2002年“福利管理论坛”传达了这样的理念：福利产业的发展应迈入“固定投入（defined contribution. DC）”的时代，也就是实行“消费者主导型医疗保健（consumer driven/directed health care，CDHC）”。传统的“固定收益（defined benefit，DB）”型医疗保健在近半个世纪内一直主导着美国等西方国家的医疗保健市场，但此模式发展现已陷入困境，患者、医疗服务供方和第三支付方之间的利益无法统一，日益僵持。医疗市场中的三方都对成本和可及性产生了不满：患者不愿容忍DB医疗计划设置的诸多限制；医疗服务供方难于在较低水平的费用和受限制的治疗方案中实行高质量的医疗服务；雇主则一方面要担心因服务的可及性和质量不高而遭致雇员不满，另一方面又要承受相当的经济负担。
在DC型医疗保险中，雇主向雇员提供有固定数量税前医疗储蓄账户的保险计划，每年未用完的资金可以保留供雇员支付未来的医疗费用或者转移至养老金账户。执行这种计划后，医疗资金变为由消费者自己掌控，而不再是由保险公司、健康福利计划或健康维护等组织来控制。DC医疗计划的理念体现了新时期压疗保险市场的诸多特点。
1 ； DB的兴起与危机
1.1 ； “按服务项目付费”模式催生出“管理保健”
“管理保健”代表了美国DB模式的精髓，它的兴起是对“按服务项目付费（fee-for-service）”的革新。按服务项目付费模式的典型特征是允许患者根据自己的选择来享受医疗服务，但作为取得这种灵活性的代价，患者必须承担较高的共付或起付线。
按服务项目付费反映了患者将服务数量和质量划等号的心态。在鉴别供方服务质量的问题上，患者的能力非常有限，充其量只能鉴别供方提供服务的环境以及提供服务的过程，但都不是对质量本身的衡量。因此，患者存在用数量代替质量的倾向[1]。由于美国医疗保健系统对服务实施标准化管理（如借助许可证、委任和质量系统等）并进行对临床实践的内部控制，故将可及性作为质量评判指标具有一定的说服力。在这样的背景下，按服务项目付费同时获得了患者和供方的满意。
然而，第三方希望限制成本，质量只要能得到合理保障即可。但想控制成本就必须控制可及性，也就是要限制服务的供给。因此，管理保健开始兴起。
1.2 ； 管理保健的发展阶段
为了控制成本，医疗保险过渡到了竞争性阶段，管理保健开始兴起，这预示着美国医疗市场的竞争在保险层面上就展开了，而不是等到服务的提供阶段。虽然政府的规制相对较弱，但管理保健带来的竞争确实一度降低了成本并提高了服务效率。
管理保健组织（managed care organization，MCO）在实现低成本方面具有巨大优势，这首先体现为按人头付
在这一时期，雇员对管理保健非常满意，因为供方网络相对没有受到限制，服务质量和可及性均能令人满意。雇主也相当满意，因为他们获得了更低的医疗福利成本且拥有更多的资源来支付工资。这种同时赢得雇员和雇主满意的短暂和谐可能是由流通领域的杰出表现造就的：MCO享有充足的渠道和强势的协商能力，能够获得巨大的价格折扣，并同时保证满足行业标准的质量。医院、医师和其它医疗服务供方都通过“购买”患者来将组织的固定成本分散到更多的服务单元上，以降低平均成本，保持有利可图。
在过去15年里，管理保健这个概念又以HMO（health maintenance organization）的形式出现，成功地限制了供方的服务数量和类型，使管理保健在降低成本增长上取得了成功。在1993-1999年间，美国医疗费用在GDP中的比例维持在固定水平，抑制了自“二战”以来的持续增长势头。20世纪90年代，美国医疗费用的增长率远低于前几十年，并比预期水平低10%[2]。
1.3 ； 管理保健的危机
1998年起，私人保险的白付费用开始增加，第三方支付者开始寻求管理保健的替代方法。
为了继续控制成本，并抵挡“中、下层”供方集结成新的市场力量，MCO大力限制供方网络的规模。这一时期市场感受到的典型变化包括供方可及性的降低、可选项目的取消（如眼科医疗）、共付的增加以及起付线的重新划定等。福利的倒退和较小的供方网络导致患者满意度下降。最终，管理保健对供应量的过分压制爆发为一个令人担忧的社会问题。作为应对之策，MCO减少了限制，但供方的协商能力增强了，直接导致价格的上涨。此外，逆向选择演变为管理保健体系的另一个窟窿，美国在Medicare中部分建立的公平和公正恐怕会在管理保健中受到侵蚀。结果，一种被称为管理保健对抗反应（managedcare backlash）的灾难弥漫在保险市场，逃脱对抗反应的需求甚至掩盖了增强医疗保险竞争的原动力。
在这个时期中，管理保健的“优先供给者组织（preferred provider organization，PPO）”模式开始出现。现在，PPO已成为最主要的管理保健模式。PPO比传统HMO的管理更加宽松，甚至可以视为CDHC的萌芽。尽管PPO缺乏个人帐户这一标志性特点，但它允许参保人在供方网络以外选择服务（只要支付更高的自付比例），这一点在形式上与CDHC已非常相像。然而，患者的利益还是没有得到统一，他们仍然希望得到按服务项目付费模式那样的可及性，例如医疗服务的次数、服务数量以及选择供方及其地点的自由。《患者权利法案（Patient Bill of Rights）》的适时立法以及政治和工会运动的涌动促使产生了CDHC。
2 ； DC及产生的原因
CDHC是指允许投保人运用个人医疗储蓄账户（healthcare saving account，HSA）、个人医疗补偿账户（healthcare reimbursement account，HRA）或其它类似支付方法来直接支付常规医疗保健支出的健康保险计划。投保人可以保留结余，将其滚动至下一年的账户或转移至个人退休账户。CDHC最初起源于20世纪90年代后期，与管理保健相比，CDHC授予雇员更多选择医疗服务的自由度。但为了换取更多的可及性，雇员必须承担更高的成本，尤其是高起付线。2003年获得通过的“Medicare处方药、改进和现代化法案（Medicare Prescription Drug，Improvement，ａｎｄ Modernization Act）”设计了一些税收激励条款来鼓励这些高起付线计划的普及，CDHC开始兴起。截至2007年4月，已有450万美国雇员（占所有劳动力的6%）加入了HSA[4]。根据Kaiser家庭基金会的一项研究，大约10%的公司为雇员提供了这样的计划。2008年的亚特兰大商业编年史报告，CDHC的使用量在增加，已经占到所有雇员医疗计划的13%。
CDHC更好地体现了三方利益的平衡。第三支付方、患者和供方三方利益统一的关键首先是支付方和患者两方对质量（很大程度上转化为可及性）和成本如何进行判断[5]，其次是医疗保险支付系统对供方行为产生的影响。在有第三方介入的医疗市场中存在一些根本性系统障碍，不利于各方利益的统一，这是导致医疗市场极端复杂的关键因素。
在按服务项目付费模式下，患者和供方的利益是一致的，这两方都能从服务量的增加中获得利益。在这种系统中，只要价格超过边际成本，提供更多服务的医师就能获得更多的收入。因此，限制服务数量的激励效果是非常弱的。但是，第三方和另两方的利益是冲突的。在管理保健模式下，第三方试图将其利益与供方进行统一。在管理保健合同的约束下，供方通过限制服务次数和数量来最大化自身和第三方的利润。然而，患者的利益受到了侵害。
在CDHC中，雇主和雇员的利益终于取得了一致，因为这两方都郁艮制保险合同的经济动机。这种计划有助于对医疗成本进行控制，同时使患者获得较宽泛的供方网络，可以一定的价格获得全部医疗服务。然而，由于供方利益是服务数量的函数，故供方的利益不再和另两方中的任一方保持一致。由于这个一致性的缺失，供方将更加直接地受控于市场经济行为，并对服务价格更加敏感。
总之，患者希望得到优质的服务质量和可及性，供方希望提高供给并享有较高的价格，而第三方最为关注成本的节约。理想状态下，雇主提供的医疗计划应该使三方利益得到统一。不幸的是，医疗保健系统仍在期待这样的福利模式出现。现实中，一套能够解决三方一致性问题的系统可能无法诞生，而CDHC可能是在现阶段平息三方主要矛盾的唯一候选方案。
3 ； CDHC下相关问题探讨
3.1 ； 信息披露问题
CDHC是一种明显的经济激励政策，通过使雇员承担更多的经济风险来诱导他们承担更多的责任以管理自身的健康水平。为了使激励措施更富效率，CDHC必须给予消费者更多的信息工具和非经济激励以鼓励他们使用更有效甚至更高价格的服务来保证自身健康，并希冀在长期均衡中优化患者的行为[6]。CDHC能够成功的关键是能够使患者自主获得关于健康产品、服务和定价的信息。
一些研究认为，大多数患者在这种体系下无法对他们的医疗作出决策，难以获得所需的和适当的医疗服务。有研究就如何在医疗诊断中使用科学信息对200位患者作了调查，结果发现，“CDHC可能会更严重地损害受教育程度不高和富裕程度不高的患者利益，它对国家的净福利可被证明为负。”人们开始求助于互联网，但结果却是更加的无所适从，因为获得的信息可能是难以理解、甚至是危言耸听的，不利于患者作出正确决策。Medicare支付咨询委员会副主席Reischauer认为：“关于医疗保健服务的质量、价格、效果、效用的信息的获取途径发展得很快，但其水平还不足以使CDHC良好地运行。”这是因为，由于缺乏定价透明性，自由市场的变量从来没有存在于医疗保健市场。美国消费者联盟卫生政策分析委员会主席Shearer在2004年对国会的汇报中这样说：“尽管有理论表明，更高起付线的医疗保险将驱使消费者仔细寻找医疗服务（基于价格和质量），然而这一市场中关于质量和价格的信息十分匮乏的不争事实阻碍了消费者自主模式的发展。”
但是，CDHC的支持者们认为，互联网和在线的“医疗服务比较购买”项目的蓬勃发展使我们有理由相信CDHC模式的切实可行。2006年，很多技术公司开始开拓这一项目，他们相信随着CDHC的兴起以及对倚重互联网来增加医疗市场价格透明度目标的不懈追求，一个新兴市场将会出现。
3.2 ； 逆向选择问题，
CDHC对逆向选择的影响是理论界感兴趣的一个话题。如果雇主提供充裕的保险计划，那么年轻的健康雇员由于具有相对低和可预见的医疗成本，将更倾向于选择CDHC，而年老及慢性病雇员则更可能受益于传统的DB计划（如PPO和HMO）。在这种情况下，保险计划对雇员和雇主的成本将会不成比例地提高。Cardon等分析了逆向选择与CDHC福利效果的三种情况：1）在没有逆向选择时，未受到限制的医疗储蓄账户将产生适度的福利；2）当一个由患病雇员和健康雇员形成的混合策略与逆向选择共同存在时，HSA能够引发产生一种新的混合策略，这种混合均衡会导致更高的保险补偿率，同时增加健康雇员的期望效用并减少患病雇员的期望效用；3）如果一个分离均衡和逆向选择共同存在时，那么患病雇员和健康雇员的福利均会因HSA而提高[7]。
为抵御CDHC诱发的逆向选择，雇主可以采取的积极努力包括提供单独的CDHC而非可选择的保险计划，或者通过定价和产品设计来分配各种保险计划的风险等。
3.3 ； 节约费用与可及性问题
DC模式的支持者认为，在CDHC下大多数美国人的医疗费用可得以削减。这一方面是因为患者每月的补偿金将降低，另一方面还因为HSA以及其它类似的方案能为医疗保健系统增加自由市场的性质，有利于通过加强竞争来降低价格并提高服务质量。McKinsey的一项研究比较了CDHC和传统保险计划下的患者行为，发现CDHC计划中的患者关注成本的可能性是传统保险计划下的2倍，选择较便宜治疗措施的可能性是传统保险计划下的3倍。此外，对慢性病患者来说，严格依从治疗方案的可能性增加了20%。DC模式大大放宽了DB模式对患者管理自身医疗预算的诸多限制，使患者获得了对医疗服务的基本决策权，使医疗保健变得更易承受、更具可及性。
然而，一些学者也提出了相反的观点。例如，北卡罗来纳大学的政治学者Oberlａｎｄer指出：“‘消费者主导’这个术语并不贴切，因为消费者其实无法来主导医疗保险，CDHC仅仅是变相地将医疗费用转移到了消费者身上。”消费者满意度的调查结果则喜忧参半。蓝十字和蓝盾公司2005年的调查表明，消费者对HAS的满意度很高[8]；但2007年由雇员福利顾问委员会公布的调查却显示了相反的结果。
4 ； 小结
医疗保健政策的制定在很大程度上受到整体经济状况的制约。在20世纪90年代，雇主更关心如何吸纳优秀雇员而不是医疗福利的成本。现在，在经济衰退的大局下，雇主会更加关心成本而不是雇员的满意度。当然，同样的原因也会促使雇员变得更加关心工作的稳定而不是获得最佳医疗计划。最佳医疗保险的内核应该是公平和效率在经济基础上的平衡，同时保证患者获得充分的健康权益。从这个意义上看，从DB到DC的发展无疑更切合医疗保险长远健康发展的轨迹。尽管DC模式存在尚不能成功地统一三方利益等难题，但这是眼前最具可行性和生命力的医疗保险发展模式。大力发展CDHC的道路已经铺就。
参考文献
1 ； Samuel T， Raleigh S， Hower J， et al. The next stage in the health care economy： Aligning the interests of patients，providers， ａｎｄ third-party payers through consumer-driven health care plans [J]. Am J Surg， 2003， 186： 117-124.
2 ； Cutler D. Equality， efficiency， ａｎｄ market fundamentals——the dynamics of international medical-care reform [J]. JEL，2002， 40（9）： 881-906.
3 ； Cutler D， McClellan M， Mewhouse J. How does managed care do it [J]. Rａｎｄ J Economics， 2000， 31（3）： 526-548.
4 ；
5 ； Gunsauley C. HMO quotes show 22% average increase [J/OL]. Employee Benefit News， 2002， 16（9）. http：//eba.benefitnews.com/news/hmo-quotes-show-22-average-increase-236677-1.html， August 22， 2002.
6 ； Craver ML. Employers cautious about new health plans [J/OL]. The Kiplinger Lett， 2002， 19（42）. http：//special.kiplinger.com/health/stories/employers_step_gingerly_br_toward_new_healthplans.html， August 22， 2002.
7 ； Cardon H， Showalter M. Insurance choice ａｎｄ tax-preferred health savings accounts [J]. J health economics， 2007，26（2）： 373-399.
8 ； Perrin T. Without the correct approach ａｎｄ implementation，long-term effectiveness of account-based health plans could be undermined [EB/OL]. http：//www.towersperrin.com/tp/jsp/hrservices_webcache_html.jsp？webc=HR_Services/United_States/Press_Releases/2007/20070522/2007_05_22.htm&；selected=press&；language_code=global， May 22， 2007.
；
；
；