摘  要：医疗保险付费方式是我国医药卫生体制改革的支点。医疗保险付费方式改革的基本逻辑是“转变-转型-升级-转换”。具体包括四个方面：一是由医药卫生服务价格的行政管制体制，向医药卫生服务费用的医保分担机制转变；二是以分担医药卫生服务费用为主要功能的后付费方式，向以控制医药卫生服务费用为主要功能的预付费方式转型；三是以控制医药卫生服务费用为主要功能的预付费方式，向以保障医药卫生服务质量为主要功能的预付费制度升级；四是医疗保险付费方式管控医药卫生费用的核心功能，向配置医药卫生资源的核心功能转换。对医疗保险付费方式改革基本逻辑的梳理，有利于把控医疗保险付费方式改革的根本方向。

　　关键词：医疗保险，付费方式，深化改革，基本逻辑

　　

　　在医疗费用过快上涨和群众普遍看病贵的形势下，医疗保险付费方式改革不仅大势所趋，而且格外重要。2011年人力资源与社会保障部颁布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号），标志着我国由顶层设计的全方位和深层次医疗保险付费方式改革正式启动。“谋定而后动”，要深化医疗保险付费方式改革，关键在于把握医疗保险付费方式改革的基本逻辑。

　　一、行政定价向医保分担的转变

　　改革开放前30年，看病难是我国卫生事业的主要矛盾，所以扩大医药卫生服务供给效率是卫生事业发展的中心任务；改革开放后30年，看病贵是我国卫生事业的主要矛盾，所以促进医药卫生服务公平分配是卫生事业发展的中心任务。但是，在看病贵的根源分析和治理路径上，一直存在着政府主导路线和市场主导路线的分歧和交锋。政府主导路线以降低医药卫生价格为主要策略，力图通过行政降价解决人民群众的看病贵难题；市场主导路线以分担医药卫生费用为主要策略，力图通过医保分担解决人民群众的看病贵难题。

　　相对较而言，市场主导路线治理看病贵的医保分担策略，要比政府主导路线治理看病难的行政降价策略优越。因为行政降价有利于维护公立医院公益性，但是不利于调动医务人员积极性；而医保分担不仅有利于维护公立医院公益性，而且有利于调动医务人员积极性。这里所谓的医药卫生费用分担机制即为医疗保险按项目后付费方式。当然，政府主导路线也在积极探索降低医药卫生服务价格而不降低医药卫生服务效率的途径，这个途径实际上就是“绩效型行政化[1]”：行政降价造成的政策性亏损由公共财政和医疗收入予以补偿，以维护公立医院公益性；并引入绩效考核和绩效工资的管理办法，以调动医务人员积极性。然而，理论和事实均证明，绩效型行政化路线无法改变公立医院“公益性有余、积极性不足”的困境，反而将公立医院引入计划经济的老路和行政管制的灾难。

　　二、后付费方式向预付费方式的转型

　　医疗保险对医药卫生费用的分担机制，要比政府对医药卫生价格的行政管制较为优越，但是医疗保险分担机制，也存在巨大的激励缺陷和功能危害。激励缺陷主要体现为，医疗保险分担机制必然导致医疗机构形成以收入为中心的经营管理模式；功能危害主要体现为，医疗保险分担机制导致医务人员养成以诱导需求为核心的医疗服务模式。医疗机构以收入为中心的经营管理模式和医务人员以诱导需求为中心的医疗服务模式，均会导致不合理医药卫生服务的过快上涨。因此，市场主导路线的“分担”策略存在“重分母轻分子”的缺陷，必然形成医药卫生费用分母和医药卫生费用分子的“跷跷板效应”，结果难以根治人民群众的看病贵难题。

　　当前，各级政府加大对社会医疗保险的财政投入，并不断提高社会医疗保险的补偿水平，但是老百姓仍然感觉到看病贵，根本原因在于我国的医疗保险体系太多关注医药卫生费用的负担，而较少关注医药卫生费用的控制。在此情况下，市场主导路线对看病贵的治理开始采取了“两手”策略，一只手提高合理性医药卫生费用的分担比例，例如降低起付线、提高封顶线、扩大补偿比例，此策略简称“做大分母”；另一只手控制不合理医药卫生费用的过快上涨，例如对医疗机构采取按人头付费、按病种预付和按总额付费，此策略简称“做小分子”。实践证明，治理看病贵的两手策略确实有利于降低人民群众的疾病经济负担，直接原因是医药卫生服务费用分母扩大和分子缩小，根本原因是医疗保险预付费方式将医疗机构以收入为中心的经营模式转型为以成本为中心的经营模式。

　　三、预付费方式向预付费制度的升级

　　治理看病贵的两手策略对控制不合理医药卫生费用上涨的成效是显著的，因为在医疗服务领域，地位和信息双优势的医院及医生是不合理和不必要的医药卫生服务的提供者，也是不合理和不必要的医药卫生费用的制造者，所以只要以医疗保险预付费方式转变医院的经营模式和控制医生的医疗行为，就可以控制不合理和不必要医药卫生费用的过快上涨。

　　然而，医疗保险预付费方式并未根治不合理医药卫生费用的过快上涨，因为不合理医药卫生费用由医疗服务供求双方在医疗保险补偿机制（项目付费方式）下合力推高，医疗保险预付费方式只是减少了供方抬高医药卫生费用的可能性，而未减少需方抬高医药卫生费用的可能性。为此，要彻底根治不合理医药卫生费用的上涨，不仅要变革医疗保险对医疗服务供方的付费方式，还要设置防范群众不必要医疗服务需求的制度安排。防范不合理医疗服务需求的制度安排，主要包括医疗服务的首诊机制和医疗费用的自付比例：首诊机制是防范不合理医疗需求的“硬约束”，自付比例是防范不合理医疗需求的“软约束”。在公共集成型医疗卫生体制国家（public integrated model），人们往往以首诊机制约束需方不必要的医疗卫生需求，并以此控制不必要的医疗卫生服务费用；在公共契约型医疗卫生体制国家(Public contract model)，人们往往以自付比例约束需方不必要的医疗卫生需求，并以此控制不必要的医疗卫生服务费用。如今，无论是公共集成模式，还是公共契约模式，均以首诊机制和自付比例约束不合理医疗卫生需求，并控制不合理医疗卫生费用。

　　另外，医疗保险的预付费方式，尽管具有控制优化医疗成本的优势，但是也存在降低医疗质量和压抑医疗技术的风险。换而言之，医疗保险预付费方式对医疗机构的控费功能是存在双重效应的，极易导致群众刚刚摆脱看病贵的泥沼，又要陷入看病难的陷阱。为了防范医疗保险预付费方式下的医疗质量风险，医疗保险预付费方式的再造在所难免。从西方国家经验看，医疗保险预付费方式改革的主要方向，不是将医疗保险预付费方式回归医疗保险后付费方式，而是将医疗保险的预付费方式升级为医疗保险的预付费制度。特别说明的是，医疗保险的预付费方式和医疗保险的预付费制度是两个概念，医疗保险的预付费制度不仅包括预付费方式，还包括弥补预付费方式缺陷的制度安排，例如医疗成本精算制度、医疗价格谈判机制、医疗信息公布机制和医疗资格定点机制。其中，医疗成本精算制度和医疗价格谈判机制，是以“疏”的形式防范预付费方式下的医疗质量风险：价格的合理性有利于均衡供求双方利益，从而有利于防范医疗质量风险；医疗资格定点机制以“堵”的形式防范预付费方式下的医疗质量风险：给予定点资格是认可医疗技术水平的信任票，取消定点资格是防范医疗质量风险的杀手锏。

　　四、付费方式的控费功能向资配功能转换

　　如前所述，医疗保险预付费方式，在控制医药卫生服务费用的同时极易引发医疗质量风险，而医疗保险预付费制度是控制控制医药卫生服务费用的同时防范医疗质量风险的制度安排。但是，医疗保险预付费制度的精算机制、谈判机制、付费方式和选择机制要充分发挥作用，必须有对应的医疗服务供方的管理体制和运行机制予以配套。其主要逻辑是，医疗保险预付费制度的预付费方式，要发挥医疗费用的控制功能，必须配备“政事分开”的管理体制；医疗保险预付费制度的精算机制、谈判机制和选择机制要发挥医疗质量风险的防范功能，必须配备“管办分开”的运行机制（图1）。

　　

　　

　　

　　

　　

　　

　　

　　

　　

　　

　　                图1  医疗保险预付费方式的资源配置功能

　　（一）付费方式要发挥对医疗卫生费用的控制功效，并促成公立医院以成本为中心的经营模式，必须以破除政府对公立医院的行政管制，并为公立医院建构法人治理机制为前提。这是因为，公立医院唯有具有医药服务的定价权、收支结余的分配权和人力资源的管理权，才会有意愿和能力降低医疗成本，最终控制医疗卫生费用过快上涨。相反，如果政府强化对公立医院的行政管制，并将公立医院建设成卫生行政部门的附属医院，那么医疗保险预付费方式的控费功能将难以发挥，公立医院以成本为中心的经营模式将无法持续。

　　目前，为了破除公立医院以药养医的体制困局，政府适机推行基本药物的集中招标采购和零差率销售制度，并在此基础上调整医药服务价格。这种改革本质上是以一种医药服务的价格管制替代另一种医药服务的价格管制，因而这种改革是在优化医药服务价格的行政管制，而不是在破除医药服务价格的行政管制。医药服务价格管制和医疗保险预付费方式的目标基本一致，均以减轻群众直接疾病经济负担为目标，但是两者的功能和机制完全不同。从功能角度看，医药服务的价格管制以降价为基本功能，医疗保险的预付费方式以控费为基本功能。“费”和“价”是两个似是而非的概念，费是从需求角度界定的直接疾病经济负担，价是从供给角度界定的直接疾病经济负担；降价实际上是对医药服务价格的过程管理和微观管理，控费实际上是对医药服务价格的结果管理和宏观管理。从机制角度看，医药服务的价格管制发挥作用的主要机制是医药服务行政化，医药服务的医保控费发挥作用的主要机制是医药服务市场化。由于医药服务价格管制和医疗保险预付费方式的功能相反和机制矛盾，两者必然相互替代及难以兼容：如果政府采取医药服务的价格管制办法，那么医疗保险预付费方式就没有必要；如果政府采取医疗保险预付费方式办法，那么医药服务的价格管制就没有必要；如果将医药服务价格管制和医疗保险预付费方式强拉硬扯，必然结果是，不是医药服务的价格管制抵触医疗保险的预付费方式，就是医疗保险预的付费方式抵消医药服务的价格管制。因此，医疗保险预付费方式要发挥对医药费用的控制功能，必须打破政府对公立医院的价格管制[2]。

　　实际上，政府不仅对公立医院实行医药服务的价格管制，还实行收支结余的分配管制和医务人员的人事管制。全方位的行政管制将预付费方式下的公立医院陷入降本控费的“武功”。如果说医药价格的行政管制剥夺的是预付费方式下公立医院降低医疗成本的权力，那么医药收支结余的分配管制和医务人员的人事管制切断的是预付费方式下公立医院降低医疗成本的动力。目前，我国西北一些省份以破除以药养医体制为势，以切断工资收入和医药收费的利益链条为理，极力主张和推行收支两条线管理。收支两条线管理本质上是政府对医疗收支结余的分配管制，将彻底切断公立医院降低医疗成本的动力。此外，越来越多的地方政府以反对人事腐败和商业贿赂为由，以凡进必考和党管干部为据，方兴未艾地推行的事业单位人员招录考试制度、医务人员的财政工资制度和公立医院领导干部的政府任命制度，这本质上是政府对公立医院的人事管制，必然导致公立医院陷入“想进的人进不来、想辞的人辞不掉、想提的人提不上、想下的人下不去”的“人事分裂”怪局，必然无法激励医务人员降低医疗成本、提供物美价廉的医药服务。

　　综上分析，医药服务的定价权、收支结余的分配权和人力资源的管理权，对医疗保险预付费方式下公立医院经营模式转换具有根本性的意义。这具体体现为：公立医院具有医药服务的定价权，才有“权力”降低医疗成本；公立医院具有医疗收支结余的分配权，才有“动力”降低医疗成本；公立医院具有人力资源的管理权，才有“能力”降低医疗成本。

　　（二）医疗保险预付费制度要充分发挥对医疗质量风险的防范作用，并激励医疗机构积极提升医疗技术水平，必须打破公立医院垄断医疗市场的供给体制和行政机关垄断监管权利的监管体制，并打造以供给竞争和多元监管为核心内容的公立医院运行机制。

　　1、在医疗保险预付费方式下，公立医院的监管体系具有三个特征，一是政府是重要的监管主体，但是不是唯一的监管主体，所以公立医院将进入多元监管的状态。二是政府监管公立医院以“机制”的形式发挥作用，而不是以“体制”的形式发挥作用。政府以体制的形式监管公立医院意味着政府和公立医院政事不分：政府是公立医院的所有制者，也是公立医院的管理者，此时政府往往以管理权替代监管权，例如以行政降级惩戒医疗机构的医疗质量风险；政府以机制的形式监管公立医院意味着政府和公立医院政事分开：政府仍然是公立医院的所有制者，但已经不是公立医院的管理者，此时政府要监管公立医院的医疗质量，不是以依靠行政力量，而且依靠市场力量，例如将公立医院的医疗质量状况向社会公开，让患者和医保机构以“用手投票”（Voting by hand）的方式和“用脚投票”（Vote with foot）的方式奖励医疗机构的高医疗质量，并惩罚医疗机构的低医疗质量。三是以政府作为监管主体主要发挥医疗质量的监管功能，而不是医疗价格的监管功能，因为政府对医疗价格的监管功能，不仅同医疗保险的预付费方式功能相矛盾，而且极易演变为政府对医疗价格的行政管制，及政府对医疗保险付费方式的行政干预。因此，在医疗保险预付费方式下，政府将以中立者的身份并秉持公正的立场，借助市场机制的力量防范医疗质量风险。

　　2、由于医疗服务的特殊性，包括医疗服务供方的信息优势和医疗服务需求的缺乏弹性，医疗服务供给的竞争机制常常不能发挥医疗价格的调控功能和医疗费用的控制功能。相反，自由放任的市场机制往往抬高医疗价格和医药费用。医疗保险预付费方式的战略意义，在于将医疗机构的放任型市场化机制转变为治理型市场化机制。在治理型市场化机制下，医疗服务的供给竞争机制，不仅可以发挥降低医疗成本的作用，而且可以承担提升医疗质量的功能。至于防范医疗质量风险的功能，是医疗保险预付费制度凭借选择机制的力量完成的。在医疗保险预付费方式下，医疗服务的最终价格（主要指病种价格）已经变成一个定数，此时对医疗服务供方而言，要争取越来越多的群众就医，唯一办法是“以质取胜”；对医疗服务需方而言，要获得物美价廉的医疗卫生服务，唯一的办法是“价同选质”，所以供求双方的因素都会促成公立医院竭尽全力防范医疗质量风险并千方百计提高医疗技术。目前，政府主导学派和卫生行政部门以市场竞争推高医疗价格为由，并以美国竞争型医疗体制失灵为例，质疑和反对医疗服务供给的竞争机制。实际上，这种质疑和反对完全是在偷换概念，完全是在忽悠百姓，我们主张的竞争机制是“治理型市场化 [3]”下的竞争机制，而反方质疑的竞争机制是放任型市场化下的竞争机制。坦率的说，政府主导学派和卫生行政部门反对医疗服务的供给竞争机制，本质上是维护公立医院的寡头地位和捍卫相关部门对公立医院的管制权力，最终结果是阻逆政府的职能转变、阻滞公立医院的科学发展、阻碍医疗保险的付费改革。可见，在医疗保险预付费方式下，以破除行政管制和建构法人治理机制为核心的公立医院管理体制，是降低医疗成本的有效制度；以供给竞争机制和多元监管机制为核心的公立医院运行机制，是防范医疗质量风险的有效制度。

　　

　　                  

　　   

　　 

　　

　　

　　

　　

　　

　　

　　

　　

　　

　　             图2  医疗保险付费方式改革的基本逻辑

　　五、全文结论

　　综上所述，医疗保险的分担机制改革和付费方式改革相互交织，共同构成医疗保险功能重构的两大内容。依据分担机制和付费方式的关系状态，我们可以将医疗保险功能重构分为四个阶段（图2），第一个阶段是优化医疗保险对医药卫生服务费用的分担机制，主要包括扩大保障范围和提高保障水平，这是医疗保险功能改革的初级阶段；第二个阶段是建构医疗保险对医药卫生服务费用的控制机制，主要是将医疗保险的后付费方式转型为预付费方式，这是医疗保险功能改革的中级阶段；第三个阶段是优化医疗保险对医药服务质量的保障机制，主要是将医疗保险的预付费方式升级为预付费制度，这是医疗保险功能改革的高级阶段；第四个阶段是强化医疗保险对医药卫生资源的配置机制，主要是为医疗保险预付费制度配套适配的供给制度和管理制度，这是医疗保险功能改革的终级阶段。可见，医疗保险的付费方式改革将经历四个阶段，第一个阶段是优化以分担医药卫生费用为核心功能的后付费方式，第二个阶段是施行以控制医药卫生费用为核心功能的预付费方式，第三个阶段是建立以保障医药卫生质量为核心功能的预付费制度，第四个阶段是创构以配置医药卫生资源为核心功能的预付费机制。

　　                                                            参 考 文 献

　　[1] 赵云.县级公立医院的绩效型行政化改革模式评价[J].中国医院管理，2013，33（2）：

　　   1-3.

　　[2] 顾昕.医保付费改革如何到位[J].中国医疗保险，2011，（11）：12-15.

　　[3] 赵云.县级公立医院的治理型市场化改革模式创构[J].中国医院管理，2013，33（7）：

　　   4-7.

　　                            来源《卫生经济研究》，2013年第10期