汉哲管理咨询集团  首席专家  段磊

读罢杨院长的纪事，我们不能不思考一个问题，那就是：医院的治理问题。

在经济体制改革的初期，企业的所有者、特别是国有企业的所有者们遇到的是跟杨院长同样的问题，当时的国企并没有所有权和经营权分离的说法，所有企业都有“上级主管部门”，而这个“上级主管部门”肩负着所有权和经营权的双重责任，对于企业的日常经营活动、包括产品定价都要参与，更不用说人事任免。

反观30年之后的今天，国有企业的改革已初见成效，其最重要的特征就是所有权、监督权和经营权的分离：国家是国有企业的所有者，不直接参与企业经营活动，而是通过国有资产主管部门以行驶股东权利的方式参与重大事项的决策；日常的经营管理，由企业的管理层自主决定；对于国有企业的监督，通过业绩考核（国资委）、审计监督（审计署、监查部门、党组织）、法律制约（法院）等多种方式实现。

然而，直到今天，国有企业副职干部的任免多数还是上级指定及安排，而少有企业负责人自行提名或组阁。这一事实没有写在任何一个国有企业的章程里，但它却几乎被所有国有企业默认执行。表面上，这种做法似乎与《公司法》不相符合，但深入思考又不无道理：要实现充分监控，成本最小、最有效的就是人：如果放任企业负责人自主组阁，是否会出现拉帮结派的行为？是否会出现串谋掏空企业的行为？是否会出现企业决策错误但缺乏监督和纠正的情况？ 是否会存在副职因为惧怕企业负责人的打击报复而不敢大胆管理的问题？是否会存在副职对于正职的高度依赖、从而影响干部的独立性与培养的问题……这些问题，制度上似乎可以解决，但现实环境下并不容易实现，因此，通过对核心人员的管控实现对制度运行的监控、控制与纠偏，不失为可行之策，且有理由相信，这一做法还将继续，甚至加强。

反观医药卫生改革背景下的公立医院的治理，其当前的状况与经济体制改革之初的国有企业颇有相似：正是治理结构上的缺位造成了公立医院的发展动力不足和运转效率低下。正式基于这一认识，中共中央、国务院在《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）中，明确地提出将推进公立医院改革试点作为本次医药卫生体制改革的重点，其中，有两段论述明确了公立医院治理结构优化的方向，一是“推进公立医院管理体制改革。从有利于强化公立医院公益性和政府有效监管出发，积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式。进一步转变政府职能，卫生行政部门主要承担卫生发展规划、资格准入、规范标准、服务监管等行业管理职能，其他有关部门按照各自职能进行管理和提供服务。落实公立医院独立法人地位”，二是“建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。”

从这些表述不难发现，在深化医药卫生体制改革的过程中，管理层已经意识到了医院治理结构缺位的问题，并且明确了改革的方向和目标，现在已经不需要讨论的要不要改革，而是剩下的两个问题：一、《意见》，什么时候能够成为现实？二、《意见》中关于医院治理结构的要求，在多大程度上能够成为现实？要回答这两个问题，还是不妨回顾一下我国国企改革的过程。

首先看时间。国企法人治理结构的变革，从提出、到形式上的落实、到真正发挥作用，大致的时间是20年左右。与国企不同，医疗卫生机构是公益法人而非营利法人，这决定了其管理模式的设计难度更大。综合考虑我国整体经济、社会变革进程对医药卫生改革的铺垫作用，以及国民现代企业制度和法制意识的提高，结合国家对于医药卫生体制改革的整体规划，粗略估计，医院治理结构的普遍现代化，至少需要十年的进程。可见，杨院长的做法确实是有点超前。

再看程度。从目前国企治理结构的运行来看，仍然存在着较大程度的形式主义，如：在主要副职干部的任免上，仍然是组织部门为主、党委研究决定、董事会形式上表决。以此为鉴，奢望主管部门把公立医疗机构的干部任用权下放给院长，从广泛的意义上说不现实，在改革之初，也不利于制衡、监督，使得医疗机构的运行更加理性、科学、合理。从长远的方向来看，从民营医疗机构的实践来看，实行业务与管理分离的董事会（院务会）领导下的总经理、院长双负责制，可能是符合医疗机构特点，平衡经营与专业管理的可行的方式。

总的来结案，杨院长把医院搞好的热忱可嘉，但从当前医药卫生改革的阶段来看，“院长组阁”的想法还受到很多现实条件的制约，无论从舆论氛围、运作模式、监督机制、评价体系都还不成熟，在本来医药卫生改革就困难重重的前提下，上级主管部门可能不会贸然支持这样大幅度的动作。

改革的稳定与效率是一对矛盾，稳定往往以牺牲部分效率为代价，在特定时期先稳定进而逐步实现运营优化，不失为可行的改革路径。