笔者发现，有两篇媒体报道在全国引起了广泛关注。一篇是今年3月16日，西部网报道了上海市在实行“总额预付”后，有位叫秦金培的癌症病人，在两个月内先后被5家医院推诿。病人家属在万般无奈的情况下，不得不在网上发公开信向市委书记求助。公开信引起了市委书记的高度重视。不过十分遗憾的是，病人在得到关心的次日离世。有媒体称：秦金培的遭遇，只是上海许许多多被推诿医保病人中的一个缩影。另一篇报道是今年4月23日，新京报报道了河北保定市在实施“，医院推诿职工医保病人，病人不得不自费到北京就医。有的重症病人被推诿后因得不到及时、有效治疗而失去生命。该报道引起了卫生部的重视，派人赴保定市调查处理。总额预付”后

　　业内人士都知道，中国新医改的关键措施是全民医保，而全民医保的关键措施则是医保付费方式，那么医保付费方式就是中国新医改的关键的关键措施。这也就是说，医保付费方式是否科学、合理，关系到中国新医改的成败。那么，已在全国广泛应用的“总额预付”是否科学、合理?是否有继续推行价值？这不仅是全国广大民众所关心的问题，也是专家、学者有责任弄清楚的问题。所以笔者觉得有必要结合这次上海和保定市推诿医保病人事件，对“总额预付”作认真、客观的分析研究。

　　笔者对医保付费方式已有较长时间的观察和研究。“总额预付”在全国普遍的基本作法有三：一是每年根据当地政府和用人单位的筹资能力，并考虑医院前若干年实行发生的费用、医院的规模和其它相关因素，为各家医院分配全年医保费用总额控制指标（以下简称“总控指标”）。二是在年度结算时，医院实际发生的医保费用如果超“总控指标”，超出部分由医院自己承担；如果未超“总控指标”，医保经办机构只按医院实际发生的费用给付；三是医院应完成相应的服务人次（门诊、住院人次），并达到一定的服务质量要求；如果服务人次和服务质量未达标，给付医院的费用会作相应扣减。

　　这些作法决定了该付费方式具有以下特点：

　　一是操作简单、运行成本低。在实行“总额预付”后，医保经办机构只需每个年度，年头为所有定点医院分配“总控指标”；年未再与定点医院结算医保费用；期间作些相关的监管和协调工作。与绝大多数付费方式相比，“总额预付”的工作量小、管理成本低。这正是该付费方式受到行政主管部门和经办机构青睐的重要因素。

　　二是能有效控制医保基金超支风险。因为实行“总额预付”后，不仅分配给各家医院的“总控指标”是根据当地财政和用工单位的医保筹资水平确定的，而且不管医院实际发生的医保费用是多少，超标费用都是由医院自己承担，所以，医保基金支出总额得到了严格控制。这样，行政主管部门和经办机构就可以高枕无忧，因为绝对不会因医保基金入不敷出而给当地财政带来压力而被政府问责。这也正是行政主管部门和经办机构青睐“总额预付”的另一个重要原因。

　　三是医保基金的浪费和流失依然严重。因为在实施“总额预付”后，医院在实际发生的总费用接近“总控指标”之前（至少是上半年），为了能获得更多的医保收入，也为了完成规定的服务人次，一般都会放宽对医保违规行为（如滥用药、滥检查、滥手术、乱收费、冒名顶替、挂床住院、造假套保等）的监管。而像新京报报道的，在保定市有的医院年初就将“总控指标”按月分配给各科室，导致医院盲目拒收病人的作法实属愚蠢之举。这也许是保定市因刚实施“总额预付”，医院还缺少推诿病人的“经验”所致。至于那些“总控指标”宽余的医院，更是会全年放任对医保违规行为的限制。在新京报报道中就反映了，保定市在实行“总额预付”后，有些指标宽余的私立医院为了吸收更多的医保基金，在想方设法为病人提供过度服务的同时又帮助病人“处理掉”本该由个人承担的费用。医院的医保违规行为导致医保基金大量浪费和流失，最终还是会给当地政府带来巨大财政风险。

　　四是医院会推诿病人，尤其是推诿重症病人。因为在实施“总额预付”后，一方面分配给各家医院的全年“总控指标”基本是固定的；而另一方面参保人的医保责任又是由多家定点医院，甚至是所有定点医院共同承担，那么，当医院实际发生的费用总额接近尤其是超过“总控指标”，而服务人次又达标后，医院为了自身利益（除非这些医院的院长个个都是焦裕禄、医护人员个个都是白求恩），必然会推诿病人。推诿病人有三个特点：其一，越是接近结算年度年底，病人越有可能被拒收。比如，被五家医院推诿的重症医保病人秦金培住院，正好是上海医保结算年度的最后一个季度，所以有家收治过秦金培住院的医院的医生说“秦金培生病生的‘不是时候’”。这样，参加医保得首先学会如何选择生病最佳时机。其二，越是重症病人越有可能被医院拒收。因为重症病人不仅占用医院的“总控指标”多，而且为医院提供的服务人次少，这会让医院不仅因费用超标而要医院自己承担，而且服务人次不达标又要受罚，会让医院有双重损失。所以相比这下，医院更欢迎占用“总控指标”少、服务人次多的小病患者。这样，参加医保还得首先学会控制自己，得病只能得小病，绝不得大病。其三，推诿病人医院都会找种种借口，让病人无话可说。比如，医院病床紧张、病情复杂、技术水平和设备条件有限等。所以绝大多数被推诿的病人只能无可奈何的接受因被推诿而带来的种种困难和痛苦。为何保定市被推诿的医保病人能引起政府部门重视，因为：一是医院推诿方法过于简单、粗暴，公然宣称“是自费住院就有病床，是职工医保住院就没床”，并解释“这是医院的规定”，这在全国并不多见。二是因保定离北京不远，有大量医保病人被推诿后前往京城看病，更容易引起上层关注。三是被京城媒体详细报道，并引起全国广泛关注。否则，保定市被推诿的病人同样只能和其它地方一样，由病人和家属默默承受。虽然保定市的医院推诿病人现象在国家有关部门干预下暂时有所收敛，但如果根本问题没有解决好，迟早还会死灰复燃。

　　五是大量医保病人的个人费用负担会明降暗升。因为实施“总额预付”后，在对医保基金总额实行严格控制的同时又无法控制医保基金的浪费和流失，那么真正留给患者看病的有效基金必然十分有限，其结果显而易见：参保人的医保水平将大幅度缩水。也许有人会说，参保人的医保报销比例和封顶线不是在逐步提高吗？要知道，在实行“总额预付”后，为了生存和发展，医院会通过三个渠道创收：一是在总费用超“总控指标”前，医院会通过为病人提供合理的基本医保服务项目获得医保基金创收；二是在总费用超“总控指标”前，医院也会通过为病人提供非合理（如过度服务、乱收费、卖高价药、延长治疗时间等）的基本医保服务项目获得医保基金创收；三是在总费用超“总控指标”之前和之后，医院都会通过诱导病人接受更多《目录》外用药和服务项目（即不能报销的非基本医保自费项目）创收。由此可知，如果医院通过第二，尤其是第三个渠道创收的比重过大，即便医保报销比例和封顶线提得再高，病人个人负担依然居高不下。比如同样享有较高上海职工医保待遇的秦金培，从其生病到去世短短三个月，仅自付费用就近10万元，不仅花光了本人和妻子全部积蓄，而且还搭上儿子半年工资。这个本是上海的小康家庭也因他治病而改变。为什么政府公布的医保报销比例在不断提高，可是有大量病人的个人费用负担未见减轻，甚至在加重？为什么近年来，全国城镇职工医保人均实际支出水平是新农合和城镇居民医保的5-10倍，可是医疗保障水平却相差不大？为什么有许多就业人群选择放弃城镇职工医保，而转向城镇居民医保和新农合？为什么近年来的国家有关部门网站上可以看到新农合每年费用收入和支出数据，却看不到城镇职工和城镇居民医保分开和完整的费用收入和支出数据？这也许正是“总额预付”在全国城镇职工医保中广泛采用，而政府部门又想不出能控制医院将创收重点由第一渠道向第二、尤其第三渠道转移的有效方法，因而导致城镇职工医保基金使用效率低下所致。

　　六是严重影响医疗卫生事业健康发展。在一般情况下，医疗服务质量越好的医院上门就诊的病人自然会越多，那么医院的收入也会越多，这就能进一步调动医院提高医疗技术水平和服务质量的积极性，那么医院就能得到更好、更快的发展。而如果采用“总额预付”，年初将各家医院“总控指标”确定之后，哪家医院的医疗技术水平和服务质量越好，哪家医院上门就诊的病人就越多，那么哪家医院费用超“总控指标”的风险就越大，因此而承担的经济损失也就越大。这种“鞭打快牛”的作法，有谁还愿意、还敢提高医疗技术水平和服务质量？如果医院都不愿、不敢提高医疗技术水平和服务质量，中国的医疗卫生事业将如何健康、快速发展？

　　七是很难准确、合理为医院分配“总控指标”。每年给各医院分配“总控指标”是“总额预付”最难、最复杂的工作。医院都希望得到更多的指标，可是又有不少很难确定和排除的不合理因素会影响指标分配的公平、公正性。比如，如果有过度服务等不正当医疗行为的医院，每年实际发生的费用必然相对更多，那么分到的指标也会相对更多，反之则更少；如果有通过造假（如假出院等）分解服务人次的医院，以及挂床住院和小病大养多的医院，其服务人次会相对更多，那么分到的指标也会相对更多，反之则会更少；如果乐于并善于通过各种方式“攻关”（包括找关系说情、送礼等）的医院分到的指标会相对更多，反之则更少。这也是说，遵纪守法、老实本分的医院分到的指标会更少，反之，则更多。由于指标分配情况复杂、难度大，有可能会出现两种极端现象：一种是利用自己手中分配指标权利寻租；另一种为了回避矛盾，干脆将指标分配权交给医院自己，由定点医院自己协商确定。如果没有第三方主持公道，也可能会出现强势医院会占便宜，而弱势会吃亏，这就会更加不公平了。

　　根据上述分析，对“总额预付”的结论是：

　　1．该付费方式的弊端不仅多于而且大于优点。任何医保付费方式都不可能十全十美，有利必要有弊，关键要看是利多于、大于弊，还是弊多于、大于利。从上述分析看，在“总额预付”的七项特点中，只有前两项是优点，而后五项均是弊端。业内人士都清楚，衡量付费方式是否科学、合理的主要标准：一是能否有效的遏制医保基金的浪费和流失；二是能否保障参保人的医疗保障水平和医疗服务质量。而这两点“总额预付”恰恰做不到；而能做到的仅仅是能确保医保基金总额不超支，不会给政府带来直接的财政风险；可是如果控制不了医院的过度医疗和拒收病人并存现象，给政府和社会所带来的将是更大的经济风险和政治风险。如果只是以医院推诿病人和加重病人个人负担为代价来换取医保基金支出总额控制效果，如果只是用潜在和长远的经济和政治风险来换取表面和眼前的财政安全，这样的付费方式还有什么实际应用价值！

　　虽然国外和境外也有“总额控制”，但与我们的“总额预付”截然不同：人家只是对一个城市和系统的费用总额实行宏观控制，并不像我们把费用控制指标分配到各家定点医院。

　　2．不仅“先天”不足而且“后天”也无法弥补。导致“总额预付”弊端的原因并非是操作方法和细节有问题，而是这种付费方式自身“先天”不足。尽管有些地方也采用了对“总控指标”在一定范围内超支分摊、结余有奖的改良措施，可是依然克服不了“总额预付”固有弊端。早在国务院“两江”医改试点结束不久，“总额预付”就有不少地方在城镇职工医保中运用，现在上海和保定市暴露的问题当时就已经存在（只是绝大多数没有被媒体披露而已）。正是因为“总额预付”在城镇职工医保中运用比城镇居民医保和新农合更多，所以职工医保基金使用效率远不如居民医保和新农合。可是政府部门一直未找到补救“总额预付”“先天”不足的“后天”方法。过去没有找到，现在没有找不到，今后也无法找到。

　　3．制度缺陷是上海、保定出问题的主要原因。上海和保定市出现推诿医保病人现象，主要责任并不在上海和保定的医院，因为在这种“游戏规则”下，医院只能这样做；也不在上海和保定市委、政府领导，尤其不在主要领导（有不少网友在媒体报道后的跟帖中留言“要追究保定市长和书记的责任”，甚至还有更加激烈的言词），因为采用“总额预付”是上级主管部门发了红头文件的。再说，市委、市政府领导，尤其是负责全面工作的主要领导哪有时间和精力去弄清“总额预付”有多少弊端这样复杂的专业性问题。

　　由上可知，“总额预付”从理论到事实均说明不是理想医保付费方式，不应继续推行下去。常言道：“条条道路通罗马，何须华山一条路”， “总额预付”若被实践淘汰，还可以试行由中共中央和国务院及其办公厅，从2009年以来每年都要求探索和推行的其它医保付费方式。“条条道路通罗马，何须华山一条路”，“总额预付”已有近十年接受实践检验的历史，同样应给予其它付费方式接受实践检验的机会。如果不试怎么就知道其它的付费方式不行呢？当然，试必须真心实意的试，不能乱试，必须有相应的配套措施和合理的操作方法与程序。

　　熊茂友 牛力 李辉