节日期间，在思考我们公立医院改革的一些问题，对我们医改新方案中提出了一些想法进行了思考，比如说公立医院与可以通过股份制改革和建立VIP病房的问题。现在我们的情况是：公立医院进军私人领域，不仅在服务领域还是在对民营医院的管理上，公立医院都有一股很强的侵入性！我并不是思想禁锢的人，也许可以探讨、也可以“先行先试”，我唯一担心的是，到头来公立医院在市场的道路上越走越远。

　　人们常说公立医院改革涉入深水区，我们现在是在深水区摸着石头过河，在公私两岸中漂浮，有人不愿意过河，有人极想过河，有人却抱着公立医院的金漆招牌在河中漂浮。为什么会这样或者说深水区的含义是什么呢？是利益集团的博弈还是什么？我认为主要还是理论的问题没有解决，我们依然没有一条很清晰的思路，也不愿意有一条很清晰的思路。我们公立医院到底要改革成什么样子的“公立医院”！今年是公立医院评估年了，我们该如何评估？

　　针对这个问题，我不定地在翻阅国外与我们公立医院改革类似的改革：公共/私营部门伙伴关系在医疗领域的实现。关于理论性的文章我在有关博文已经阐述，现在我想用渥太华皇家医院PPP的经验来说明一些问题。

　　最近几年，加拿大的一些省通过引入公共/私营部门伙伴关系促进了公共医疗保健设施的完善和发展。其中一个代表性的案例就是渥太华皇家医院的重建工作。1997年，该医院被安大略省及加拿大医疗卫生服务体制改革委员会授权升格为尚普兰卫生区的中心医院——精神卫生研究中心。

　　渥太华皇家医院的新定位要求对现有设施中与规划项目冲突的因素重新进行评估。这些老的建筑要进行适当的维护才能使用，因此运作效率低、使用费用昂贵。加拿大医疗卫生服务体制改革委员会的初步想法是对现有的建筑等设施进行翻新。而渥太华皇家医院进行的一项研究得出这样的结论：一是翻新将比进行新的设施建设花费更多，二是在现有设施基础上，即使进行昂贵的翻新，也无法充分满足该医院履行其新任务的需要。于是，2001年12月,加拿大医疗卫生服务体制改革委员会决定建设一个毗邻现有院区的新院区。该院区的重建计划大致是一个以英国的私人主动融资（PFI）项目为蓝本的公共/私营部门伙伴关系项目。

　　公共/私营部门伙伴关系这个概念是用来描述各种通过合同关系确定的政府与私营部门间关于项目投资的安排。记住：这是一个政府主持的项目安排！这一项目投资方的角色，传统上是完全由政府扮演的，公共/私营部门伙伴关系涉及到基于最大风险管理能力基础上的公共和私营部门的风险再分配机制。在这种伙伴关系中，相当一部分重建和经营的风险都转移给供给者中的一方——私营部门。这种伙伴关系经常是通过长期租赁的形式来实现的，即一种集中项目各个方面的开发者、设计者、运营商和融资渠道，并使其全面运作的新的经营平台。

　　在医疗领域可引入私营部门参与的不同层次的公共/私营部门伙伴关系包括：一是财务、建造和租赁设施领域；二是财务、设计、建造和租赁设施领域；三是财务、设计、建造、租赁和运营设施领域；四是财务、建造、租赁和运营设施领域，并提供诸如食品加工、安全保卫和洗衣等非临床服务。在渥太华皇家医院的案例中，公共/私营部门伙伴关系的交易框架囊括了所有以上4个层次的情况。

　　为什么渥太华皇家医院采用这一改革路线？一是前面提到的其在设施管理和服务外包方面的有益经验；二是院方认识到传统的筹资方法无法提供及时的解决方案，特别是众所周知的对医疗基础设施的需求和供给之间的缺口长期存在。政府通过传统的资本基金和资助缩小这一缺口的能力被认为非常有限；三是随着加拿大安大略省“大建设”项目的进展，是时候考虑在卫生保健领域采用这一做法了。“大建设”政策出台的原因是为了通过利用有限的公共资金和引入私营部门以减少主要的公共融资和发展项目方面存在的风险；四是渥太华皇家医院和加拿大政府的决定是完全基于对旧的医院进行重建并通过这个改革项目的范围和规模效应吸引更多的私人发展和经营性项目参与的考虑而做出的。这一决定的做出是建立在对商业项目重建与改造的谨慎和准确的成本收益计算的基础上的；五是认识到私营部门在更好地管理复杂的建设和经营项目设施，并控制风险方面处于有利位置。

　　所有上述这些因素同时出现，并与医院发展的理念、价值和需要相结合，促使渥太华皇家医院成为加拿大医疗卫生保健领域建立高水平的稳定伙伴关系的改革先驱。最终，这个改革项目是非常成功的。尽管过程很长，但是每一步都经过深思熟虑。公共/私营部门伙伴关系需要对我们的治理和管理资源，包括组织和传统的项目规划、审查和批准等进行重大的调整。

　　该案例涉及到的重要指导性原则包括：

　　一是一个公共管理的模式在任何时候都应主要关注优良的品质、重点专业服务、优化成本和质量目标；

　　二是该模式证明其比传统方法更加“物有所值”；

　　三是提供医疗服务的最佳实践模式。

　　四是提供以患者为中心的医疗服务。

　　五是透明的问责制和有效的风险管理。

　　六是合作项目与活动的开展以医院的使命为宗旨。 

　　七是合作伙伴具有较强的社会责任感。　

　　八是建立旨在保护直接临床医疗服务的基金。

　

　　渥太华皇家医院经验的结论：

　　一是这种方法代表了医疗卫生设施和运作采购领域新的和可行的选择。在一个政府和慈善基金资助有限，还要继续经营有限资本的社会里，这样的安排可以帮助我们应对艰难时世。

　　二是这种方法不会对公共管理组织的能力和责任做出异化或产生危害。在加拿大卫生法的定义及治理和管理的要求中，医疗卫生服务的价值建立在对公立医院立法充分尊重的基础上。

　　三是它通过最好的管理分散风险，从而实现了比传统资金筹措方法更好的风险管理模式。

　　四是它通过聘请和集中最好的管理团队，更好地集成了有效的设计、建造、营运及租期内的融资等所有这些新的和好的解决方案。通过“连带”性质的集团和合作伙伴的项目投资，保证了收益率、严密性和激励机制，建立了医疗卫生组织与其的符合自身利益的长期伙伴关系。


　　最重要的是这样的做法满足了社区获得及时的设施更新和相关服务系统的迫切需求，在预算范围内时，这比传统方法更加有效。从而在不损害我们国家价值观的基础上，有更大的机会缩小公共医疗卫生服务的缺口，在可持续医疗服务方面，也是一个重要的发展。