加*号为必填,请阅读，填表则视为你确认已经理解所有文字，并保证所填内容真实。

（上课时请携带一寸照片2张）

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课程名单：《开启教练核心课程》

*两者选一：          A只学习第1段     B一次学习第 1、2、3段                

从何处知道课程？    A网络、媒体 B经人推荐（*是，则请详细填写下一行）

课程推荐人：             推荐人电话：

您的基本资料：以下内容需本人填写，我们将确保您隐私安全。

*中文姓名:             

英文名:          

网络名               *出生日期:    年   月   日

*是否上过教练、心理、灵修类课程？如有请说明                    

*是否从事过自助助人的工作或志愿行为? 如有请说明               

教育程度       A初中及以下 B高中及中专C大专 D本科 E硕士 F博士及以上

联系电话：区号：   电话：           *手机：                *E-mail：                       

您的职业资料  (如果属于媒体人士和培训专业人士、或其他特长，请详细填写)

*单位全称:              

邮政地址：       市（县）         路      号    邮编:         

行业类别：             职务/岗位：     A 经理 B 总经理 C董事长 D员工 E 其他请注明：    

行业类别：如果属于媒体（含网络）或培训业（含企业内培训部门），或有英语、网络等特长，请说明情况：

为便于老师对你有一个大致了解，以下问题，请按照直觉回答，如果都以0-10分来衡量以下情况：

*YL自测：你日常压力：0为无忧无虑，10为临近崩溃，你给自己压力指数打      分

*ZD自测：你对自己“内心深处想要什么”的洞察程度：0为完全不知道，10为完全知晓并确定，你认为自己对内心洞察程度打       分。

*XL自测：你日常解决问题的效率，0为经常一塌糊涂，越弄越糟，10为时时清晰，日日高效，你认为自己解决问题的效率应该打       分。

*DT自测：你和人之间的交往，0分为经常感觉被误解，委屈；10为别人不仅经常愿意找你倾诉，而且对你十分信赖，你也多半能猜透对方心意。你给自己打       分。

*SX自测：你是否能经常确认自己“正在做自己认为的正确的事情”0为恰恰相反，或几乎从未考虑，10为毫无疑问一直如此：你给自己打        分。

学员注意事项：（有重度心理疾病的，并不适宜学习本课程，可以通过邮箱预约老师的一对一咨询。）

学员获得入学资格的条件满足2个：

1学费进入指定账户；（指定账户将在今晚20:00公布）

2此申请表填写后，和汇款信息一起，发到邮箱：[email protected] 

在你发来的一封信件中，需要同时包含汇款信息和个人申请表。

建议：

先复制粘贴，详细填完表格，然后在拿到账号后，汇款发学费，再将汇款信息和申请一起发邮件到：[email protected] 其中、必须要有你方账号、现金数以及汇款时间（最好在汇款上随意加几分钱的尾数，便于查对）我们将在收到邮件3个工作日内给予回馈。我们将确保缴费的前10位同学可以获得阿勋老师的一对一开启教练案例机会。

本人已清晰理解“学员注意事项”的内容，并确保以上所填内容真实，特此申明。

学员:_________________              报名日期：                 

备注：

此栏工作室填写：

付款日期:

收据号码:

金额: