朱正国

 

现在看病确实是让人胆战心惊！记得一次是小孩一手指受皮外伤出血，太太带到医院，医生先让他去拍片！接到电话我以为很严重，急忙赶过去，一看不过是消消炎或贴个创口贴的事。但大片已拍了！如果说这次还是有惊无险并多掏点腰包的话，那么下面一次就让人恐惧和愤怒了。这次是儿子感冒上医院，输液打下去，高烧很快退下来，心里很高兴。不料到了下午，体温又上去了。我以为是孩子自己贪玩折腾的结果，所以狠狠训了他一顿。却不料这种情况一连好几天都是如此。这不得不使我对医生的治疗产生了怀疑。一天，正好碰到一位外地当医生的朋友，就请他到医院去看看。到医院后，小孩正好又在输液，朋友拿来处方一看，发现医院超倍使用一种儿童不宜使用的药，当场指责医院用药不当。正说着，小孩脸色苍白，使劲呕吐起来。负作用真的发生了！医生一看不好，竟然将处方抢过去更改该药的用量！朋友一看，抓住用完的药瓶气愤地说：“改也没用，这就是证据！我们现在要求转院，如果孩子出了问题再来找您们。”后来朋友又对我说，这种药用了后看起来体温下得快，但实际上造成反复，真正好起来慢，还有负作用，小孩更不宜用。原来如此！我终于明白了，医生为了营利不惜滥用药物和拖延治疗时间敢置患者痛苦甚至是生命危险于不顾！确实，医院在要赢利的目标指引下，看病买药已经成了老百姓抱怨最多的问题之一。收红包的问题，开大处方的问题，拖延治疗和住院的问题，药费上涨过快的问题，医疗技术的问题等等都反映强烈。医生越来越依赖于各种仪器检查来诊断，而不是本身的知识和技术。医患关系紧张则成为病重最头疼的问题。当然，这中间有一个好处，就是医院的竞争越来越激烈，医院引进了越来越多的医疗设备，专科医院也得到较好发展，但对一般患者而言，无形中又增加了负担。同时，因害怕和信任，不敢上医院，小病延误治疗或者拖成大病的，也不是个别现象。

不久前，笔者参与某地对所有的公共服务部门进行了一项民主评议，几家医院均列在倒数几名内，市民提的意见也最多。后来，笔者有机会与不少医院的专家、教授进行了交流，才得知在医院管理中将病人的医疗医药的消费额与医生的待遇挂钩是普遍现象。在这种情况下，医院大量推荐疗效不明确的新药和采用越来越昂贵的检查项目与治疗仪器自然就成了高收费的理由而流行起来，甚至与医药制造商、医疗器械制造商合谋夸大其疗效也就不足为怪了（据最近报导，近年通过认证的所谓新药，99%以上是改头换面的结果！），多掏腰包并忍受更多的治疗和服药痛苦就成了患者的无奈选择。其结果是医疗费用总开支的膨胀，但总体服务质量并不见长。

现在有一句流行的话叫“细节决定成败”。我体会，这个细节并非一般的细节，而应该是与全局有着内在关联的细节，是宏观世界的微观基础。在我国目前的体制下和自上而下推进改革的操作方式下，人们似乎倾向于宏观的把握而较少关注这样的细节，这正是常常出现改革方向对头而效果不佳的内在原因。就医疗卫生领域来说，因为接受医疗服务毕竟不同于选择一般商品，可以货比三家。医疗服务是非常专业化的服务，医患双方之间存在严重的信息不对称，这必须导致市场失灵。我认为，引入市场竞争机制本身并没有错，但这种竞争必须有一个基础，特别是要建立能有效制约开大处方，滥用检查，拖延治疗和住院时间等过度医疗现象的机制，以克服市场失灵现象。在这方面，许多国家已有相当普遍的成功经验，如建立按病种付费的医疗制度和家庭全科医生制度等。有了按病种付费的医疗制度，这就像是“治病承包制”，医院多用药、用疗效不显著的昂贵药、滥用检查、拖延治疗时间和住院时间，多开支的部分就要由医院自已负担。这就是有效控制医院过度医疗和整个医疗费用膨胀的问题。每收治一个病人，医院尽快进行科学的诊断，并拿出最好的治疗方案，在最短的时间内治好病。在这里，最好的技术、最佳的服务将得到激励，而不是靠卖药和过度检查来获利。因此，“高投入、低产出”的医院、医疗技术和医生都将被淘汰。另一方面，医疗的需求方选择家庭全科医生，家庭全科医生为其提供基本的医疗保健服务；同时，当患者需要到专科医院时，家庭医生则凭借其专业知识优势，更好地代表患者选择合适的医疗机构接收治疗，对有争议的收费进行谈判等。

我认为，如果不为我们的医疗服务体系建立类似按病种付费和家庭医生这样的微观制度基础，宏观上的控制必然落空，仅仅增加政府投入也不能真正解决问题，既使正确的改革方向也会偏离人们的愿望和初衷，难免结出苦涩的果子。有关部门应该尽早觉察到这一点并加以重视。