核心提示：新医改三年实施时间表即将到期，各项改革目标是否完成？包括医疗设备、医院基建、医保覆盖、卫生投入等在内的“增量”部分，已经取得了明显增长；但关系到医改成败的机制建设却并不乐观。
公立医院管理、运行机制改革未有实质性突破，基本药物招标、补贴、效果问题愈发复杂，医保支付方式改革还未起步，县医院和基层医疗机构依旧人才匮乏……
医改纷繁复杂，正因如此，我们选择在医改“十二五”规划启动编制时期重新梳理新医改的三年进程。通过专家意见采集、重点案例调查等形式，对公立医院改革、基本药物制度、全科医生培养、医保支付方式、信息化管理等问题逐个剖析，冀以过往之借鉴，明来者之前途。
公立医院改革是新医改的“重头戏”，也是迄今为止最为纠结的部分。
新医改方案问世一年后，2010年2月，《关于公立医院改革试点的指导意见》方出台。至今，公立医院改革推进将近一年半的时间，北京亦成为第十七个试点城市。
但公立医院的改革进程并不尽如人意。接受记者采访的数位医改智囊专家表示，改革涉及的概念、思路、操作甚至仍未最终明确，这也导致目前公立医院的改革尚缺乏实质性突破。
医改“十二五”专项规划已经启动，并重新提出拓展公立医院改革的顶层设计。在这样改革的拐点，公立医院未来的改革方案充满想象。
公立医院改革进展缓慢
“管办分开”没有实操跟进
按照改革试点的指导意见，区域卫生、管理体制、补偿机制、运行机制、监管机制以及多元办医，是公立医院改革的几项重点任务。其中，作为管理体制改革的管办分开则是核心，也是难点。
“如何调整政府多个部门的利益关系，明确公立医院的举办主体，形成可持续的筹资体制，是公立医院改革，实行管办分开和政事分开的关键。” 国务院医改专家咨询委员会委员、中华医学会党组书记饶克勤在接受本报记者采访时指出。
三年医改推进中，各地在管理体制改革方面的探索大致出现了几种模式：管委会模式，如潍坊、芜湖、鄂州；集团化模式，如马鞍山、珠江、株洲；成立医管机构，如厦门、洛阳、成都；医院发展中心，如上海、无锡；行政管办一体，如宝鸡；医院自主管理，如西宁。
各地模式的表现形式有所不同，但纠结在各地管办分开上的同一个问题是，分开是在卫生行政部门之内分开、还是在之外分开。不少地方选择将医管部门置于卫生行政部门内，比如洛阳；也有地方的医管部门在卫生行政部门外，比如成都归地方国资系统管。
“实际上，进行管办分开的真正目的就是希望通过二者分离提高经办和监管各自的力度，促进医疗服务的质量改善和能力提升。”国务院医改咨询委委员、北大光华管理学院教授刘国恩在接受本报记者采访时表示。
多位地方医改人士对本报记者表示，卫生体系的人多倾向于在卫生行政部门内部成立“办医”机构，理由是“卫生系统的人才懂医疗行业，如果人权、事权不归卫生部门管了，那医疗行业就更管不住。”
而更多的医改专家认为，管办分开仅体现在卫生行政部门内容，无疑是“左手管右手”，很难有长期效果。
或许是思路上的模糊不清，地方医改操作性方案中，均把管办分开作为原则性内容，而具有实操的配套改革举措笔墨不多。
因此，各地不同模式的区分更多的仅限于成立了不同名称的机构，而在机构成立后对公立医院改革的推进力度和实施状况却并不明显。
国务院医改咨询委委员、美国哈佛大学公共卫生学院教授萧庆伦在接受本报记者采访时指出，目前各地正在推行的所谓管办分开改革进行得过于片面，没有实质性推行。“这方面如何推行的思路仍然没有理清，是造成改革缓慢的一个重要原因。”萧庆伦说。
在接受记者采访的多位专家看来，管办分开进展不顺仅是公立医院改革缺乏实质性突破的一个表现。在过去一年半时间内，公立医院改革的整体进展状况并不尽如人意。
医改当中，在最终确定思路之前，鼓励各地方进行探索和尝试也是一种思路。但有些让人失望的是，各地方的尝试也未出现预想中的效果。其中的原因不能排除中央与地方在认识上存在的偏差，但深层次上仍是体制出现的问题。
“公立医院改革并不只是卫生一家，还涉及社保、财政、物价、人事以及发改等等部门，而这些部门又都有自己的利益在里面。”萧庆伦说，“此外，涉及太多部门使权责不统一，国家无法对医改推进的不力状况进行问责。”
何为公益性仍在争议
公益性与所有制，可以说没有任何关系
据本报记者了解，在国务院下发给医改咨询委调研的指导文件当中，比重最大的公立医院改革部分首先提出的问题仍是公益性。作为公立医院改革需要坚持的首要原则，公益性的内涵、操作仍未最终明确。
“公益性不等于政府直接举办医院。”一位国家医改咨询委委员对本报记者透露，同为国家医改咨询委员的北大教授周其仁，在递给医改办的报告中，再次重申这一观点。
事实上，多位医改专家表示，周其仁的重申，并不是简单的理论探讨。在近三年的医改推进中，卫生系统的操作者们对“公益性”理解只限定在政府加大财政投入层面，而涉及医院管理体制改革之变，推动乏力。
“可用于医改的资源是有限的，那么就必须要集中目标、集中力量。毫无疑问，公立医院的改革是最核心的问题。”作为国务院研究室社会发展司前司长，朱幼棣亲自参与了新医改的酝酿与制定过程，并把个中利益博弈写入了《大国医改》中。
“公立医院要改革成功，政府也要明确自己的定位和方向。”朱对记者如是说。