姓名 陈X X 性别 女 出生 2008年9月10日 年龄 4岁 婚姻状况 儿童 职业 学龄前儿童 出生地 龙岩市 永定县 民族 汉族 就诊日期2012-12-28
现病史：
咳嗽、气促伴咽痛、发热2天，加重1天。
主诉（家长）：
患儿于3天前因天气突变受凉后，出现咳嗽、气促，伴咽痛、发热（未测体温）。家长自行购买“阿莫西林颗粒”和“复方甘草合剂”等药物口服。效果不佳。1天前，咳嗽气促明显，出现高热（自行测体温39.0℃），咽痛明显。为进一步得到及时救治，在家属陪同下来我门诊就诊治疗。发病以来，无盗汗，无咯血，神志清、精神差，食纳不佳。
既往史：
体健，否认肝炎及结核病史，否认食物及药物过敏史，无手术及外伤史，无输血史。按计划预防接种。生于户籍地，无长期外地居住史，无疫区居住史，无吸烟史，无饮酒。否认家族遗传性疾病病史。
查体：体温39.0℃，脉搏102次/分，呼吸25次/分，血压未测。发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。皮肤、粘膜无黄染、皮疹。全身或局部浅表淋巴结未触及肿大。头形如常，眼睑无浮肿、下垂，睑结膜无充血，巩膜无黄染，双眼球活动自如，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，听力尚佳，外耳无异常分泌物，双侧乳突无压痛，鼻腔通畅，无流涕，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，鼻窦区无压痛，口唇色红，无发绀，口腔黏膜无破溃，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，声音无嘶哑。颈软无抵抗，双侧胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，两肺语颤稍增强，无胸膜摩擦感，双侧叩诊浊音，双侧肺呼吸音粗，两肺底可闻及干湿罗音。心界叩诊无扩大，心尖搏动位于剑突处明显，心律齐，102次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。脐周有压痛，无膨胀，腹壁静脉无曲张，无皮疹、瘢痕，无胃、肠型及蠕动波，腹壁柔软，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肝浊音界存在。双侧肾区及输尿管走行区无叩击痛，肠鸣音正常，约4次/分，无血管杂音。脊柱、四肢无异常。腹壁反射，肱二、三头肌、膝腱及跟腱反射正常。
初步诊断：1、支气管肺炎， 2、急性咽炎、扁桃体炎。