《中国医院院长》采访杨昌顺：福建重演“两票制”

《中国医院院长》杂志社_代瑾

最近，福建省在药品集中采购中实施“两票制”成为业界的热点话题。这归因于该省近期出台了《药品集中采购生产企业投标资质认定及管理办法》、《药品集中采购药品配送企业资质认定及管理办法》和《药品集中采购药品配送监督管理办法》三个文件。新政策旨在减少流通环节，挤掉药价水分。

文件的出台也成为实施“两票制”的正式标志，并将在基本药物的集中采购中首先开始实施。

早在2007年，广东省的阳光采购就提出过实行“两票制”的方案，但最终以落空收场。此次，福建省重提“两票制”，依然面临到多重考验。

 “两票制”落地福建

 生产企业开票销售给商业企业，商业企业再开票销售给医疗终端，省去其余的中间环节，此即“两票制”。

    实施“两票制”，药品流通从生产企业到医疗机构，只需要两个物流过程，甚至连区域性的储运调拨都可以忽略不计。更重要的是，“两票制”可以从源头上治理长期困扰医药卫生行业的药品流通环节过多、药品价格虚高、商业贿赂屡禁不止等问题。

    因此，即便在广东“两票制”败北之后，卫生部、国家发改委等六部委在2009年初仍联合下发《进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》（以下简称“7号文件”），肯定“两票制”。

此次福建省试水“两票制”，其实质便是“7号文件”在福建省落地。

此次福建省落实“两票制”规定，凡是药品生产企业投标成功的药品，可以直接由生产企业或生产企业委托所在行政区域内具备资质的药品经营企业向医疗机构配送；受委托的药品配送企业只能从委托的生产企业直接购进中标品种，没有特殊情况，未经省药品集中采购领导小组办公室批准，不得从其他药品流通企业（含生产企业所属的流通企业）购进，否则，取消该药品配送企业两个轮次（三年）的配送资格。

     “在2009年福建招标采购文件征求意见之初，全国各地数百家厂商代表赶往福州听证，并发出特别强烈的反对声，但是会后，厂商代表只能悄然散会。”一位参加过福州听证会的业内人士说道。

    “广东省当年推行‘两票制’所遇到的阻碍，福建省同样可能遇到。”中国人民大学医药物流研究中心副主任李宪法解释道，“‘两票制’是现代药品流通伴生的票据管理方式。但是现行药品流通强调商物合一、票货同行，禁止生产企业异地设库。再加上药品交易信用体系缺失，医药企业的自有流动资金在医疗机构大量沉淀。这样的市场环境不改变，贸然强制推行‘两票制’，不但难以奏效，还有可能大幅增加药品生产企业的物流成本，甚至在医药行业引发剧烈震荡。”

面临多方利益抵制

    “越逼近‘两票制’，以招商为主的生产企业、以代理为主的商业企业、医药自然人都会面临前所未有的冲击，甚至代理制销售的模式也会消失。”资深医药行业人士耿鸿武告诉《中国医院院长》记者。

在当前作为主体的代理制模式下，经过层层利益传递，药品的价格也随之水涨船高。

   “我国药品生产企业愿意将产品委托给医药商业公司，是因为这种合作既能帮助生产企业避税，又能在较短的时间内实现资金回笼，所以这种代理制销售模式在医药行业已经是司空见惯。”耿鸿武说道。

    “两票制”的目的就是将代理商、配送商、分销商三个环节压缩为一个环节，从而削减中间费用，降低药品不合理价格，让利于民。然而，广东省在推行“两票制”时，不仅遭到了医药商业公司的抵制，就连医药生产企业，包括哈药集团、上药集团、石药集团、华北制药集团、白云山制药总厂等知名企业也集体炮轰。

“‘两票制’可以淘汰一批不具备强大配送能力的商业公司，禁止流通环节中的倒票行为，但实际上，它击中的却是从制药企业到医院的整条产业链的利益要害。”上海海虹·今辰药业市场总监杨昌顺评价道，“对流通企业来说，‘两票制’的实行无疑会压缩它们的生存空间，而对制药企业来说，流通企业的一家独大乃至垄断则会出现生产企业被‘断线’（不为企业提供配送服务）的局面，从而使生产企业面临丢掉市场份额的危险。”

    记者采访的很多医药人士都认为，在目前的医疗环境下，推行“两票制”对于缓解药价虚高的作用甚微，反而这种拔出萝卜带着泥的做法将极大地影响正常的流通渠道。

   “如果医药不分、管办不分和顺价加价的机制不变，医生、医院价格越高越好卖的趋利性不变。哪怕流通环节变成了两个，甚至一个环节，终端推广的工作依然会有人去做，要么生产企业完成，要么代理商和自然人转换方式完成。药价虚高的问题不会得到根本解决。”耿鸿武的说法很具代表性。

借机公立医院改革

   “从表面上看，‘两票制’触动的是医药经销商、药品大包商的利益，所以在药品集中采购下进行的‘两票制’不是步履维艰，就是胎死腹中。”李宪法说道，“实际上，目前结合药品集中采购推行‘两票制’没有错，关键是我国各地推行的并不是真正意义上的药品集中采购，从而让‘两票制’的推行也磕磕绊绊。而要实现真正意义上的药品集中采购，首先要依靠公立医疗机构药品采购制度的改革。”

    公立医疗机构药品采购制度改革将引导药品流通格局的重建，从而实现药品生产企业通过其代理商直接与医疗机构签订买卖合同，获得医疗机构的单一货源承诺并与医疗机构建立战略供应关系。医疗机构利用集中采购进行供应链融资和银行信用结算，为中标药品供应企业提供银行信用保障，逐步建立健全公立医疗机构药品采购信用体系，使药品生产企业解除回收货款的后顾之忧。

    在这种情况下，生产企业可以完全抛开经销商、大包商等环节直接面对医疗机构，并承担药品分销的相关法律责任。药品批发企业将发生物流化转变，并逐步转变为医疗行业的服务提供商。在这种条件下，“两票制”的票据管理方式必然会应运而生，完全不需要刻意追求或推行。

    “药品集中采购推行多年，始终不能调动医疗机构主动参与的积极性，与公立医院的体制机制改革严重滞后直接相关。”李宪法说道，“此次公立医院改革试点工作将为药品采购供应制度改革全面深化提供制度保障，并对我国药品流通的现代化进程产生支配性影响。如果集约化、规范化的药品采购制度能够通过公立医院改革的试点工作建立起来，‘两票制’也会应运而生。”

    因此，政策决策者应当把关注点由单纯的“两票制”转向采购制度改革，将药品采购制度改革纳入公立医院改革试点工作，通过公立医院改革的试点工作将药品集中采购做彻底，从而推动我国的现代药品流通方式实现变革。