对定点医疗机构进行检查监督，定点医疗机构要予以配合，及时提供检查所需资料等。
第五章监督管理
第二十八条建立城乡居民基本医疗保险信息平台，完善与定点医疗机构的网络建设，逐步实施城乡居民基本医疗保险一卡通服务，实现医疗保险信息化管理。
第二十九条成立医疗保险医学专家小组，医学专家小组受城乡居民基本医疗保险领导小组办公室委托，参与对定点医疗机构的检查监督。
第三十条建立医疗保险医疗服务质量考核评价制度，医疗保险考核结果与医疗费用结算挂钩。
第三十一条城乡居民基本医疗保险基金存入社会保障基金财政专户，专款专用，不得挤占挪用。
当年社区卫生服务机构门诊医疗基金结余转入住院统筹基金。若年度住院统筹基金有结余，结转下一年度使用。
第三十二条医疗保险经办机构要在每年第一季度向社会公布上年度住院统筹基金的收支情况，接受社会公众的监督，并接受市职能部门的监督审查。
第三十三条各有关部门工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，给予行政处分；构成犯罪的，依法移交司法机关处理：
（一）基金管理有违反本办法第三十一条和其他财经制度规定情形的；
（二）医疗保险经办机构在审核、报销、支付医疗费时徇私舞弊、损公肥私或利用职权和工作之便收受当事人财物的；
（三）因失职造成住院统筹基金损失的；
（四）利用各种手段贪污、骗取、挪用住院统筹基金的；
（五）其它违反医疗保险政策规定行为被投诉，经查证属实的。
第三十四条医疗保险定点医院及其工作人员违反服务协议的，由医疗保险经办机构依据协议处理；参保人以各种非法手段骗取住院统筹基金的，医疗保险经办机构有权追回所发生的费用，停止参保人享受当年的城乡居民基本医疗保险待遇；构成犯罪的，依法移交司法机关处理。
第六章附则
第三十五条城乡居民基本医疗保险业务所需经费，由各级财政核定列入预算安排。
第三十六条市、县（市、区）城镇居民基本医疗保险联席会议办公室和新型农村合作医疗领导小组办公室合并更名为城乡居民基本医疗保险领导小组办公室；各镇（乡）、街道新型农村合作医疗办公室更名为城乡居民基本医疗保险办公室，其原有职能不变。
第三十七条市财政局会同市劳动保障局依照本办法制定城乡居民基本医疗保险基金具体管理办法。
第三十八条本办法由市劳动保障局负责解释。
第三十九条本办法未涉及的其它问题，按现行相关办法执行。
第四十条城镇居民基本医疗保险自2008年7月1日起按本办法执行，《湛江市城镇居民基本医疗保险试行办法》（湛府〔2007〕95号）同时废止；农村居民基本医疗保险按新型农村合作医疗办法执行至2008年12月31日，自2009年1月1日起按本办法执行，《批转关于建立和完善农村合作医疗保障制度意见的通知》（湛府〔2003〕47号）同时废止。
主题词：劳动社会保障医疗办法通知