政府制订与实施卫生经济政策的理论根据是社会经济成本与效益的理论。卫生经济政策分析的社会经济成本与效益的理论是以经济学基本理论为基础的。这些基本理论可以归纳如下：社会经济成本是指开展某项活动，生产某种产品，提供某项服务要占用和消耗的经济资源而必须付出的社会经济代价。社会经济效益是指所提供的产品与劳务满足人民群众需要的程度。

经济资源有3种基本形态，土地、资本和劳动。土地泛指各种自然资源，资本泛指经过人类劳动而形成的生产资料，劳动泛指具有一定专业知识和技能的劳动者。

卫生经济政策不仅要认真研究与测算卫生机构内部发生的财务会计成本与收益，还要认真研究与测算宏观卫生工作的社会经济成本与效益。开展卫生工作不仅会使卫生机构内部发生卫生资源的消耗，而且会对卫生机构外部的资源消耗发生重大影响，弄得不好还会引起社会经济的损失。而卫生机构的经济收益和社会卫生工作的经济效益更是从概念到内容都不相同的。从宏观卫生工作的观点看，一个卫生机构的收益与其说是产出的效益，不如说是投入的成本。众所周知，经济资源是有限的，有限的经济资源在经济与社会发展各部门之间的合理分配，必须进行社会经济效益与成本的综合评价。如果过多的资源用于卫生工作，其它工作会因为资源不足而蒙受损失；反之，如果用于卫生工作的资源过少，卫生工作也会因为资源不足而蒙受损失。多或少都是相对的，要具体衡量资源使用的效益与成本，如果效益高成本低，资源的使用就是合理的；反之效益低成本高，资源的使用就不合理。在部门之间评价效益与成本，必须以宏观社会经济效益和社会经济成本为依据，而不能以某一个部门某一个机构单位的狭隘利益和财务会计成本为依据。我们经常听说卫生机构的财务收入小于财务支出处于赔本经营状态。但是，如果我们站在全社会的观点，仔细分析计算病人因为治疗疾病而减少的经济损失，我们会发现社会经济效益不仅大于机构财务成本，而且高于社会经济成本。我们也经常听说某某医院效益好，仔细一了解原来是这个医院的财务收益好，把基层大量门诊服务和常见病的住院服务都“竞争”到手了。做了不少现代化的检查、诊断和治疗，开了不少进口药。从社会付出的经济代价，满足社会需要程度这两个指标衡量，这家医院社会经济成本太高，社会经济效益太差。

社会经济成本与社会经济效益的理论建立在经济学基本理论的基础上。分别讨论如下：

（一）劳动价值理论

马克思关于商品价值的理论是我们理解卫生工作的社会经济成本和效益概念的指导思想。马克思指出商品价值是指在社会标准的生产条件下，用社会平均的熟练程度和强度，生产任一使用价值所需要的劳动时间。这里的劳动时间是指活劳动与物化劳动的消耗，也就是经济学的费用概念，资源消耗的概念。如果是生产任一使用价值的费用，那就是成本的概念。什么是使用价值？马克思指出，使用价值是指物品满足人们某种需要的属性。那么卫生服务满足人们什么需要呢？健康的需要，卫生保健的需要。也就是社会经济效益的概念。因此：

1、如果某一卫生服务满足人们健康需要的程度差，即使卫生机构财务成本是合理的，但它的社会经济成本却是不合理的。资源配置不合理，效率低下。

2、如果某一卫生服务能够满足人们健康需要，卫生机构财务成本也是合理的，但是，另有一卫生服务同样能够满足人们健康需要，财务成本更低，比如治疗伤风感冒，保健室能治好，却要去大医院治，即使大医院的财务成本是合理的，由于没有使用社会标准的生产条件，大炮打蚊子，资源浪费。社会经济成本不合理。社会经济效益差。

这种情况在我国卫生系统数不胜数。从卫生机构财务成本看，是补偿不足，但从社会经济成本看，却已经构成资源浪费，补偿不足已经构成资源浪费；补偿足了，岂不构成资源更大浪费？

应该说，市场机制能够克服机构财务成本与社会经济成本之间的不平衡；可惜，卫生领域市场机制功能不全，功能衰竭，所以，必须发挥政府的宏观调控作用，通过制订与实施各种卫生经济政策，特别是区域卫生规划，实现卫生资源的合理配置。

（二）选择理论

任何卫生经济政策都应该是多方案选择的结果。选择的标准同样需要根据社会经济成本和社会经济效益的分析与评价。因此，经济学选择理论是卫生经济政策分析的理论基础之一。选择理论是市场经济学最基本、最核心的概念。市场经济学就是以选择的依据、方法和目的为研究对象的。萨缪尔森指出。“在经济学的许多定义中，目前最流行的一个定义是：经济学研究我们如何进行抉择，来使用具有各种可供选择的用途的、稀缺的生产资源来生产各种商品。”（经济学22页）他又说：“目前，经济学者们同意一个类似下列的一般定义：经济学是研究人和社会如何进行选择，来使用可以有其他的用途的稀缺资源以便生产各种商品，并在现在或将来把商品分配给社会的各个成员或集团以供消费之用。”

选择理论基于下述3个假设条件。这3个假设条件实际上是已经为人们的经验公认的定理：

1 生产资源是稀缺的、有限的；

2 同一资源可有许多不同的用途；

3 人们有许多不同的需要。

因此，必须进行选择。

选择的标准有3个：第1是效率；第2是公平；第3是稳定。

上述3个标准也是经济政策的3个目标。

（三）机会代价理论

在市场经济学当中，机会代价的概念比较恰当地反映了我们关于社会经济成本和效益的概念。美国著名经济学家保罗·A·萨缪尔森在其名著《经济学》中写道：“当我们被迫在稀缺物品之间作出选择时，我们都要付出机会代价，（0pportunity Cost）。一项决策的机会代价是另一种可得到的最好决策的价值。”（中译本775页，中国发展出版社）。

这就是说，经济学的成本项目比会计学或企业管理的成本项目要多。经济学讨论一切成本而不问这些成本是否采取货币形式。一项活动的经济合理的真实成本是决策的机会代价，它是作出某一决策而不作出另一种决策时所放弃的东西。如果处于完全竞争条件下的市场上，则市场价格就等于机会代价。在没有市场或市场失灵的情况下，机会代价的分析尤其有用。比如说，如何衡量接受高等教育的成本？如何衡量葛州坝的机会成本？如何衡量人民军队的价值？衡量医院卫生保健的成本？对这些项目的机会成本进行经济政策分析是成本效益分析的前提，也是所有宏观经济政策决策和大多数微观运营决策的前提。

总之，卫生经济分析的成本定义比财务会计学的成本定义较为广泛。“经济学的成本不仅包括显著的从口袋里拿出钱来购买燃料与人工的支出。它还包括比较隐蔽的内在的或机会成本；所有者的才能的收入和他自己带来的资金的收入；购买的资本品暗含的租金。华尔街街角一块地皮现在为一家小杂货店所占据，但它作为一家大银行的行址的机会成本则可以是现在会计成本的100倍。这些隐蔽的机会成本在竞争市场上的叫价与开价中相当精确地发生作用，因此市场上的物品与劳务通常接近于机会成本的价格。机会成本的最重要的运用在于诸如清洁的空气、保健或娱乐。在这里：虽然这些东西并不在市场上买卖，但它们的作用都可有很高的价值。”（萨缪尔森）

（四）福利经济学公共选择理论

卫生经济政策的重要理论基础之一，是福利经济学：社会成本与效益的理论。

福利经济学认为，增进社会经济福利的途径有两个：第一，资源最优配置；第二，收入均等化。这里讨论资源最优配置问题。

资源的最优配置，包括卫生资源的最优配置，有一个条件：那就是要克服外部效应所引起的资源配置低效率状态。市场经济学给外部效应（externa1 effect ）下的定义是：“当生产和消费无意识地给其它人带来成本或效益时，外部性或溢出效应就发生了；就是说，成本或效益被施加于其它人，然而施加这种影响的人却没有为此而付出代价或为此获得报酬，外部性是一个经济主体的行为对另一个经济主体的福利所产生的效果，而这种效果并没有从货币形式或市场交易中反映出来。

福利经济学一般用卫生服务提供者会计成本（私人成本）与社会成本的背离，卫生服务提供者财务收益（私人收益）与社会效益的背离来描述外在性的。私人成本和私人利益是指一种经济活动给活动者本人带来的损失和好处；社会成本和社会效益是指一种经济活动给社会带来的损失和好处。如果一种活动的私人成本超过社会成本（或社会效益大于私人利益），这种活动就产生了外部经济。如果一种活动的私人成本小于社会成本（或社会效益小于私人利益），这种活动就产生了外部不经济。

福利经济学认为，没有理由认为经济活动的私人成本（会计成本）都会等于社会成本，经济活动的外部性是经常发生的。尤其是公共物品与劳务的生产和分配。

所谓公共物品和劳务是这样一些物品和劳务，它们的效益不可分割地被扩散给全体社会成员，并且不对其它人产生外部成本。公共物品与劳务可以有正外部效应，也可有负外部效应。在卫生领域，正外部效应的例子有：初级卫生保健、全科医学、爱国卫生运动、计划免疫、优生优育、围产期保健、食品保健品药品生产和销售的监督监测与宏观调控、区域卫生规划和卫生全行业系统管理等等公益性卫生服务；负外部效应的例子有：CT大战、核磁大战、大处方、乱收费、做不必需的检查与治疗、尤其是乱办医，乱开诊所、乱办三级大医院等等公害性卫生服务。

外部效应理论的结论是：在完全竞争的市场条件下，卫生服务提供者以自身利益最大化为目标，不可能认真考虑其经济活动的社会成本和社会效益，这种情况下的资源配置必然缺乏效率。必须以公共选择理论为依据采取正确的政府行为，矫正外部影响，沿着区域卫生规划指引的方向，以社区卫生保健为突破口，强化卫生全行业宏观调控与管理，使社会成本与私人成本平衡，使社会效益与私人收益平衡，实现卫生资源的最优配置。

总之，以劳动价值理论、选择理论为出发点，以福利经济学外部效应理论为指导，评价卫生经济政策决策的社会经济成本和效益是卫生经济政策分析的指导原则和方法学的基础。

(杜乐勋)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

卫生经济政策分析的目标可从卫生发展的实际出发，从效率、公平、稳定三个方面进行讨论。

 

一、效率

卫生政策分析追求的目标之一是效率。经济效率是一个大概念，它和我们在管理学上所说的技术效率有重要区别。下面我们从卫生发展的实际出发，从低级到高级，从微观到宏观进行讨论。

1.卫生工作效率

这是最低层次，最微观的效率。它研究某一种资源的投入与完成某一项卫生工作的数量之间的关系。例如，每医生完成的诊疗人次；出院病人平均住院日；病床周转次数等等。

2.卫生机构的单位成本

这个效率概念研究投入的各种资源的机构成本与完成的某项工作的数量之间的关系。例如，平均每次胸透的财务成本；平均每次涂片检查的成本；平均一个新发涂阳病人的药费、督导费；医院平均每诊次的收费水平；平均每出院病人的收费水平；平均每次CT检查的费用；平均每次手术的费用等等。

    3.卫生工作的社会经济成本与防治效果的比较

    现在开始，我们从机构内部分析走向社会。从生产领域进入分配领域。从研究技术效率到研究分配效率。严格的说，经济学的效率概念应该从此开始。现在，我们讨论的成本是社会经济成本，而不是机构成本。例如，治愈一例新发涂阳病人的费用，在综合医院住院治疗是5 000元；在结核病防治所接受医生督导下不住院化疗，有700元就够了。县结核病防治科财务实支成本是300元，加上政府卫生事业费拨款，县卫生防疫站抵支收入，省市结核病防治所的技术指导的费用，加在一起构成治愈一例新发涂阳病人的费用（即成本）。注意计算社会经济成本不能按机构的支出，而应按社会接受卫生服务的支出。也就是各机构的各项有关收入。

4 卫生工作的社会经济成本与社会经济效益的比较

以上对社会经济成本的讨论，只限于直接的社会经济成本。在与卫生工作的直接防治效果比较时，只计算直接的社会经济成本是适宜的。但是，在进行卫生工作的社会经济成本与社会经济效益的比较时，只计算直接的社会经济成本是不够的，还要计算间接的社会经济成本。例如，病人及其家属为了给病人治病而支付的其它费用（交通费，宿费，伙食费等等）。

以上，我们对产出的分析只研究直接的产出物，至于这个产出物会给人们带来什么实际利益，没有进行综合评价。社会经济成本和社会经济效益的比较与分析，试图回答这个问题。

社会经济效益，可分为直接社会经济效益和间接社会经济效益。卫生工作的直接社会经济效益是指减轻或避免因疾病而发生的直接经济负担；卫生工作的间接社会经济效益是指减轻或避免因疾病而发生的间接经济负担。

疾病社会经济负担是指疾病给社会带来的经济损失，以及为了防治疾病而消耗的经济资源。疾病社会经济负担有两大类：疾病的直接社会经济负担和疾病的间接社会经济负担。

疾病的直接社会经济负担是指社会为防治疾病而消耗的经济资源。包括卫生人员或卫生机构为了防治疾病、提供卫生服务所消耗的经济资源，以及患者或服务对象为了接受卫生服务而消耗的经济资源。疾病直接社会经济负担，是劳动力的维持和培养费用的重要组成部分。疾病直接社会经济负担可以用提供服务的费用来表示，如医药费、住院费、预防经费等，同时也可以用接受服务的费用来表示，如患者及陪护人员的差旅费、伙食费、营养食品费等。

总之，疾病的直接社会经济负担用货币价值衡量。

疾病间接社会经济负担是指社会因疾病而带来的经济损失，包括因患病、伤残和死亡造成的经济损失。一方面是社会的损失，另一方面是个人家庭的损失。疾病间接社会经济负担意味着劳动力有效工作时间的减少，工作能力的降低。疾病间接社会经济负担可以用患者因病损失的工作时间、陪护人员及亲友损失的工作时间，因伤病而降低工作能力而减少的工作时间，因伤病而引起的过早死亡损失的工作时间表示。用质量调整人年、失能调整人年表示。

总之，疾病间接社会经济负担用时间衡量。

 

二、公平

卫生工作是社会保障工作的重要组成部分，卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业。这就决定了在卫生经济政策分析中公平原则的特殊重要性。

卫生经济政策分析的公平性目标体现在卫生服务提供的以下三个方面：

1.可得性（availability）

可得性指行政单位（省、市、县、乡、村）的人口数和卫生机构、床位、人员、医疗设备、药品等卫生资源的比例。例如，千人口卫技人员数；千人口医院床位数；卫生部的目标：“有医有药，能防能治”就是卫生经济政策分析的可得性目标的生动描述。从经济学的观点看可得性，是关于卫生资源的供给能力的问题，是发展生产、保证供给的问题。由于卫生部一直狠抓“有医有药，能防能治”目标，努力消灭“缺医少药”的现象，所以，我国卫生资源可得性问题解决得好。但是，仍然有许多问题有待解决。就是卫生资源合理配置的问题。

2.可及性（accessibility）

可及性的意思是说，卫生服务的消费者（特别是病人）在需要卫生服务的时候，就能很快的得到所需要的卫生服务，就是说，卫生服务提供者与卫生服务消费者之间的接触几乎没有障碍。下面就来分析一下，可及性有些什么障碍，如何克服。

    第一,经济上的障碍：病人没有钱看病、没有钱买药、没有钱买火车票、没有钱付伙食费、没有钱付旅店费……没有钱送红包。一句话，想看病，看不起病。提高居民卫生服务经济上的可及性就是提高居民基本卫生服务有支付能力需求的问题。

第二，文化上的障碍：卫生服务消费者文化程度低，卫生服务提供者的文化程度也低，后者是我国的现状。解决这个问题的关键是把高水平、高质量的医师派下去做通科医师、全科医师。这个问题解决不了，文化上的可及性提高不了，卫生资源布局不经济的问题也解决不了。三项建设，要三配套，人材不配套，一切都是空的。病人要看的是医师，要看名医！没有名医做健康教育，没有威信；病人照样乱投医，造成卫生资源浪费。文化上的障碍还有文化传统上的障碍。中国人熟悉中医、相信中医，卫生工作要尊重这个传统，在布局上要中西医并重。

第三,地理上的障碍，交通上的障碍：解决这个问题，在农村主要是卫生机构合理布点的问题。布点布点，主要是医师布点。上甘岭战士讲，人在，阵地在，卫生领域可以讲，有医师在，点在；在城市主要是开发社区卫生服务，医务人员深入社区和居民家庭的问题。

3.卫生服务的实际利用

卫生服务的实际利用是指保证人民群众确实利用了卫生服务的意思。从一定意义上讲，它是卫生领域经济政策最重要的公平性目标。用卫生工作的常用术语，就是某项卫生服务的覆盖面，覆盖率的问题。是实际利用与应该利用之比，是卫生服务的客观需要量和实际利用状况的比较。例如，围产期孕产妇系统管理的覆盖率、计划免疫覆盖率、应就诊未就诊率、应住院未住院率等等。基本卫生服务的普及率，是评价与检验卫生经济政策正确性、有效性的重要指标。卫生部一再强调“三保三放”，保的就是基本卫生服务普及率这个重要的公平性目标。

 

三、稳定性

卫生经济政策分析的稳定性目标可以从以下3个方面加以具体化。

1.健康保障

社会保障是全社会政治经济稳定发展的重要条件，健康保障系统是全社会保障系统的重要组成部分。它关系全社会各基层居民生老病死的大事。如果居民生老病死的大事没有保障，社会政治经济的稳定，或者说“安定团结”将从何谈起？没有安定团结的政治经济局面，经济建设和发展岂不是一句空话。卫生部门的同志说卫生工作重要，最重要莫过于此。卫生经济政策的重要目标之一，就是在人民群众健康和生老病死的大事情上，能营造一个稳定的局面。

应该承认，卫生系统负责行政工作的有些同志，对稳定目标在卫生经济政策分析和政策制订与实施上的重要性和地位的认识亟待提高。比如说，对待健康保障制度建设的态度，是积极推动，还是消极旁观，甚至拖后腿、泼冷水？如果态度是不对头的，怎么能够想象，有可能把健康保障目标作为卫生经济政策制订、实施与分析评价的目标呢？回顾历史，卫生行政在对待公费医疗制度的改革，在对待农村合作医疗制度的兴衰，在对待职工医疗制度改革的“两江实验”上，是否有值得深思的地方？为什么我们代表卫生服务供方利益的自觉性这么高？为什么一讲也要有代表卫生服务需方利益的自觉性的时候，会发生“手心手背都是肉”、“一手难托两家”的感叹？英国卫生部一手托供需两家，怎么就没有听说有“手心手背都是肉”“一手难托两家”的感叹？全国卫生大会上，中共中央和国务院关于卫生工作的决定明确地把医疗保障纳入卫生体系，使我们很受鼓舞。希望在完善卫生经济政策时，能够想到，医疗保障政策也是一条十分重要的卫生经济政策，亟待完善。

2.防止因病致贫和因病返贫

卫生工作在扶贫救灾上有很大的重要性。卫生经济政策分析的公平目标中，必须加以反映。在制订实施分析评价卫生经济政策的合理性时，必须考虑到扶贫和解决赤贫病人合理欠费等问题。大家知道，疾病不仅威胁人类的生命与健康，而且由于防治疾病要消耗大量的经济资源，因病丧失工作能力，不能从事创造财富的劳动、会造成经济损失。尤其是，疾病什么时候发生，发生在谁的身上，严重程度如何，都具有不确定性。因而，一个家庭一旦有了病人，可以因病致贫，刚刚脱贫的农民，可以因病而又一次陷入贫困。而且越是贫困，发生疾病的概率越大，抗衡疾病的能力越差。所以，疾病与贫困几乎是彼此同时发生，难解难分的。同贫困现象作斗争，使人民群众走温饱、小康乃至富裕的道路，应该说是每一个政府致力于经济建设的主要目的。经济建设效率优先，但同时必须兼顾公平，如果只有少数人富裕，而大多数人处于赤贫状态，还受疾病的折磨难以脱贫致富，那就谈不上公平两字，那就很可能会在有一天使经济与政治处于不稳定状态。从一定意义上，可以说，健康是脱贫致富的前提，扶贫首先要控制疾病，控制疾病而消耗的经济资源属于积极扶贫，会带来重大的社会经济效益。政府财政转移支付，可以发挥重要作用。希望能从财政上认真研究一些切实可行的卫生扶贫政策与办法。卫生扶贫不能只限于贫困地区，非贫困地区，包括大城市也有贫困户。

3.纠正卫生领域市场功能失灵

卫生领域市场功能失灵，必须加以纠正，这是确保卫生领域市场稳定的必要措施，是卫生事业稳定发展的重要条件。卫生领域市场功能失灵是因为公共卫生服务属于公共产品与劳务、相当一部分个人卫生服务有外部效应，医疗保险市场上存在逆向选择和道德危害，医疗服务市场上信息不对称专业垄断。既然卫生领域市场功能失灵，就不可能依靠市场机制实现卫生资源的合理配置，必须发挥政府作用。如前所述，只有资源的配置是优化的，公平合理的，才能实现“帕累托”效率原则。因此，在卫生领域，不仅实现公平性政策目标需要政府负起责任，实现经济效率政策目标也要由政府负起责任，制订切实有效的卫生经济政策，通过区域卫生规划对卫生发展实现宏观调控，纠正卫生服务领域市场机制功能失灵引起的不平衡。

 

四、卫生经济政策的主要措施

   （一）基本卫生服务的转移支付

    基本卫生服务（essential health care services ）是一定经济发展水平下必需提供的，最低限度的卫生服务。它的介定有两个标准：第一，必需性。它属于人类生活的必需品，一般情况下其收入弹性小于1；第二，财政承受能力。基本卫生服务是人人都需要享受的卫生服务，凡是有经济能力参加各种医疗保险项目的居民，可以由医疗保险项目给付，凡是缺乏这种经济能力的穷人，需要由政府通过财政转移支付或社区筹资来加以介决，社区筹资也要有政府财力转移支付来扶持。所以，基本卫生服务的给付范围和受益面，要考虑财政的承受能力。    因此，作为政府卫生经济政策的基本卫生服务和职工医疗保险改革方案的基本医疗服务是有联系但又有区别的两个不同概念。

作为政府卫生经济政策的基本卫生服务，其目标是扶贫，是为了确保公平原则的实现。其政策措施是对城乡贫民的卫生筹资，通过社区筹资安排，采取转移支付方式进行政府财力扶持。

（二）提供公共卫生服务

    由于环境卫生、劳动卫生、儿少卫生、食品卫生、药品管理、卫生监督、国境检疫、医疗行政管理、疾病控制、妇幼保健、急救系统、健康教育、疾病监测、卫生统计信息等等，属于公共卫生服务领域，市场机制不起作用。政府应该承担责任。政府在这些领域的卫生经济政策是通过财政支出，包括投资性支出和经常性支出，充当公共卫生服务的购买者，这里不是转移支付，而是购买公共卫生服务的政府支出。不是补助，而是补偿。提供了公共卫生服务的卫生机构，有权利要求补偿，作为公共利益代理人的政府，有义务提供补偿。

（三） 外部效应的补偿

在疾病控制领域，外部效应十分明显，传染病的防治虽然是针对个人的卫生服务，但受益者不仅是病人自己，如果不加以防治，受害者不仅病人自己。正因为如此，疾病防治对象缺乏接受卫生服务的主动性与积极性，甚至不愿意为此支付费用。说明市场机制在疾病控制方面的作用力度有限，如果政府不采取适宜的卫生经济政策，加以干预，这些疾病就不易控制，甚至会爆发流行或蔓延成灾，危害人民健康，影响经济建设的健康发展，造成社会不安定状态，财神跟着瘟神走，只要瘟神一到，财神也就必须出动，但这样被动地出动，成本有效性很差，而且危害已经造成。成本有效的选择是“水未到先叠坝”，采取某些必要的疾病控制规划，通过政府财政支出，充当这些有外部效应的卫生服务的筹资者与购买者。例如，血吸虫病防治，性病，特别是艾滋病的控制，结核病的防治。政府应该对那些疾病的防治规划，承担经济责任，也要通过成本效益分析来加以论证。

（四）干预医疗保险市场行为

由于医疗保险的市场缺陷，以及医疗服务的市场缺陷，政府有责任利用卫生经济政策对医疗保险市场和医疗服务市场进行干预。在这个领域的卫生经济政策大致有以下几项：

1.通过强制性的医疗保险法案。规定企业法人有义务为其职工投保，保费的一定比例由职工个人负责支付，一定比例由企业法人负责支付，并规定企业支付的职工医疗保险费用可以在税前列支，等于政府也承担了一部分经济责任。

2.政府出面组织社区筹资。社区筹资贯彻自愿互利原则，向个体劳动者、自由职业者以及其他非工资收入的居民提供基本的卫生服务。为了避免逆向选择，社区筹资可以与政府对贫困户和年老多病的人口的大病补助相结合，同时规定参加社区筹资的公民，个人收入调节税起征点可以适当上浮一定金额，等于政府对社区筹资的资助。规定参加社区筹资的公民到政府办的卫生服务机构就医可以有一些优惠，以便吸引更多的居民参加，社区卫生筹资的行政管理人员的工资和其他管理费用由政府预算负担。

（五）规范医疗市场行为

1.制订与实施区域卫生规划，对卫生资源的配置与流向进行宏观调控，合理布局，以便提高资源配置的效率。

2.制订有关医疗行政立法，确定医务人员行医资格，医疗机构行业执照和其他规章制度，以便使医疗市场规范化。

3.开展健康教育提供关于医疗费用、质量和治疗结果的信息，改善医疗市场运行机制，保护医疗消费者正当权益。

4.政府兴办卫生机构。可由政府投资兴办，也可由企业财团法人投资兴办。医院应成为独立经济实体，承担国家卫生发展项目的卫生机构，由政府提供项目经费，承担国家卫生发展任务多的卫生机构，项目经费就多，反之，不承担国家卫生发展任务的卫生机构，政府不提供项目经费。政府对卫生机构的拨款属于购买项目的财政支出，不属于转移支付。

5.鼓励卫生机构承担公益性卫生发展项目，凡承担公益性卫生发展项目并执行政府制订的收费价格的卫生机构可以享受免税优惠。

6.政府可以在卫生领域制订一些规章制度、规范医疗服务市场行为，例如制订相对稳定合理的收费价格，实行执业许可证制度和行医执照。

7.保护医疗消费者的正当权益，成立医疗消费者协会，通过健康教育和医疗服务行业评估与审计，提供关于医疗费用、医疗质量以及治疗结果的信息，改善市场运行情况。

8.保护医疗服务提供者的正当权益，成立医院协会和医师协会，将卫生部目前代表医疗服务提供者利益的职能移交给这两个协会，由这两个协会参与有关医疗市场制度和条例收费价格与保险支付方式的议定和执行。

    上述卫生经济政策的设计、制订和执行，是政府的责任。通过这些政策工具进行卫生领域运行机制的宏观调控，在卫生领域实现公平、效率和稳定三大政策目的。

(杜乐勋 毛静馥 鞠秀荣)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

今年，笔者先后访问考察了黑龙江省、陕西省、甘肃省、贵州省、江西省、浙江省等6个省的11个城市，数十家卫生机构，与许多卫生行政和技术经济管理干部交谈，仅就访问所见，从卫生改革与发展的基本理论与政策的角度，讨论如下。

 

    一、承包经营责任制

    目前，承包经营责任制是卫生系统的热门话题。似乎改革就是承包，承包就是改革，好象卫生系统这盘棋，只要一抓承包，就能全盘皆活。于是，改革有了成就，归功于承包，卫生发展过程中出现一些弊端和秕漏，同样也都归罪于承包。

承包经营责任制是一项行之有效的社会主义管理制度，它能使所有权与经营权适当分离，并可确保计划对卫生发展实现宏观调控，确保基层单位责权利有机结合，实现微观搞活。从而使个别单位的利益与整个社会的利益密切结合，使个别单位的经济效益与整个社会的经济效益保持一致。因此，在卫生系统有必要，并完全可能实行承包经营责任制。

问题在于，任何一项先进的制度的实施，都需要以实际条件为出发点，在卫生系统，要深入研究卫生系统的特殊经济性质，才能有效地将工农业部门行之有效的承包经营方法移植到卫生部门。

卫生部门的特殊经济性质可以概括如下：1、卫生部门的直接产品是卫生服务，卫生服务不能运输，也不能库存，生产与消费必须直接结合。卫生服务必须区域化、地方化，讲究合理配置。因此，对任何机构或地区的卫生服务数量与品种规格的要求，决不是越多越好，必须强调适宜性，卫生发展的手段是适宜技术，适宜人力。我们可以在乡镇企业发展纽扣中心，生产可供全国、甚至全世界使用的纽扣。但我们决不可能在协和医院形成CT中心，提供全国、甚至全世界人所需的CT服务。2、医疗服务技术十分复杂，消费者往往缺乏商品知识，在选择卫生服务时有很大盲目性，卫生服务提供者不仅代表供方利益，他们还是消费者利益的代表，作为顾问身份出现在医疗市场上。由于经济利益的影响，医务人员可以诱发不必要的医疗需求。因此，卫生服务的数量、种类与质量均有一个需要与不需要的问题。不需要的卫生服务数量再多、质量再好，种类再齐全，换句说“卫生行业生产力水平再高”，不一定符合社会效益；3、卫生服务是卫生部门的直接产品，但不是最终产品，卫生工作的最终目标是防病治病，增进健康。如果卫生资源的分配使用不合理，少数人超前服务，多数人服务不足，重治轻防、重转诊服务轻初级保健、重院内服务轻院前、院外社区服务，社会效益不见得好。因此，不宜用一个单位、一个局部、一个地区的卫生服务能力，即有些同志所讲的“卫生生产力”（笔者认为应称为卫生行业的生产力或卫生系统的生产力）作为标准来评价卫生改革的成败。卫生部门的生产力标准，应该是保护和发展最主要的社会生产力即劳动力，它是卫生工作的社会效益标准、健康标准。

承包经营是一件十分细致的经济管理工作，需要做好许多政治、法律、经济、行政和思想的准备工作，才能逐步推行。决不能简单凭借主观意志，讲时髦、赶浪头，现在一阵风刮起来，将来一阵风刮下去。

卫生改革的实践创造了许多很好的制度与管理办法，各有自身特有的形式与内容，各有其适用的领域和部门。因而各有自身特殊的名称。希望不要在一夜之间忽然都改称“承包”，以致于鱼目混珠、名不符实。如果连什么是承包，什么是经济合同，什么是法人地位都没弄清楚，如果发包人和承包人之间还不具备平等的交换关系，如果竞争者之间尚不具备机会均等的竞争环境，就谈不科学、合理的承包经营。应该指出，承包经营责任制是卫生改革的一种好形式，但决非唯一形式。不论什么改革措施，只要有利于提高卫生工作社会效益，有利于人民健康，有利于保护与发展社会生产力，就应该给予支持和扶植。

 

二、技术经济责任制

技术经济责任制的产生与发展，可以追溯到70年代末期，当时，卫生部门许多单位陆续开展经济管理改革，经过多年实践，逐步形成具有卫生部门特色的技术经济责任制，技术经济责任制以“花钱省，治好病”，为经济效益评价原则，努力做到在医疗技术上先进、适宜；在经济上合理，并且在一定程度上实现了责权利的统一和经营权与所有权的适当分离。据我们在各地访问所见，技术经济责任制仍然是目前各地医院经济管理的基本形式。有些单位自称是搞承包，其实，仍没有超出技术经济责任制的范畴。

有些医院在执行技术经济责任制的同时，开展计划和医疗评审活动，把质量控制与费用控制紧密结合，可惜由于种种因素的影响，未能长期坚持下去。

技术经济责任制也不足之处：第一，基层单位的自主权相对较小；第二，在经济利益的处理上，只和奖金挂钩，激励作用有限；第三，在经济效益的评价上不够全面，未能实现全面的经济核算。因此，仅仅依靠目前实际执行的技术经济责任制，还不能充分实现微观搞活的目的，说明现行的技术经济责任制还有待于进一步完美与发展。在有条件的地方可向科室核算制、承包经营责任制、股份制转化。

 

三、科室核算与院内银行

20世纪80年代初期，一些医院开始实行科室核算。科室核算把业务收入支出在科室水平挂起钩来，使医务人员从切身物质利益上关心经济效益的核算与评价。最初实行的科室核算，其对象主要是卫生材料，工资、奖金、折旧和管理费用均没有进入科室核算。

当时，卫生部门有相当一部分同志不赞成业务收入指标进入科室核算，认为容易促使医务人员诱发不必要医疗需求，从而增加病人经济负担。

这种担心是有道理的。因为在当今世界上，还不可能找到一种十全十美的办法，任何办法均有利弊，在选择与决策的时候都权衡利弊得失。众所周知，没有健全的科室核算，不可能有健全的医院核算；没有健全的医院核算，就不可能有健全的承包经营责任制。所以，从一定意义上讲，科室经济核算是推行承包经营责任制的必要条件。

所以，科室核算一定要搞。现在，不少医院坚持科室核算多年，积累了十分丰富的经验，核算的内容不断扩大，不仅包括卫生材料，还包括工资、奖金和其他人员经费支出，包括折旧费和行政管理支出，已经接近全面的经济核算。在经济利益的处理上，有的将人员经费全部捆在一起浮动，有的将人员经费的一部分纳入科室核算浮动。为了搞好科室核算，处理各科室之间的经济利益关系，有的医院建立“院内银行”。

 

四、筹资办医和股份制

目前，大多数卫生机构是靠国家投资和单位自筹资金搞建设的。近年来，也有少数医疗机构吸引外资，吸引乡镇企业投资，吸引农民投资。这些投资有的是无偿的捐赠，有的需要通过业务收入分成偿还，有的以承包某项诊断治疗技术为条件吸引职工投资。少数地方用安排子女就业为代价，吸引农民投资；也有少数卫生机构，用股份形式吸引职工投资。

用股份制形式吸引投资的案例为数不多。这是因为，按照目前的收费价格，医院保本尚且困难，无力偿付股息。其次，如果支付股息，医院岂不变成营利企业，需要缴纳税金，不再享有国家预算补助和免税的优惠。

我们认为，应该正确认识实行股份制的意义，以及卫生福利机构股份制的形式与特点。

卫生机构实行股份制的意义如下：第一，可以明确国家、集体、职工个人的产权，保护各方合法权益；第二，可以使职工对医院财产的保值有切身利害关系；第三，有利于防止发生只顾眼前利益、分空分光的短期行为；第四，只有明确财产价值和产权关系，才能有效地实施经营承包；第五，有利于横向联系、协作联合；第六，有助于使医院真正成为独立法人，有自己的最高权力机构（股东大会）和最高执行机构，即院长，从而使院长负责制真正落到实处。只要国家与集体的股票在股票总数当中占有优势，处于控制地位，就可以确保社会主义国家对医院的领导，从而使医院沿着正确方向运行。

股份制并不一定是营利制。在商品经济秩序中，有营利性的股份公司，也有非营利性的股份公司。西方国家大多数公益事业，例如学校、研究所、医院等，都是按照非营利股份公司的组织原则筹集资金的，非营利股份公司（基金会）产权的拥有者，只能凭借产权左右公司经营方向，但不一定凭借产权取得资金利息。

如果我国医院实行股份制，国家与集体产权可以保值而不增值，个人产权可以增植。如果是股票所有者，可以参与决策，如果是公司债券所有者，只能取得利息。总之，建设医院资金市场是适应社会主义商品经济的新秩序，搞活卫生服务经济的必要条件，是多方集资发展我国卫生事业的重要经济杠杆。

 

五、资金市场的机会均等

我们所到之处，发现在卫生服务市场上，竞争已经十分剧烈，特点是私人开业、承包经营、第二职业、超额劳动、横向经济联合等等，都在不同程度上，冲击着现有卫生保健机构的经济利益。而现有卫生保健机构的负责人，还有上级卫生主管部门的负责人，对卫生服务市场上竞争冲击缺乏思想准备，找不到适宜的手段来保护自身利益，保护社会利益。不是消极地放任不管，就是简单地使用老办法，加以限制，利用行政权力保护部门和单位的经济利益；个别单位及个人，则利用卫生服务市场和卫生服务资金市场和卫生服务资金市场上机会不均等的条件，获取超额收益，从而引起一些矛盾、冲突和离心趋势。

大家知道，在卫生服务市场上，有的领域与部门可以获得较大收益，可惜这些可以获得较大收益的卫生资源是有限的。如果把这些有利可图的有限资源“包”给承包人去经营，则由于垄断经营而使承包人可能得到优惠的级差纯收入。由于卫生服务不是越多越好，有一个需要不需要的问题，因此发生经营垄断的可能性更大。例如，在一个区，CT的需要量有限，经营CT的医院，就可取得级差纯收入；一家医院，需要的B型超声台数有限，承包B型超声部门，就可取得级差纯收入。级差纯收入的取得并不是经营者支付了较多的劳动，而由于市场需要的资源有限，经营垄断。从原则上讲，级差纯收入应该归资金产权所有者——国家所有，从而使不同经营者，在竞争中处于机会均等地位。

目前，不少地方的卫生计财部门，为了保护国家财产，已经开始逐步实行固定资产有偿使用制。由于不同的卫生资源的具体条件不同，发生经营垄断和出现级差纯收入的机会不同，因此，对不同的固定资产应根据不同竞争机会确定不同的有偿使用费。

 

六、收费价格的资源分配作用

目前，大家都强调收费价格合理补偿作用，对于收费价格的资源分配作用谈论不多。常常听人讲：“收费价格低于价值，低于成本，违背了价值规律的要求”。

然而，在现实生活中，价格与价值完全一致是偶然的，而价值与价格不一致却是普遍的。价值与价格的不一致以及由于价值的作用而使价格围绕价值上下波动，是商品经济条件下价值规律作用的唯一可能的表现形式。正是价值规律的这一作用，促使资源即社会劳动在国民经济各部门之间合理分配，起到调节生产资料和劳动力分配的作用。

目前，卫生服务的收费价格与卫生服务的社会劳动消耗即社会价值之间的相互关系，在价值规律的作用下，同样发挥卫生资源的分配作用。卫生服务新项目新价格，旧项目旧价格，药品销售有加成率的现行卫生价格政策，正在发挥调节作用，使过多的资源流向新设备、新项目和药品；而使过少的资源流向旧项目和原有的设备。结果，合理补偿问题有所缓和，但资源分配与使用上的不合理不经济现象仍然十分严重。计划调节上的不合理造成的浪费是最大的浪费，作为宏观决策部门必须对此有足够的认识，及时采取合理对策。世界银行的有关专家建议调低新价格，调高旧价格，适当降低药品加成率。这个建议道理不错，但要涉及卫生服务收费价格的系统调整。如果能够争取中央的理解与支持，这是一条上策。但从目前迹象来看，恐怕不是恰当时机。由此笔者认为，从现在起就应该造舆论，做宣传工作，陈述利弊得失，争取实现。

(杜乐勋)

 

 

 

一 卫生筹资的经济环境

卫生筹资的经济环境对卫生筹资的渠道与形式、筹资政策的选择以及筹资计划的制订与实施关系极大。

在计划经济的环境下，卫生事业是社会主义的福利事业，政府财政是卫生筹资的主要渠道。反映在卫生总费用中，政府财政卫生支出占卫生总费用的比重相对较高，企业、集体与个人卫生支出占卫生总费用的比重相对较低。

但是，在计划经济条件下，政府经济建设职能繁重，政府支出主要用于盈利性生产项目的投资，因此，卫生支出占财政支出的比重比较小。

在有政府宏观调控和社会福利设施的现代社会主义市场经济的环境下，政府实现职能的转变，要从事宏观调控、基础设施建设、文化教育卫生事业以及组织社会保障事业。卫生事业仍然是公益性福利事业，属于社会健康保障系统的重要组成部分。因此，政府财政仍然是卫生筹资的主要渠道。反映在卫生总费用中，政府财政卫生支出占卫生总费用的比重，将会随着经济的发展和政府职能的转变而逐步提高。随着各级政府职能的转变，政府财政退出盈利性生产项目的投资，主要从事国防、行政管理、基础设施、文化教育卫生、以及社会保障等事业的投资。政府卫生支出政府财政总支出的比重将会逐步上升。政府财政作为卫生筹资主渠道的作用将会日趋明显。

目前，我国正处于从计划经济向市场经济的转变过程中，各级政府领导人对政府职能转变有一个认识过程。制度与组织机构的调整更是一个充满磨擦的过程。旧的政府职能舍不得放弃，企业断奶、断皇粮并不是一种轻而易举的事情；“断皇粮”与“卸包袱”要同步进行。新的政府职能是“虚”多，“实”少，徒有虚名，并无“实惠”，也使认识的转变增加新的困难。尤其应该指出，过去10年财政体制的改革并不符合市场经济的改革导向，使得文化教育卫生领域都面临着十分严重的财政困难。社会基础设施建设和社会保障系统的改革起步艰难。在卫生总费用上，表现为两个下降：政府财政卫生支出占财政支出的比重下降；政府财政卫生支出占卫生总费用的比重下降。这对近几年卫生部门两个效益有很大影响，促使卫生投资“重治轻防”、“重城市轻农村”。

 

二、近期卫生筹资环境的经济研究

（一）财政体制改革的影响

10年来，财政体制改革可用两个“包，’字概括。处理财政与企业的关系是“承包”制，处理中央财政与地方财政的关系是“包干”制。两个“包”字效果如何呢、大家知道，财政有两大作用：一是分配职能；一是调节职能。从分配上看，“包”的结果是在分配上两个比重下降：财政收入占国民收入的比重下降；中央财政收人占财政收入的比重下降。

从宏观调控职能看：包的结果使中央政府宏观调控乏力，使经济杠杆朝反方向起作用，使地方政府与地方企业之间的纽带不是放松而是更加紧了，增加了地方财政对盈利性生产项目的投资。可惜资源配置不合理，投资效益差，使地方政权浓化了地方利益主体地位，形成大大小小的“诸侯经济“，地方分割与封锁成为我国向市场经济过渡的严重障碍。这也是造成目前政府文化教育卫生支出相对下降的根本原因。

适应市场经济的需要和政府职能的转变，财政体制必须改革。在财政收入方面，要实施两项重大改革：在政府与企业的财政关系上，要实行利税分流，税后还贷。在确保财政收入的前提下，使企业有利可图。在中央财政与地方财政的关系上，要实行分税制。把中央与地方的利益结合在一起。强化地方政府的国家利益主体地位，淡化地方政府的地方利益主体地位（就卫生行政当局而言，也应该强化卫生当局全局利益主体地位）。只有这样，才能从根本上严格财经纪律，控制“跑冒滴漏”，才能从根本上改变“上有政策，下有对策”的局面。

在财政支出上，根据合理分配资源，适当调整比例的原则，地方政府要坚决退出盈利性生产项目的投资，坚决地将政府预算资金向地方基础设施、文化教育卫生、社会保障事业倾斜。支持社会保障制度的改革，包括健康保障制度的改革。

要重新审查下列财政支出措施的社会效益与经济效益，如“财政包干基数一定几年不变”；财政对新增因素只承担部分责任或完全不承担责任，“我请客，你付款”；各级财政划分收支分级包干，特别是乡级财政接管卫生院；还有一些地方财政绕开卫生厅局计财处、科直接承担对卫生机构的财政拨款与审批工作；在财政困难、投资性支出十分紧张的情况下，地方财政将正常经费改为专项拨款，推动卫生机构走自收自支、企业化管理的道路，以及对卫生机构征收两金而对地方企业减免各种税金等等。上述措施不仅使卫生筹资形势恶化，而且使卫生行政当局在很大程度上失去了按照卫生计划目标对卫生机构的发展实现宏观调控的能力，而财政部门对卫生计划目标并不承担责任，其拨款依据与卫生发展目标完全脱节。

由于我国预算管理一直是以资源作为基本数字分配预算的，这种传统的以资源为出发点的预算制度，必须改变，代之以发展目标、社会需要为出发点的规划预算。即从计划目标开始规划实现目标的措施、活动和策略，最后以规划活动为依据，编制预算。即所谓项目预算管理方法，计划规划预算制度。作为过渡，财政部拟采用复式预算，对业务经费实行项目管理。如果说，财政收入的改革是适应市场经济的需要，财政支出预算管理方法的改革，更要与社会主义市场经济条件下指导性计划接轨。笔者预期以后会有机会对此作深入的研究。

适应上述转变，卫生当局应该努力开发领导层，使地方政府主要负责人对卫生工作计划目标承担经济责任。这就是通过区域卫生规划的方法，使政府负责人对区域卫生规划目标承担责任，亲自主持和付诸实施。卫生当局负责监督、技术指导。要使各部门协调配合，特别是计划财政，农业部门对卫生规划的执行承担应有的责任。

（二）健康保障制度改革的影响

健康保障制度是社会保障制度的有机组成部分，是卫生筹资的重要渠道和基本形式之一。

我国传统的健康保健制度，包括职工公费医疗制度、劳保医疗制度、职工家属统筹医疗、农民合作医疗，这些医疗制度对我国卫生事业的发展，人民的健康照顾，曾经发挥重要的经济支柱作用，是医疗福利的一种基本形式。

随着我国经济体制改革的进行，我国健康保障制度迫切需要改革。职工医疗制度的改革是由医疗费用急剧增加促动的，医疗费用已经成为政府财政、企业福利的沉重负担。医疗费用的增长是一个历史必然趋势，但医疗费用增长过快，超越政府、企业与个人的承受能力，势必冲垮现行医疗制度，其后果是灾难性的。农村合作医疗的解体就是一个证明。如果职工医疗制度步农村合作医疗之后尘而解体，将不仅影响医疗收入，影响职工健康，还可能危及企业经营体制转轨，危及社会安定。

职工医疗制度的改革，唯一可供选择的道路是实现健康保障制度的社会化。只有实现社会化，才能提高承受经济风险的能力，才能继续保证医疗费用的合理增长，特别重要的一点，就是只有一个社会化的健康保障制度，才能使企业真正按照市场经济原则，独立经营、自负盈亏，实现经营体制的转轨。

卫生筹资的这个大环境的变化，对卫生筹资将产生十分深刻的影响。如果在一个地区出现社会化程度很高的健康保障机构，这个机构势必利用自己的垄断地位对卫生机构实现费用控制与管理，则其影响与控制能力将远远超过目前财政与公费医疗办公室职能。对于这个形势，卫生筹资当局必须有充分的思想准备，务必把这种影响力引导到有利于区域卫生规划、初级卫生保健和卫生全行业系统管理的轨道。

医疗费用社会统筹有许多选择：（1）卫生部门负责统筹，扩大为公费医疗办公室的职能，从公费医疗统筹扩大公费与劳保医疗统筹；（2）劳动部门负责统筹，按照归口管理的思想，劳动部门负责社会保障，包括待业保险、养老保险和医疗保险，还有工伤事故保险；（3）人民保险公司会认为大病保险是他们业务范围。

不论是谁负责统筹，都应该有利于人民健康，有利于初级卫生保健，有利于区域卫生规划与全行业系统管理，有利于合理承担医疗费用风险，有利于控制医疗费用的不合理支出，有利于使企业卸下“办社会“的包袱，推向市场，实现经营机制的转轨，也要有利于卫生事业的发展，有利于医学科学的发展和医疗质量的提高。卫生筹资当局一定要审时度势，权衡得失，主动参与改革。

中央已经研究：职工医疗制度的改革要走健康保险的道路。纵观各国健康保险的历史经验，卫生筹资者与卫生服务提供者相分离，第三方付款人和不受控制的项目收费制度，必然会引发卫生费用危机。认真吸取实行私人健康保险的国家的历史经验，从改革起步时，就采取筹资与提供服务相结合的预付制健康保险制度，这是我国健康保险制度改革的最优选择。

健康保险制度改革的另一个重要内容是农民合作医疗与保险制度的复兴与发展，政府必须制定农民健康保险制度办法，明确规定在农村集体提留和乡社会统筹的基金中有一定比例用于农民健康保障合作医疗，或大病统筹。以村为单位筹集合作医疗基金的办法，因为风险承受能力较弱，已经被历史证明必须改革，代之以全乡、最好以全县为单位统筹，成立有行政权威的费用管理机构，以提高农民合作医疗保险的信誉。

应该指出，农民健康保障制度的复兴是巩固与健全农村三级医疗网，解决乡村医生报酬，使濒临破产的乡卫生院重新振作起来所不可缺少的经济支柱。因此，积极推动农民健康保障制度的复兴是地方卫生行政当局义不容辞的责任。

（三）医疗收费水平提高带来的影响

医疗收费水平在近10年间以惊人的速度上升。医疗收费水平的上升是许多社会经济因素综合作用的结果。一般商品与劳务，特别是医用商品与劳务价格上升，药品更新换代，新药层出不穷，价格上升。新的医疗技术的推广应用，年龄结构趋向老化，慢性非传染疾病的治疗十分困难，效果不显著。最后，医疗劳务收费价格长期偏低，为了合理补偿，也要逐年有所提高，“小步走，不停步”。

医疗服务收费水平的上升也是政府有目的的政策导向，所谓“不能给钱”、“给政策”，所谓从“国民收入中分流一部分资金”，大多要通过收费水平的提高来实现，通过收费水平的提高，卫生医疗部门从企业与个人手中分流了大量资金，在政府财政收入十分紧张的形势下，在许多营利性生产项目的投资效益不高的形势下，城市大医院这些非营利性的第三产业项目经济形势一直见好，基层中小医院得以勉强维持，少数有资源优势或善于经营的基层医院日子也过得不错，职工福利与奖金能发下去，且有增加趋势。

总之，10年改革，卫生部门从提高医疗收费水平，从卫生防疫有偿服务收费这样两大政策的执行中受益非浅。但是，对任何一项措施都要进行利弊得失的权衡与比较。经过10年的收费改革，提高收费水平的这个改革，已经有大量经验与教训，值得认真检讨一下。

1．收费水平提高所带来的收益，很大程度上流向医药生产与销售部门，卫生部门起了药品推销商的作用。

2．高科技新项目新价格，诱发不少不必要的检查与治疗；相反，常规检查与医疗项目相对落后，高收费项目的偿付作用是注意到了，但忽略了高收费项目的资源分配作用。

3．以按成本制订收费价格为奋斗目标的价格改革，促使医疗市场紧缩，竞争激化。部队医院、企业医院以及乡村医生纷纷上市争夺医疗市场。一个接近成本或高于成本的收费价格为社会办医大开方便之门，也为财政“推销”自收自支，把医院办成企业的政策张目。从而给我国区域卫生发展、三级医疗保健网的巩固与发展带来了新的问题，给全行业系统管理带来重大困难。

4．向按成本制订收费价格靠拢的目标已经给了中国人民保险公司一个十分强烈的经济信息。“大病住院保险”已经开始启动，难道中国的医疗市场，不仅要养肥一个营利的药品生产行业，还准备为保险企业的发展提供利润吗？

（四）医院经营机制变化的影响

以市场经济为改革目标，使医务界一些人士向往“经营”型医院。股份制医院也是想办成能够“分红”的“营利”型股份制医院。但营利这个词不好听，容易误解为“赚病人的钱”、“发伤病财”，故而称为“经营”型医院。

要区别“盈利”经营与“营利”经营。盈利经营是说这家医院经营有方、收支平衡有所盈利。但这个赢余如何分配，没有说明。如果这个盈余扣除奖金、福利之外，用于医院自身建设与发展，这种盈利性医院，仍然是非营利性的，即不以利润为经营目的。如果这个盈余有相当一部分可以按资分红，按股分息，那就是“营利性”的医院了。这种“营利性”医院，就是企业了。它就不再享有事业单位的经济地位。政府不再补助，财政要收缴所得税了。

这种善于经营的医院，在现行收费价格下，依靠自身努力，能够收支平衡。你是奖励他们呢？还是惩罚他们呢？如果是奖励他们，那就应该继续给予财政补助，如果要惩罚他们，那就“鞭打快牛”，减少对他们的财政补助。

从原则上讲，我们应该鼓励医院增收节支，改善经营机制。鼓励医院多方集资，包括利用各种形式的股份制、准股份制。但在实践上，医院走上经营良好的状态，却要承受不利的经济待遇，好比周郎大败曹操，但胜利果实却让诸葛亮夺走，医院有了结余，财政拨款减少，甚至取消上级拨款，还要缴纳两金；如果发红利与股息，还要按规定纳税。这些是合理的政策吗？

总之，医院经营机制的转变目的是什么？是为了增加卫生筹资，提高投资效益，还是减少卫生投资降低投资效益？资金筹集了，但如果筹集的资金并没能用于卫生保健，那它不是卫生筹资。资金是投入了，但如果是以降低医疗质量、削弱初级卫生保健为代价，尽管医院奖金、福利、红利、股息不错，财政拨款可以节省了，甚至还纳了税，卫生筹资的经济效益与社会效益是下降了，并不是提高了。

（杜乐勋）

 

 

 

 

 

 

 

 

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