摘要：目的：了解美国特殊管理药品滥用的监测与干预方式，为我国相关药品的管理提供参考。方法：通过查阅相关电子资料及文献，了解美国特殊管理药品的法律法规、监管机构和监管计划。结果与结论：《受控物质法案》等法律法规为美国特殊管理药品的管理提供了法律依据；美国缉毒局、食品药品监督管理局以及各州的授权机构为特殊管理药品的主要监管机构；美国特殊管理药品监管计划的主要特点为药品分类齐全、监管体系完善、干预对象全面。提示我国在药品管理方面应该不断完善药品分类和相应的监管措施，在监管体系方面应该扩大数据收集的范围，加强数据的预警作用，在干预对象上应该更加全面。
关键词：美国，特殊管理药品，监测与干预，启示
麻醉药品、精神药品及其复方制剂主要作用于中枢神经系统，以产生止痛、止咳、止泻等作用。这类药品如果按照说明书规定的剂量使用，是安全有效的，但是如果大剂量使用，成瘾性非常高。近些年，在许多发达国家，这类特殊管理药品的滥用现象比较严重，如2006年，美国非医疗滥用止痛药的人数高达520万，每10万人中误用药品而中毒死亡的人数为8.8人，而滥用止痛药致死的人数为192.3人，是前者的22倍[1]。此外，国际麻醉药品局2010年报告[2]显示，在很多国家，含有管制物质药品的滥用仅次子大麻。而我国自20世纪八、九十年代开始，在香港、广东等地区相继出现了含可待因止咳药的滥用现象，并且近些年有向其他地区蔓延的趋势。一时间，特殊管理药品及其复方制剂的滥用成为全球所面临的共同问题。对此，各国政府高度重视，积极采取相关措施以减少药物滥用所带来的危害。其中，美国政府实施了一系列方法和措施，取得了比较有效的成果。笔者通过查阅相关电子资料及文献[1～7]，对美国所采取的控制措施进行介绍，以对我国产生启示，从而促进我国更好地完善相关监测体系，更好地解决所面临的问题。
1 与特殊管理药品滥用相关的法律法规
1970年，美国颁布了《受控物质法案》（Controlled SubstancesAct，CSA），该法案的实施是为了遵守国际条约的要求打击药品的非法交易，确保药品的合法使用。CSA法案为包括可待因在内的特殊管理药品提供了法律上的监管依据。
根据CSA法案的相关要求，这些特殊管理药品包括阿片类、镇静剂类、兴奋剂类以及致幻剂类4种。同时，CSA法案将这些药品按管理程度再分为5类：CI～V，其中，第1类（CI）是管理最为严格的，该类物质有极高的滥用风险，不作为医疗使用，例如海洛因；第2类～第5类（即CII～V）物质其潜在的滥用风险较第1类低，可以作为药品使用，但在使用时受到限制。以可待因为例，据此规定，可待因被同时划分为第2类、第3类和第5类特殊物质。其中仅含有可待因或可待因的含量超过90mg的属于第2类；可待因与阿司匹林或对乙酰氨基酚等混合用于止痛的药品，按照第3类管理（除含对乙酰氨基酚的溶液型止痛剂外，该种药品属于第5类）；含可待因的止咳剂按照其配方的不同被划分为第3类或第5类，用于止咳和止泻的、含有少量可待因并与其他2种或2种以上的活性成分混合的药物属于第5类[3]。对于每一类物质，CSA法案都规定了包括登记注册、记录保存、销售限制等在内的要求[4]，具体情况见表1（表中“★”表示部分药品按第2类要求管理）。
2 与特殊管理药品滥用相关的监管机构
美国对于特殊管理药品的监管机构主要是美国缉毒局（Drug EnforcementAdministration，简称DEA）、美国食品药品监督管理局（U.S.FoodandDrugAdministration，简称FDA）以及各州的授权机构。其中DEA的职责包括对特殊药品生产商进行注册登记、确定生产配额以及对处方者（Prescribers）、分发者（Dispensers）进行登记。FDA负责对生产商进行监管，评估特殊药品的安全性和有效性，对特殊药品的标签进行管理以及上市后的再评价等。各州政府及授权机构依据实际情况对特殊药品管理采取其他措施，例如，州药学与药品理事会负责对医师及药房实践进行监管[5]。
3 处方药监测项目（PDMP）
为了更好地对处方药特别是特殊监管类处方药进行管理，在2002年，美国以州为单位实施了一项名为PDMP的计划。该计划的目的主要是控制特殊药品的滥用、误用以及非法转移，为相关决策提供信息。截止到2011年初，全美50个州中已经有42个州通过立法建立了PDMP计划，其中有33个州的PDMP计划正在实施，还有8个州正准备实施。其中，将特殊药品的监测范围划定为第2类～第5类的有22个州，还有15个州为第2类～第4类。
3.1 监测流程
PDMP通过收集特殊管理药品的处方信息，将这些信息储存到1个中央数据库中以供被授权的使用者随时查阅。医疗保健人员，包括具有开具特殊管理药品处方的医师、牙医、医疗从业者和护士等的处方者和有权分发特殊管理药品的分发者（主要为社区药师），可以在他们开具处方或分发药品时有效、快速地登陆PDMP数据库，以帮助他们作出相关决定。在PDMP的报告中可以查阅到特殊管理药品的使用信息，这些信息能帮助医疗保健人员识别那些通过伪造病症来滥用药品或非法转移药品的患者。
PDMP计划的实施主要包括2个部分：数据收集和报告发送，具体流程见图1。
其中，数据收集（即图1中的“提交数据”）是通过要求特殊管理药品的分发者将处方的相关信息输入计算机，上传到PD.MP数据库来实现的。这些信息包括患者身份验证（如患者的姓名、性别、出生年月以及家庭住址等），处方者和分发者的相关信息，分发药品的药房信息，药品信息（包括药品的名称、生产商、数量、名称以及分发日期）。这些提交的信息要经过系统的核查，例如核查是否缺少患者的验证信息或处方信息不全等。经核查无误的信息才能提交，提交后的数据被自动更新到PDMP系统数据库中。同时，PDMP系统还会再次对信息的正确性进行核查，当信息经过一系列的核查后最终才能够被相关人员使用。
而报告发送主要是通过各州的PDMP中心向药剂师、处方者以及执法部门和专业人员批准机构发送PDMP报告来实现的（见图1）。对于PDMP报告的获得有2种方法：一种方法是“请求报告”（Solicited reports），即获得授权的信息使用者（包括处方者、分发者、各州相关执法机构等）可以在线登陆系统，当需要时系统可以在几分钟内生成报告。同时，也可以通过传真的方式，但出于信息的保密，需要核实请求者的信息，而这一过程需要1～2d。对于大多数州来说，要求分发者每7～14d向PDMP系统提交1次处方信息，因此当处方者和分发者想要查阅某位患者的信息时，这将会是14d前的信息。针对这种情况有些州要求缩短处方上传的时间，以实现信息的实时获得。另一种方法是“自发报告”（Unsolicitedreports），即当有理由怀疑患者或药品使用者的违规行为时，主动向处方者、分发者、各州相关执法机构等提供PDMP报告，报告中包括该患者在某段时间内使用特殊药品的处方信息，以及处方者和分发者的相关信息。这里的“有理由”是指当收集的报告数据达到之前设定的阈值[6]。
3.2 实施干预
PDMP生成的报告将发送给处方者、分发者以及执法机构和专门人员批准机构，通过这3个方面的人员来实现对特殊管理药品滥用的有效干预。
3.2.1 处方者。PDMP负责机构通过对数据库进行分析来帮助他们识别那些“购买处方者”（Doctorshoppers，指那些从多位医师处开具特殊药品处方以获得更多处方药的人，这些人通常为处方药滥用者）。当这些“购买处方者”被确定后，如果他们再次需要处方，在处方者将其信息输入计算机系统后，PDMP“自发报告”会通过发送警告或邮件的方法告诉处方者，他正在进行诊疗的患者很可能是一位“购买处方者”，并且告诉处方者如何通过“请求报告”的方法来获得更多关于该患者的信息，以帮助他在开处方前作出正确的决定，判断是否要为患者开具特殊药品，以此从处方者角度进行药品滥用的干预。
3.2.2 分发者。与处方者获得相关报告的方法一样，分发者在分发药品的过程中也会收到相应情况的报告，以帮助其作出正确的决定，判断是否要将特殊药品分发给患者。此外，有的州还将PDMP计划与电子处方系统相联系，处方者将所要开具的特殊药品名称输入计算机生成电子处方，在电子处方发送至药店后，该处方信息也会同时发送至PDMP数据库，PDMP将电子处方与后来接收的分发者上报的处方信息进行核对，如果确认有任何改变处方的行为，PDMP将会把相关信息报告给有关机构来采取进一步的措施，以此从分发者处进行有效干预。
3.2.3 执法机构和专业人员批准机构。美国各地方、州和联邦的执法机构是PDMP数据的重要使用者。当PDMP数据监测发现某人可能出现“购买处方”的行为时，除了会报告给处方者、分发者，还会报告给执法机构。执法机构会立即对此人采取相应的调查。通过PDMP计划，执法人员能很快锁定目标，依据情况实施相应的监管措施。如果调查显示该患者的药品滥用行为较为严重，还将对其采取法律制裁。
例如，一位俄亥俄州的母亲因为在治疗椎间盘突出时多次使用止痛剂，以至于后来对止痛剂上瘾，并且认为她的护理医师所开的止痛剂不能控制她的疼痛。于是她通过社会保险账号向别的医师预约，当她来到诊所时却被执法人员抓住[7]，这就是因为执法人员通过PDMP计划的相关数据确定她很可能滥用特殊药品。
此外，依据PDMP计划提供的数据，有些州还绘制了药品滥用地图。执法人员会根据实际情况，加强对滥用情况较为严重的地区进行监管和控制，以减少特殊药品的滥用。
同时，PDMP还会将信息报告给一些如州药房和药学理事会这样的医疗专业人员批准机构。这些机构会通过PDMP数据来调查潜在不合理使用特殊药品的处方者和分发者。如果发现有不合理使用的行为，相关组织将依照监管程序采取进一步的行动。
通过PDMP计划，识别了许多非医疗用途的使用者，并从处方者、分发者以及执法机构和专业人员批准机构3个方面对特殊药品的使用进行了干预，在一定程度上有效遏制了特殊药品的滥用。
4 美国相关经验对我国的启示
通过对美国特殊管理药品的监测体系、实施干预等方面的了解，我们发现其有3个特点：一是药品分类科学，二是监测体系完善，三是干预对象全面。具体体现在：首先，CSA法案将特殊管理药品分为5个级别，每个级别都有对应的监管措施。对于现有滥用严重的药物都可以将其归为适当的类别，相对应地采取措施。此外，美国在2009年还启动了药品上市前的风险控制计划（REMs），对于那些作用于中枢神经系统的药物，在上市前评估其可能产生的滥用风险，给予一个可行的特殊药品风险类别，并在上市后采取相应的监管措施，保证从源头上减少特殊药品的滥用。其次，在PDMP计划实施过程中，通过收集药品滥用数据、发送药品滥用报告来实现药品滥用信息资源的合理使用。并且通过对数据库资源的分析，对潜在危险情况提出监测、预警，以最大程度地防止特殊药品的滥用。最后，PDMP分别从处方者、分发者、执法和专业人员认证机构3个方面实施有效干预，保证特殊管理药品在处方、销售以及使用环节的安全、合理，有效地减少了特殊药品的滥用。
相比而言，美国的这3个特点正是我国在实践中所欠缺和不足的。在药品分类方面，我国也对麻醉药品和精神药品进行了分类管理，但对于近些年来我国部分地区出现的滥用比较严重的含可待因的复方制剂等药品，却不在以上2类药品之中，属于非列管药品，虽然我国对含可待因的复方制剂出台了一系列相关规定（从2000年的《关于重申进一步加强含可待因止咳口服溶液的管理通知》、2008年的《关于加强可待因复方口服溶液管理的通知》、2009年的《关于切实加强部分含特殊药品复方制剂销售管理通知》到2010年的《关于对部分含特殊药品复方制剂实施电子监管工作的通知》）以及将含可待因的复方制剂规定为处方药。这一系列针对措施的出台是因为我国没有一个相对完善的药品分类来将列管药品和非列管药品进行一个统一的管理，只是当某类药品出现了严重的滥用情况时才通过颁布相应措施来加以防止。而正如前文所提到的，在美国，含可待因的复方制剂是列在特殊药品分类之中的，并且每一等级都有对应的监管措施，因此完善药品分类是防止药品滥用的重要环节。在监测系统方面，我国于1992年就建立了药品滥用监测系统，并对风险超过阈值的药品发布风险预警报告。但就目前我国的药品滥用监测体系来说，药品滥用数据的收集主要依靠各级监测机构按照上级的要求，从戒毒机构、特殊药品治疗机构以及劳教所等监测点定期收集资料、汇总上报。而与美国及时通过分发者随时上报所有资料相比，我国的监测数据主要是靠定点报送，工作是被动的，收集的数据是不全面的，这种事后反馈的监测方法在药品滥用的预警方面稍显不足。扩大相关数据的收集范围并且加强所收集数据的预警作用，是我们要努力提高和改进的。在实施干预的对象方面，我国主要是依靠监管机构通过监测数据、发布预警以及采取相关措施来防止药品的滥用，即通过执法机构实施药品滥用的干预。相比美国从药剂师、处方者以及专业人员批准机构的其他干预途径来说，我国实施干预的途径相对单一，扩大药品滥用的干预途径将有助于我国药品滥用的控制与监管。通过学习美国特殊药品管理的相关经验，针对缺点和不足作出适当的调整，不断完善我国的监管体系和控制方法，才能更好地为人民服务，为人民的健康服务。
参考文献：
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[2]国际麻醉品管制局.国际麻醉品管制局报告2010年[EB/ OL].http：//www.incb.org/pdf/annual-report/2010/ch/Supplement-AR10_availability_Chinese.pdf.2011-02.2012-01-21.
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[5]Deborah B.Leiderman.Riskmanagementandthecontrolledsubstancesact：theFDAperspective[EB/OL].http：//www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/O3/slides/3978S1_02_Leiderman.ppt.2003-09-09.2012-O1-21.
[6]Karen Blumenschein，JosephL.FinkIII，PatriciaRFreemanetal.ReviewofprescriptiondrugmonitoringprogramsintheUnitedStates[EB/OL].http：//chfs.ky.gov/NR/rdonlyres/85989824-1030-4AA6-91E1-7F9E3EF68827/0/KASPEREvaluationPDMPStatusFinalReport6242010.pdf.2010-06.2012-01-21.
[7]Doctor Shopping.Chronicpainmedicationaddiction[EB/OL].http：//www.drug-addiction.com/doctor_shopping.htm.2011-12-21.2012-01-21
作者： 沈阳医学院沈洲医院药剂科 卢熠 来源： 《中国药房》2012年第21期
