美国医疗决策中的卫生技术评估
关键词：卫生技术评估，HTA，美国
卫生技术评估（Health technology assessment，HTA）是对卫生保健技术应用所产生的短期与长期结果进行检验的一种政策研究形式。评估的内容包括安全性、有效性、患者自报结果、现实效果、成本和成本-效果以及社会、法律、伦理和政治影响等。
正式的卫生技术评估过程至少由5个方面的工作组成：（1）全面寻找待评估项目；（2）主题选定和排序，（3）证据的收集和评估；（4）评价；（5）筹资和政策实施。全面寻找待评估项目包括对新兴技术的早期检查和主动监测，从而在一定程度上决定可能的证据要求和预算影响。主题选定和排序的重点是对评估或需再评估的新技术和之前已予以考虑的技术进行优先权的设置和排序。评估则是对予以考虑的技术的所有可获得证据进行收集、评价和系统考察的过程。评价工作是决策制定，通常由一个外部机构进行（例如美国的药房和治疗委员会），他们对总结出的证据进行考量和权衡，以向支付方提出建议。筹资和政策实施是卫生技术评估过程的最后一步。
实施正式HTA项目工作的机构有清晰的目标：审慎考虑最大范围的临床和经济学证据，在合理的基础上做出是否接受、修正或者拒绝被评估技术的决定。英国国家医疗服务系统（National Health Service，NHS）的HTA国民协调中心（National Coordinating Center for HTA）建议在实施HTA项目时应直接考虑卫生技术的以下方面：当与现有的待替代技术进行对比时，该技术是否行得通；该技术适用于何种人群，以及它的费用情况
在美国，卫生技术评估项目的筹资和使用历史虽久却多有变故，包括公共和私立机构的评估。其发展过程是不连贯和不协调的。美国许多HTA项目的发展要比我们所熟知的澳大利亚[药物福利咨询委员会（Pharmaceutical Benefits Advisory Committee）]、加拿大[加拿大药品和卫生技术署（Canadian Agendy of Drugs and Technologies in Health）、瑞典[瑞典卫生保健技术评估委员会（Swedish Council on Technology Assessment in Health Care）和英国[国立[临床研究院（NICE）]做出国际知名成就的时间都要早。但遗憾的是，美国早期的许多评估已经停止，或者迫于政治、财政或商业的压力有了大量实质性改变。
本文中，我们将探讨美国系统的卫生技术评估的变迁及其对卫生保健支付方的意义。在第一部分，我们首先对提供和使用卫生技术评估报告进行保险范围和补偿决策制定的众多公共和私立机构进行描述。第二部分，在药品费用不断上涨，卫生保健技术的定价缺乏规制、使用未受限制的背景下，讨论对公共和私立机构进行HTA造成影响和挑战的因素。最后在第三部分，我们对采用更正式的方法进行HTA在美国卫生保健中可能扮演的角色进行评论。
一、美国进行或使用HTA报告的公共和私立机构
（一）联邦卫生技术评估的创立
20世纪70年代初，联邦政府即已开始为卫生技术评估提供充裕的资金支持。之后的一个时期美国政府资助HTA的机制发生改变，这主要是受到了来自立法和行政部门政治决策的影响。
1.技术评估办公室
非党派性技术评估办公室（The Office of Technology Assessment，OTA）始建于1972年，由美国国会资助承担技术评估的任务，为新兴卫生技术和非卫生技术相关的联邦筹资决定提供决策信息。OTA受国会议员和委员会的委托，对与立法政策相关的开发或审评中的事宜进行评估。在OTA鼎盛时期，其每年的报告产出量在50份以上。可公开获得的HTA报告内容广泛，通常描述了多种政策选择以及每种选择的费用和结果。美国国会于1995年对OTA撤资，部分原因是对其几份报告的内容产生争议，以及迫于将卫生技术产业商业化的政治压力。
2.老年医疗保险和穷人医疗救助
老年医疗保险（Medicare）和穷人医疗救助（Medicaid）是美国卫生保健中最大的政府购买项目。两个项目提供的医疗保险惠及面超过6000万人。2006年，Medicare和Medicaid的支出分别为2880亿美元和3740亿美元。两个项目的受惠者享受的绝大部分服务由医院、卫生保健机构、医师和药剂师提供。Medicare旨在为65岁及以上的美国公民提供全面的保险服务包。伴随着2007年Part D项目的实施，Medicare开始成为门诊病人用药的最大购买方。针对贫困人群和残疾人群的Medicaid项目由州政府和联邦政府联合筹资。Medicare & Medicaid服务中心（The Center for Medicare and Medicaid Services，CMS）是负责项目监管、筹资和实施的联邦机构。
Medicare和Medicaid项目中的卫生技术评估是复杂多变的。Medicare筹资的医疗技术保险范围的相关决策可以在国家和地方两个层面进行（国家保险范围决策高于地方的决策）。在这里，我们只讨论国家保险范围的决策制定过程。
隶属CMS的Medicare保险范围处（Medicare Coverage Division）负责承担或委托其他机构制作HTA报告，以此为国家级保险范围决策提供支持。Medicare证据开发与保险范围咨询委员会（the Medicare Evidence Development and Coverage Advisory Committee）是一个由全国医疗技术专家组成的指定机构，其任务是以公开的公共会议形式对来自HTA的证据进行权衡。为保证评估的透明度，证据文件、技术制造商公开提交的证据以及最终的保险范围政策均被上传至CMS官方网站（http：//www.cms.hhs.gov/mcd）。保险范围决策由保险范围处的工作人员以国家保险范围决策备忘录的形式发布。需要特别提出的是，保险范围处在对各项技术的保险范围制定决策时，法律明令禁止其考虑与技术的成本或成本-效果相关的证据。
独立于CMS保险范围处运行的MedicarePart D门诊病人药品项目是作为公共筹资、私人管理而建立的一种福利措施。这种公私结合项目的结果是所有药品保险范围和补偿决策均由Part D项目承包人制定。但Medicare中关于特殊药物和药物种类的规定限制了Part D承包人对药品福利设计的弹性。有人质疑公私结合进行HTA所支持的Medicare Part D项目中，处方集目录制定的严密性和透明度。稍后本文将对这种公私结合的HTA进行深入探讨。
许多州一级的Medicaid项目是支持对药品和其它医疗技术进行HTA的。这些HTA都是在临床专家的支持下，由当地的项目工作人员负责管理，很少由接受过技术评估或资源配置决策制定方法培训的州一级Medicare项目工作人员进行管理。为支持当地的这些工作，州级项目通常从在此领域有所专长的私立机构购买HTA报告。一般外[政府资助HTA的工作预算（大部分来自州政府而非联邦政府）相对于其工作负荷来讲并不宽裕。一方面，观察者可能会认为多种多样的州级HTA项目是多余且低效的，经常会引起州与州之间保险范围政策的不协调。而另一方面，多样化的州级保险范围政策能反映出当地的卫生保健需求、各州特殊的资源局限和各州当选官员的政策思路。
3.药品效果审评计划
2001年，俄勒冈保健科学大学（Oregon Health and Sciences University）创建了药品效果审评计划（the Drug Effectiveness Review Project，DERP）以获取药品的综合证据，支持俄勒冈州Medicaid优选药品目录的决策制定（http：//www.ohsu.edu/drugeffectiveness/）。该大学的科学家将DERP视为一个能够为多个州级Medicard药品项目提供服务的计划，实施该计划可以减少重复性工作，并为处方集目录的制定提供一致性评估证据。
目前，DERP已经签署了14个Medicare项目，提供药品证据报告。这些可公开获得的报告包括一个对HTA议题的描述，一份目录和支持性文献的综述以及一份对可获得证据的质量方面的推荐书。药品成本和成本-效果方面的证据不纳入证据总结之中。重要的是，报告中不包含对州级Medicaid项目保险范围或筹资的建议，因此对于特殊药品或治疗类别，哪怕使用同样的证据报告，各州也会得出不同的结论。除了制定药品保险范围的政策之外，各州有时还会使用DERP报告中的证据与制造商进行价格谈判。
然而对DERP计划也不乏争论。制药行业批评DERP的报告为州级Medicaid项目采用的费用控制决策提供了政治上的借口。也有人担心DERP的证据选择过于严格，使得那些可以为保险范围政策的设定提供帮助的有用研究实际上被排除了。特别是由于新兴技术很难以足够的公开证据来达到支持其本身已达到可用于医疗实践这一结论的证据标准，因此该严格的证据标准限制了对为新兴技术提供快速初评的DERP等机构的有效利用。
4.卫生保健研究和质量署
卫生保健研究和质量署（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）是美国历史上进行公共可获得性卫生技术评估的最大的联邦资助机构。AHRQ主要通过与该机构有效卫生保健项目（Effective Healthcare Program）开展协作的三个外部研究网络来支持HTA研究。三个网络即：（1）循证实践中心（EPCs），（2）治疗学教育与研究中心（CERT），（3）为有效性提供决策的证据开发（DEcIDE）网络。三个网络的研究包括进行系统的证据回顾，以对有效性、比较有效性、安全性进行评估，在极少数情况下，也对医疗技术和干预措施的成本-效果进行评估。HTA的议题通常由联邦成员和非联邦成员共同提出，其中可能包括、也可能不包括比较效果或者成本-效果议题，报告通常要15-18个月的时间才能完成。HTA报告完成之后，将在部门网站（http：//www.ahrq.gov）公布，并以出版物的形式分发。这样做的目的是希望AHRQ技术评估报告能够被广泛用于为保险范围决策提供信息。然而，报告的时效性及对其与私立部门支付方有关联的质疑限制了它的有效利用。
AHRQ的技术评估工作在政治压力的不断挑战下，直接转化为筹资决策。要了解政治力量是如何影响这些项目机构的资源配置的，只需要关注最近的联邦立法即可。设立DEcIDE网络是为了支持Medicare现代化法案（Medicare Modernization Act，MMA）第1013款（Section 1013）——该立法使为Medicare受益人制定的门诊病人处方药药品项目（Medicare Part D）诞生。法案1013款授权AHRQ进行和支持结果的研究、比较临床效果的研究以及药品、设备和卫生保健服务适当性的研究。尽管MMA每年获得的授权预算为5000万美元，但最终AHRQ每年只获得1500万美元从事法案授权的这些研究。此外法案1013款还禁止CMS（负责Medicare Part D项目的联邦机构）使用来自DEcIDE网络的信息以阻挠或限制药品的使用。
AHRQ每年的预算为3.5亿美元，其中只有很少部分用来进行HTA研究。如果美国国会通过了为比较效果中心筹资的提案，那么AHRQ和依靠联邦筹资的HTA前景将发生戏剧性的变化。
5.其他联邦项目
退伍军人事务部（Veterans Affairs，VA）药品福利管理战略卫生保健组（Pharmacy Benefits Management Strategic Healthcare Group，PBMSHG）承担药物技术评估，为VA卫生保健体系中药物的合理使用提供支持。各项HTA由国内专家进行，为制定国家药品处方集、治疗指南和合约决策提供信息。为提高透明度，对许多治疗类别审评的卫生技术评估都公布在PBMSHG网站上，但在某些情况下机密信息是不能获得的，而在任何情况下价格信息都是不公开的（http：//www.pbm.va.gov）。
军队卫生体系通过国防部（Department of Defense，DOD）药物经济中心（Pharmaco-Economic Center，PEC）来完成改善药物治疗的临床和经济产出的使命。PEC内部专家承担对现有药物和新药进行综合成本-效果研究的任务，以此来支持DOD药学和治疗学委员会、药品处方集国家邮购目录的决策制定过程，有时也支持VA的决策制定过程。公众获得的PEC报告是有限的（http：//www.pec.ha.osd.mil），但从可获得的评估内容可以看出HTA报告严格限于比较经济学分析。
6.国立卫生研究院
国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）并不进行医疗干预措施的卫生技术评估，但它经常在开发针对特殊医疗条件的临床实践指南的过程中对证据进行考察。例如国家心肺和血液研究院为国家胆固醇教育项目（National Cholesterol Education Program，NCEP）提供的支持。NCEP的专家小组对与胆固醇和冠状动脉疾病相关的证据进行评价，并在对高胆固醇血症的评价和管理提出建议的过程中制定诊疗指南。哮喘、肺气肿和许多其他疾病也采用与此类似的证据考察。
7.美国食品药品管理局
数十年来，美国食品药品管理局（FDA）一直是确保药品安全性和有效性的主要联邦机构，但它并不进行具体的技术评估。而是由FDA工作人员对制药商递交的在注册前用以支持其新药申请的药品安全性和有效性研究进行评价。成本-效果分析独立于这些评价所规定的范围之外，通常FDA关注于使用安慰剂对照的Ⅲ期试验，将其作为证据的金标准，并反对采用“头对头试验”与最适宜的活性对照药物进行比较。
（二）私立机构卫生技术评估的创立
通过不同雇主出资和个人参保的卫生福利项目，商业健康保险市场为2亿多的个人提供医疗保险服务。五个最大的健康保险公司——安泰（Aetna）、信诺（Cigna）、凯泽·永久（Kaiser Permanente）、联合保健（United Healthcare）和康点（WellPoint）覆盖或对美国50%以上的雇主出资参保人负责。药品福利管理（Pharmacy Benefits Management，PBM）的行业服务则更为集中。拥有药品保险的大约95%的人都通过参加某个PBM获得药品福利。每年配发的30亿处方中，经四大PBM（Caremark，Medco，Express Scripts和WellPoint NextRx）处理的处方就占近70%。很多私人保险公司和PBM都拥有相当大的HTA项目，其工作人员为经验丰富的临床专家和财政分析师，并拥有先进的数据系统做支持。
由美国其它私立卫生计划实施的HTA工作的水平是不同的，这表现在HTA过程中有的可以进行正式的证据综合，有的可以进行药物经济学分析的评价（当有可获得数据时），参与人员可能是药学和治疗学委员会或者其他专家决策制定小组成员（这些成员不属于卫生计划的雇员，而且经过了财物利益冲突的审查）。规模较小的卫生计划对工作成员的要求有更多的限制，所以这些计划通常依赖于外部的私立或公共机构所进行的技术评估。正如已有描述所示，计划的规模并不一定与工作过程的质量相关。
公众很少能够获得私人保险公司和PBM拥有的HTA项目的范围、内部过程及其进行的相关信息。虽然康点（WellPoint）将自己的HTA指南公开放在其网站上，但是大多数私立机构一般都视其HTA项目为私人所有，以便在需要控制有效成本的市场中保持对竞争对手的优势。最近应消费者要求，私人支付方已经在其网站上提供医疗和药品补偿的相关信息，以供消费者在相互竞争的计划之间对保险支付政策进行比较对照。尽管如此，这些决策的制定过程通常是不透明的。
二、影响美国私立和公共部门HTA的因素
（一）健康管理药学会证据提交格式
从历史上看，提供技术产品的制造商和卫生保健购买方之间的关系一直很紧张。制造商认为保险公司的保险范围和补偿政策是专制或者不透明的；而保险公司经常指责制造商要价过高，而且制造商并未掌握产品现在所有可获得的证据。为解决此问题，健康管理药学会（Academy of Managed Care Pharmacy，AMCP）于2000年提出了它的第一个支持处方集目录制定相关证据要求的指南文件。AMCP格式旨在为私人和公共支付方准备了一个要求制造商提供适当的临床和经济数据以支持其保险范围和补偿决策的框架和证据工具。
另外，AMCP格式也解决了市场在提供改善决策制定与合约签订信息方面的失灵问题。由FDA实施的联邦法规限制了药品的宣传，并将药品证据的宣传限定在获批药物标签的内容之中。从历史的角度来看，这意味着当药品的安全性、收益或者成本-效果证据可以获得但并未包含在获批标签内容中时，如果在没有明确需求的前提下，不得将这些证据与支付方共享。健康保险公司可能认为这些信息对于决策制定是有价值的，但却没有必要去验明，这或者是由于资源约束的原因，或者是由于通过系统性文献回顾无法找到数据。为解决此问题，如果有卫生专家或者支付方明确要求提供没有包含在已获批标签中的临床证据、数据或者经济学研究，那么只要这些要求不是用于宣传——非主动要求，药品公司就可以提供。实际上，AMCP格式为大量与药品相关的证据由制造商传递给支付方提供了一个免责规定。
为了降低获得更全面药品证据报告所需的交易费用，人们预测AMCP格式将引领私人支付机构的药品评估报告更加规范化的风潮。AMCP格式不是强制性的而是自愿的。采用此格式的支付方数量超过了50家，许多大的私人保险公司和PBM都采用了此格式。AMCP格式自采用之日起，对其证据和报告的要求已经过了两次修改，最新版本（v2.1）可以在AMCP网站上查到（http：//www.amcp.org）。
AMCP格式的引入最初遭到了制药企业和少数支付方的反对。制药企业担心非主动要求的过程可能引发法律及获得证据文档的成本等问题。有些制造商对工作人员数量有限的较小规模支付方专家能否进行严格的评估持怀疑态度。而支付方则对提供的资源的可用性，特别对申请文档中提供的支持适时调配人员审评的信息资源可用性表示不安。其他人则对直接来自企业的临床和经济证据的质量和完整性表示担心。最近的研究表明应持续关注企业递交给美国支付方的证据质量。
AMCP格式为美国私人支付方在考虑药品处方集时提供了一个所需证据的统一列表。该格式的起草者希望支付方能在格式的框架下自定义各自的证据需求工具，以满足特定HTA项目的需求。虽然AMCP格式并不需要鼓励保险公司开发自己的HTA项目，但却会产生一个与正式的HTA精神和主旨更接近的评估过程。那些HTA部门健全的机构也从制造商的固定格式申请文档中获益。DERP（俄勒冈的药品效果审评计划），VA（退伍军人事物部）和DOD PEC（国防部药物经济中心）的HTA项目是将AMCP格式按照自己的要求定制的著名例子。尽管该格式在进行HTA过程中实现，但要对其进行有效的利用则取决于制造商和卫生计划双方的相互理解，也就是说此格式是增进二者间交流的工具。同样，如果参与双方在评估过程中不能积极投入，那么该格式也不能达到最佳效果。只有正确地理解该格式，才能发挥其工具作用，卫生计划才能要求制造商提交特殊类型的信息进行评估，制造商才能对卫生计划评估者做出响应，提供信息和分析以对计划的评估者有意义的方法来支持药品价值的评估。
（二）康点卫生技术评估指南
康点（WellPoint）是美国最大的私人健康计划之一，为3500多万商业保险、Medicare和Medicaid的客户提供健康福利，被广泛视为创新药品福利计划项目的领军者。
三、美国卫生技术评估的前景：经验总结
美国的健康保险公司将继续面临在新型医疗技术可及性与其对医疗保健费用影响这二者之间进行平衡的挑战。一方面是高成本新技术的稳定发展和来自患者、临床医生和游说者要求采用这些新技术的压力，另一方面是卫生保健支付方意识到越来越难以承受为其雇员和成员提供的健康保险费用。HTA的原则将成为支付方平衡可及性与可负担等竞争性目标的基础，因此新技术的应用不会威胁到有可靠证据支持的较老技术的保险支付。HTA随着时间的推移而发展，并且这种发展为适应决策制定者不断变化的需求将继续下去。在简短总结了HTA早期应用的经验之后，我们将对可能影响HTA在美国发展前景的事项进行探讨。
（一）HTA和临床操作指南
决策制定者在HTA的早期实践中获得了大量的经验。最初申请HTA是逐渐将证据评估合并纳入相对比较弹性的临床操作指南中。用于创建指南的证据评估体系通常很特殊，是建立在指南创建者对于构成评估体系的高质量或低质量证据的理解上的。评估体系的很多方法是不透明的。因此成百上千的“循证指南”迅速产生，而指南中包含的建议则经常互相冲突。质量参差不齐的指南大量出现，引起了临床医生、游说的患者甚至一些支付方的强烈不满。
为解决以上问题，明智的指南倡导者在循证医学的运用中描述了证据评估的核心原则，同时强调决策制定者在使用有关患者保健和政策实施的多种类型证据时应具有机动性。尤其是David Sackett，布莱恩海恩斯（Brian Haynes）及其同事，对证据评估时具有明确标准的必要性以及对若干资源进行证据合成的方法均进行了详细阐明。于是在对可获得信息进行评估时，大量指示性临床操作指南被评估方法更为统一的证据总结所代替。许多公共和私人筹资机构——包括设在欧洲、加拿大和澳大利亚的一些机构——现在都使用了更统一的证据评估方法。科克伦协作组织（Cochrane Collaboration），英国NICE，美国DERP和加拿大药品与卫生技术局（CADTH）的证据总结报告现在都越来越相似，而不是截然不同。美国的决策制定者也开始在其HTA过程中依赖于这些资料，开发特殊的或不透明的证据评估方法的倾向越来越小。
（二）时效性、疗效与效果
尽管随着时间的发展，HTA过程已经变得更加统一并具有机动性，但仍面临着一些挑战。HTA的实施者因决策制定者所需的评估进行速度太慢，过于依赖随机对照临床试验所得证据，以及忽略由格式不够严谨的证据所支持的干预措施等原因而受到批评。其中一个重要的原因是对产品上市批准的证据要求与终端用户的证据要求之间存在差距。例如HTA过程的一个主要限制因素就是大多数药品上市需要的是安慰剂对照临床试验基础上的功效证据。但包括患者人群、病症管理和研究终点的选择等临床差异限制了治疗同种病症使用的不同种类药品间的可比性。什么时候能判定一种声称在一个或多个临床领域具有优越性的新治疗方法的确比现有的治疗方法更好？另外，假如新方法声称的效益的确存在，那么它增加的成本是否具有合理性？诸如此类的问题激起了目前卫生政策针对未来要采用“头对头”临床试验以比较新治疗方法与现有治疗方法的效果涉及的开发项目所进行的辩论。现在称为“比较效果”的项目，通常被预想成完全由政府筹资和运营，或者是采用公私结合的形式（例如由联邦、州和私人来源共同筹资的私立中心）。
（三）比较效果项目
比较效果项目使HTA发展到了一个新的领域，尤其是向着产生直接适用于临床决策制定的证据而非现有证据的综合和评估这一方向发展。坚持比较效果的主要动机是意识到制造商或者公共部门不可能产生这一信息。比较效果研究将对许多重要的HTA问题进行探讨，但这些研究仍具有很大的局限。高质量的比较效果研究成本很高，而且持续时间可能很长，因此限制了其间可用于提供决策的信息数量。另外，大部分比较效果研究提出的临床问题都聚焦于改善保健和患者的结果方面，而不是降低成本。而且，对受试者的选择可能会限制这些研究的普遍性。
（四）保险范围证据开发
健康保险行业中另一个与HTA有关的运用通常被称为保险范围证据开发（Coverage with Evidence Development，CED）。作为其核心内容，保险范围证据提出了这样的观点：用以支持某种药物获得法定许可的证据有时并不足以支持该药物在普遍或特定的临床环境中的保险范围和补偿。这种“证据差距”的产生是由于支持该产品试验的设计被认为质量不佳（例如是非随机试验的设计）或由于患者人群和临床试验环境无法代表该技术在实践中的应用。在任一情况下，保险范围证据开发都是在系统收集附加的证据——特别是以前瞻性注册形式的证据或者前瞻性临床对照试验形式的证据，来加深对CED相对于其他替代技术的风险与收益的理解的情况下，保险团体允许对该技术进行补偿的一种尝试。CMS的CED项目是美国运用CED的先锋。在CED内，对通过一个临床研究协议获得相关证据的新技术允许给予临时性补偿。协议允许采取观察性研究的形式，或者反过来以一个前瞻性随机临床试验的形式进行研究。只有报告了新技术的证据之后，才能发布有关该技术的最终保险范围决策。国家肺气肿治疗试验（National Emphysema Treatment Trial）是早期应用保险范围证据的例子。在这个例子中，只有当患者同意加入随机分配到手术治疗组或者常规治疗组的试验时，这个名为肺减容手术（Lung volume reduction surgery）的试验性技术才能纳入CMS的保险范围。该试验于2005年完成，CMS根据研究结果对其保险范围进行了修改。
（五）成本-效果的阈值
某些在海外完成的HTA在美国很难被复制。首先，由于美国的卫生保健支付系统非常复杂，众多私立健康保险公司的相互竞争和公立健康保险公司面临的不能明显地将治疗成本带人决策制定政策的政治压力，使得很难明确使用成本-效果阈值。第二，在英国、加拿大及其他国家用以解决证据不可获得时的方法——模拟模型，在美国不断遭遇了来自临床医生和政策制定者的阻力。第三，发生在世界许多地方的HTA的集中化，在美国也很难被复制，这也是由于卫生保健筹资并未集中化的原因。
四、结论
卫生技术评估将不断发展以适应健康保险公司的需求。在某种程度上，它总是受到政治前景的影响，而政治前景也转而受公众对HTA认知的影响，即公众认为HTA是一个改善患者保健的体系，还是认为它仅仅是对获得有前景的医疗技术进行限制的体系。这些认知将影响HTA的公共筹资水平，但却不会改变支付方在保证有效医疗技术可及性的同时对医疗费用进行控制的实际需求。医疗技术行业需要注重的是在满足法规和审批要求的同时，建立符合卫生保健支付方要求的证据基础这一表面看来自相矛盾的问题。
（本文根据美国华盛顿州西雅图市华盛顿大学的Sean D.Sullivan，BSPharm，PhD，美国华盛顿Premera蓝十字的John Watkins，BSPharm，MPH，美国纽约布法罗康点公司的Brian Sweet，BSPharm，MBA，和美国华盛顿州西雅图市Fred Hutchinson癌症研究中心，华盛顿大学的Scott D.Ramsey，MD，PhD在《Value in Health》2009年Vol2（Supp 2）发表的文章编译，译者：刘庆婧 吴晶）