高州医院药品回扣事件后国家应作何制度选择?——如何让患者用药质优价廉三种思路的观点搏弈


 
 本月11日晚,中央台《焦点访谈》曝光的广东高州人民医院药品回扣事件,引起了各级政府相关部门的重视,也引起了专家、学者和广大民众的热议。对导致药品回扣的原因,有的说是医生的道德问题,有的说是院长的素质问题,但绝大多数认为是制度问题,当然笔者也认为是制度问题。那么,应采用何种制度才能有效的遏制药品回扣等腐败问题,让患者用药更加质优价廉呢?对此,自从国家新医改方案开始讨论、到出台后三年试点、直到现在,一直争论不休。笔者归纳起来大致有三种思路,围绕这三种思路均提出了相关的观点。
思路之一:政府主导 + 药品差价率管制(既基本政府包办思路)
体现该思路的主要措施是:由政府严格控制基本药物目录数量;由政府组织基本药物集中招标采购和统一配送;由政府实行药品差价率(包括15%或0%加价等)管制;由政府实行药品零售最高限价;由政府对公立基层医疗卫生机构(除村医外)实行“包养”(包括人员工资、基本建设和医疗设备投资)和人财物严格管控;由政府对公立医疗机构实行“收支两条线”管理;政府更鼓励建立专科和高端民营医院。
上述绝大多数措施,自国家新医改方案出台后,政府有关部门就开始在公立基层医疗卫生机构积极组织实施,并逐步向公立县级医院扩展,有些措施甚至已开始在有些城市的公立三级医院试点。
主张该思路的观点是:
1、医疗服务要体现公益性,维护其公益性的责任人自然首先是政府,所以医疗服务必须由政府来主导;而由市场主导只会以营利为目的,无法维护医疗服务的公益性。
2、实行药品集中招标采购,能通过竞标降低药价,还能避免医疗机构在药品采购过程中收受贿赂等腐败问题。
3、实行药品零售最高限价和药品15%的加价,能遏制医疗机构的药价虚高,尤其实行药品零差率,不仅能控制医疗机构的药价虚高,还能减少大处方。
4、对公立医疗机构实行“收支两条线”管理,能防止其因利益驱动而向患者提供过度服务。
5、对公立基层医疗机构实行“包养”政策,能帮其摆脱在实行药品零差率政策后,因没有药品收入而无法生存和发展的困境,还能帮其克服过度服务的逐利动机。
6、发展民营医院的目的并不是为了与公立医院抗衡,而主要是为了弥补政府对医疗领域的投入不足。
思路之二:市场主导 + 药品零售最高限价(即一般的市场主导思路)
体现该思路的建议措施是:放宽基本药物目录数量限制;取消药品强制集中招标采购和统一配送,取消药品差价率(包括15%和0%差率等)管制,允许医疗机构自主采购和自主定价;强化政府对药品零售最高价管制(即制定药品“天花板”价格);实行真正的政府管办分离,让公立医疗机构(包括公立的医院和基层医疗机构)成为能自主经营和自担风险的独立法人实体;政府集中投资需方,让供方(包括医院和基层医疗机构)通过优质服务获得医保和新农合收入生存和发展,而不是去“包养”;加大民营医疗机构的扶助力度,尽快形成以民营医疗机构为主体、以公立医疗机构为补充、竞争充分的医疗服务供给格局;加强政府对药品质量和医疗质量的监管。
主张该思路的观点是:
1、我国是社会主义市场经济体制,各行各业通过公平、充分市场竞争都得到了健康、快速发展,医疗卫生也没有必要再走计划体制的回头路。尤其是党的十八大后医疗卫生更不应再走回头路。
2、政府部门中有少数官员热衷于计划经济那一套,只是因不愿意放弃自己手中的权和利,其反复强调医疗服务的公益性,也只是一种为了自身利益而向国家要钱和要权的借口。
3、政府的“包养”政策会导致公立基层医疗卫生机构的医务人员工作积极性不高,加之基本药物目录过窄,迫使许多患者不得不走更远的路、花更多的钱到大医院看病。
4、药品强制集中招标采购,迫使药品生产经营企业不得不围绕招标,成立专门针对政府部门的“公关部”或“政府事务部”(俗称“搞定办”),并冒着承担法律责任的风险去搜罗假票、编造假成本、做假账洗钱和套钱,花大量的人力、物力、财力去竞相“公关”。其结果,药价依然虚高,腐败愈演愈烈。如中央电视台曝光的,同一厂家和同一规格的克林霉素磷酸酯注射液,在山东个体诊所的自主采购价仅为0.64元/支,而在北京公立医院的集中招标采购价却是11元/支,两者差17倍。据媒体报道,该药品在北京的代理商用于“公关”各部门的花费就高达360万元。
5、药品的差价率(包括15%和0%差率)管制,让药品价格竞争机制失灵,倒逼药品生产经营企业以回扣、返利等隐性交易作为主要竞争手段,在这种反向激励机制作用下,医疗机构的购进价格越高,获利越多,企业给的回扣越多、销量越大。所以,近年来,药价虚高、回扣泛滥、过度用药、不合理用药屡禁不止。
6、如果药品取消政府15%加成管制,仅实行零售最高限价,同时允许医疗机构自主采购、自主加价,在这样的政策下,无需实行药品零差价,医疗机构会自动与药企议价,最终以底价成交,药品零售价格会明显下降;与此同时,医疗机构的积极性不会受损,患者利益也能得到保障。
7、发展民营医院不只是为了弥补政府对医疗领域的投资不足,更重要的是对公立医院制衡,打破公立医院垄断局面,通过公平、充分竞争,提高效率。
思路之三:市场主导 + 让“点菜”者自己“埋单”(即特殊的市场主导思路)
体现该思路的建议措施是:
除了在“一般的市场主导思路”中提出的所有措施外,还必须增加以下措施:
其一,在全民健康保险的基础上,采用科学的健康保险管理方法。也就是将现有的全民医疗保险提升为全民健康保险(即将预防保健也纳入保险范畴);在此基础上,将按人头付费同时用于门诊、住院和预防保健 + 让参保人有定期自由选择医院或医院集团定点的权力 + 患者看病个人少量付费(即实行“四一三”健康保险管理模式),从而让“点菜”者(即医疗提供方)自己“埋单”。
其二,整合现有卫生资源,将更多的医疗机构做强做大。也就是通过市场优胜劣汰竞争机制,通过兼并、购买(也可以通过托管过渡的方式)建立更多以大医院为龙头,以城乡社区为网络的“大庆油田式”紧密型综合医院集团,从而让更多的医疗卫生机构成为“一家人”。
其三,政府用更加优惠政策扶助现有民营医院做大做强,同时新建更多大型综合性民营医院集团,从而真正打破公立医院垄断局面,实现有效的竞争格局。
主张该思路的观点是:
1、医疗卫生服务需要体现公益性,但体现公益性的关键不是看由谁来提供服务,而是看谁来为这种服务“埋单”。如果“埋单”的不是个人,而是政府和社会,“埋单”的比例越高就越能体现公益性。至于由谁来提供服务并不重要,无论是公立还是民营机构,谁的质优价廉就选择谁。这就好比向地震灾民提供救灾服务,体现救灾服务公益性的是看为灾民所提供的帐棚、粮价和棉被等救灾物资是由谁“埋单”,而不是看这些救灾物资是由国有企业还民营企业生产。绝不可能为了维护救灾服务的公益性,由政府组织国有企业来生产这些救灾物资。所以医疗服务根本无需政府去包办。
2、医疗市场不是一般的市场,而是一个特殊的市场。一般的市场——如饮食服务市场,是需方“点菜”由需方“埋单”(即自己“点菜”自己“埋单”)的市场;而特殊市场——即医疗市场,却是供方“点菜”由需方“埋单”(即自己“点菜”别人“埋单”)的市场。加之医疗市场还有保险介入,还是一个“张三和李四共花王老五的钱”的市场。正是由于医疗市场具有“别人埋单”和“第三方付费”的特殊机制,如果没有特殊措施应对,而依然按一般的市场规则操作,必然导致市场混乱——医疗机构乱“点菜”和医患合谋造假骗保。任何行业如果是自己“点菜”由别人“埋单”,均无正常的市场经济规律可言,医疗行业也绝不会例外,所以才导致质次价高的药比质优价廉的药更有市场的奇怪现象(即市场规律失灵)。
3、在医疗这种特殊市场中,如无特殊措施应对,仅靠药品零售最高限价,依然无法让患者用上质优价廉的基本药物。因为:
一是在自己“点菜”别人“埋单”的情况下,无论是否实行药品差价率管制,在采购药品时,公立(民营除外)医疗机构及医生都希望药价虚高,因为药价越虚高,获得的明利或暗利就越多;在使用药品时,无论是公立还是民营医疗机构及医生也都希望药价虚高,同样是药价越虚高,获得的明利或暗利越多。政府想用“天花板”价格来控制虚高药价并不容易,因为政府没有能力掌握那么多不同品种和规格药品的真实成本。事实上被媒体曝光的高价甚至天价药均未超出政府限价标准,而且政府二十多次药品降价,不仅药品依然虚高,而且导致许多微利的传统好药从市场上消失。
二是在“张三和李四共花王老五的钱”的情况下,医疗机构(尤其是民营医疗机构)除了会通过伪造医疗文书和编造费用结算明细,向医保经办机构申报拨付费用外,还会通过向出院患者退返现金、发代金券、免收餐费等手段吸引更多不符合住院条件的参保患者假住院(如挂床住院和享受疗养式住院),然后通过向患者提供高价药和大处方等过度服务创收。这种医患合谋的结果导致医保基金的大量浪费和流失。有媒体报道,今年昆明市对14家民营医院进行重点专项核查,核查结果,这些医院通过造假套取的违规保费400多万元。民营医院的投资者绝大多数不是慈善家,更不是白求恩,投资希望有回报,逐利是人的本性。医患合谋骗保,不仅民营医院有,公立医院也有不少媒体报道。所以,针对有“第三方付费”的特殊市场,就必须有行之有效的特殊应对措施,仅有放开市场和药品零售最高限价是解决不了医患合谋骗保问题的。
4、是防病更重要还是治病更重要?是先保大病治疗还是先保小病治疗?这两个问题在制定国家新医改方案时一直争论不休,在该方案出台后仍在争论。应当说,这两者都很重要,不应对立起来。如果将现有的全民医保提升为全民健保,并采用科学的健保按人头付费,就能促使医疗机构不仅自觉搞好治疗工作,还能自觉搞好防病工作;不仅能自觉采购和使用质优价廉的治病药,还能自觉采购和使用质优价廉的防病药,从而大幅度降低防病与治病成本,那么政府就有能力,既能保大病治疗,也能保小病治疗。这样两者就统一起来了。
5、医保基金必须实行“总额控制”,但有不少人把“总额控制”等同于总额预付,这是一种误解。“总额控制”包括国家新医改方案中提到的按人头付费、按病种付费和总额预付。按病种付费因操作复杂,运行成本高,并无法避免造假骗保而推广受限;总额预付因无法遏制医保基金浪费和流失,尤其是无法克服推诿病人等弊端而广受诟病;按人头付费虽然有些地方自发应用,但因操作不规范,而且缺少相应配套措施,其应有优势并未得到充分发挥。
6、科学的健保按人头付费(即“四一三”健保管理模式) + 多种相应的配套措施(即“1+N”全民健康保险思路),正是针对医疗这一特殊市场中两种特殊运行机制而提出的特殊应对措施。因为只有这样,才能将“自己‘点菜’由别人‘埋单’” 和“张三和李四共花王老五的钱”,全都变成让“‘点菜’者自己‘埋单’”。 也只有在“‘点菜’者自己‘埋单’”(再加上其它相应的配套措施)的情况下,即便药品没有强制集中招标采购,没有差价率和最高限价管制,没有财政“包养”政策,医疗机构(无论是公立还是民营)在采购和使用药品时也能自觉重视药品的质优价廉。这种体制和机制创新,自然比用行政化管理和政府砸钱的方法要省事、省钱得多。
7、整合卫生资源,建立更多的紧密型医院集团,就能在药品取消强制集中招标采购和药品差价率管制后,充分发挥其在医药采购中的团购优势,从而减少药品采购成本,降低药品零售价格。
 
综上所述,如何才能让患者用药更加质优价廉?在上述三种思路中,用政府包办的运作思路,“大锅饭”机制必然导致效率低下,其它行业都是如此,医疗行业也绝不会例外;用一般的市场手段来应对具有由“别人‘埋单’”和“第三方付费”机制的特殊市场的运作思路,其结果也会事与愿违;只有采用“让‘点菜’者自己‘埋单’”的特殊手段来应对特殊市场的运作思路,才能更容易实现患者所需要的目标。
 
笔者希望在这次高州医院回扣事件后,政府不要像往常一样,在一而再再而三出现医药腐败案之后,依然是老一套:除了抓几个人外,就是发一个可有可无的文件,以示对反腐的重视和决心。反腐是必须的,但防腐比治腐更重要。在过去被抓的人中,也不乏医疗技术精英和医院管理精英,无论是国家还是患者都需要更多的优质卫生资源。希望政府对“三医”(既医保、医疗和医药)制度认真反思,并对不同的思路和观点进行客观比较,然后作出合理选择。要让优质资源在合理的制度中得到保护,并能充分发挥作用,而不是成为不合理制度的受害者。