摘 要 按项目收费方式向按病种收费方式的转型,对控制医药费用具有重要意义。文章分析了公立医院按病种收费方式改革面临的五大难题,包括病种覆盖面小、收费和付费的矛盾、价格管制的缺陷、质量监管的困境,得出结论:采取公立医院按病种收费方式,不如深化医疗保险按病种付费方式改革。
关键词 公立医院 按病种收费方式 医疗保险 按病种付费方式
国家发展改革委和卫生部于2011年3月30日下发了《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》(发改价格[2011]674号)(简称以下简称《通知》)。关于公立医院按病种收费方式,部分学者予以肯定[1],部分学者予以担忧[2-5]。本文以公共管理的“治理”为理念和制度经济的“市场”为视角,对公立医院的按病种收费方式进行反思与评价。
1 按病种收费方式的覆盖面较小
依据《通知》的要求,结合各地已开展的病种收费方式改革试点和临床路径管理试点工作等情况,卫生部遴选了104个病种供各地开展按病种收费方式改革试点时参考。卫生部所选择的104个病种,主要是临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病和多发病,这完全符合按病种收费方式改革从单一病种起步的要求。但是,有一个问题值得思考:随着疾病谱的结构变化,单一病种越来越少,而复合病种越来越多,如果公立医院只是推行单一病种的按病种收费方式改革,而较少探索复合病种的按病种分组收费方式改革,那么必然结果是,复合病种仍然采取按项目收费方式。复合病种是医药卫生费用上涨的推手,如果复合病种仍然采取按项目收费方式,如何有效控制医药卫生费用的过度上涨呢?更为严重的是,按病种收费方式的最大隐患是医疗机构和医务人员为了追求利益最大化,极易将采取升级病种的策略行为,即将单一病种的诊治升级为复合病种的诊治,从而逃避卫生行政部门依据按病种收费制度实施的价格监管。可见,“一个医院两种收费方式”的制度安排,必然催生医疗机构和医务人员的道德风险(moral hazard)和策略行为(strategic behavior)。同时,由于信息的不对称和利益的无关性,卫生行政部门自然不能也不愿对医疗服务供方“损人利己”的行为予以纠偏。
2 按病种收费和按病种付费方式的矛盾及选择
目前,我国同步推行公立医院按病种收费方式改革与医疗保险按病种付费方式改革,两者均以控制不合理医疗费用上涨为目标,但是本质、内容、形式和效果上大相径庭。那么,我们应该选择公立医院按病种收费方式,还是选择医疗保险按病种付费方式呢?
2.1 按病种收费和按病种付费方式的矛盾
2011年3月在国家发展改革委和原卫生部下发《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》(发改价格[2011]674号)后,要求在全国推行按病种收费方式(charging methods according to the single-diagnosed disease)改革试点。与此同时,人力资源与社会保障部于2011年5月30日下发《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》(人社部发〔2011〕63号),要求在全国推行按病种付费方式(payment methods according to the single-diagnosed disease)改革。以卫生部门为主推行的按病种收费方式与以社会保障部门为主推行的按病种付费方式,都是公立医疗机构医疗服务的价格形成机制,但是按病种收费方式与按病种付费方式是两个完全不同的价格形成机制(表1)。从本质上看,按病种收费方式是从供给角度设置的医药卫生费服务的行政化定价机制,而按病种付费方式是从需求角度设置的医药卫生费服务的市场化议价机制。从内容上看,按病种收费方式的本质要求是优化政府对公立医疗机构医药卫生服务的价格管制,将按项目收费方式转变为按病种收费方式;而按病种付费方式的本质要求是破除政府对公立医疗机构医药卫生服务的价格管制,并代之以医疗保险的分担机制和控费机制。从形式上看,在按病种付费方式下,医保机构不仅承担医药卫生费用的分担功能,还要承担医药卫生费用的控制功能,更要还要承担医药卫生资源的配置功能;但是在按病种收费方式下,卫生部门主要承担医药卫生费用的控制功能,而难以承担医药卫生费用的分担功能,也难以承担医药卫生资源的配置功能。
2.2 按病种收费和按病种付费方式的选择
由于按病种收费方式和按病种付费方式在本质、内容和形式上大相径庭,如果将两种价格形成机制在同时在公立医疗机构推行,必然结果是两种机制相互抵消各自功能。因此,按病种收费方式和按病种付费方式只能二选其一:如果公立医院推行按病种收费方式,那么医疗保险没有必要推行按病种付费方式;如果医疗保险推行按病种付费方式,那么公立医院没有必要推行按病种收费方式。那么,到底是应该选择按病种付费方式,还是应该选择按病种收费方式呢?笔者认为要具体问题具体分析,在人口和经济发展水平无法支撑医疗机构竞争及公立医保机构缺乏购买服务动力机制和能力水平的地方,应该主要推行按病种收费方式;相反,如果医疗机构已经形成充分竞争及公立医保机构具有公司化管理制度和专业化业务团队,那么应该主要推行按病种付费方式。总之,市场失灵的地方推行按病种收费方式,市场完善的地方推行按病种付费方式(表1)。
方式 角度 本质 内容 形式 条件
按病种收费方式 监管角度行政化定价机制优化价格管制控费功能市场失灵环境
按病种付费方式 需方角度市场化议价机制破除价格管制资配功能市场完善环境
表1 按病种收费方式和按病种付费方式的比较
3 责权利均衡是按病种收费方式发挥作用的前提条件
按病种收费方式本质上将控制医药卫生费用的责任交给公立医疗机构。所以,按照责、权、利均衡的原则,既然要赋予公立医疗机构控制医药卫生费用的责任,就必须赋予公立医疗机构控制医药卫生费用的权利和控制医药卫生费用的利益[6]。
3.1 让医疗机构具备控费的权利
让公立医疗机构具有控制医药卫生费用的权利,例如药物器材的招标采购权利、人力资源的管理权利和组织机构的编制权利。公立医疗机构只有上述权利,“才能”切实履行控制医药卫生费用的责任。但是从目前情况看,公立医院的药物采购权、价格决定权、人事管理权和组织编制权均掌握在政府各部门手中,例如药物采购权控制在政府的卫生行政部门手中,价格决定权控制在政府的物价管理部门手中,人事管理权控制在政府的人事管理部门手中,组织编制政府的编制委员会手中。在这种情况下,公立医院为了降低医疗成本想裁撤一个部门、开除一个员工、降低一个价格,都必须请示政府而无法自主决定;同样,公立医院为了提高医疗质量想整合一个机构、招聘一个人才、提高一个价格,都必须请示政府而无法自主决定。
3.2 让医疗机构享受控费的收益
让公立医疗机构享受控制医药卫生费用的收益,例如赋予公立医疗机构收支结余的分配权利。公立医疗机构只有具备收支结余的分配权利(西方国家简称“剩余索取权”—residual claim),“才愿”切实履行控制医药卫生费用的责任。但是从目前情况看,公立医疗机构并不具备收支结余的分配权利,主要原因有两个,一是部分地方为了切断医药收费和医生收入的利益链条而对公立医院实行收支两条线管理,收支两条线管理完全剥夺了公立医院对收支结余的分配权利,它尽管有利于控制医药卫生费用,但是不利于提高医药卫生服务质量。二是部分地方将按病种收费方式异化为按病种限费方式,按病种收费方式和按病种限费方式是两个完全不同的概念,根本区别在于配套制度不同:按病种收费方式对医药卫生费用发挥控制功效的配套制度,是赋予医疗机构“结余归自”的激励和“超支自负”的约束,所以医疗机构既具有控制医药卫生费用的动力,也具有控制医药卫生费用的压力。相反,按病种限费方式对医药卫生费用发挥控制功效的配套制度,是赋予医疗机构“结余奖励、超支分担”的激励约束机制:超支分担是指公立医疗机构的实际医药卫生费用超过按病种收费标准,但是不必为此完全承担超支的经济代价(因为超支分担意味着超支不自负),所以医疗机构必然缺乏控制医药卫生费用的压力;结余奖励是指公立医疗机构的实际医药卫生费用低于按病种收费标准,但是难以为此享受结余的经济收益(因为结余奖励意味着结余不归己),所以医疗机构必然缺乏控制医药卫生费用的动力。
总之,只有政府赋予公立医院控制医药卫生费用的权利,并享受公立医院控制医药卫生费用的利益,公立医疗机构才能和才愿担负控制医药卫生费用的责任。在这一点上,《通知》未做明确规定,必然为医疗机构按病种收费方式的运行留下隐患。
4 确定合理的付费标准必须具备科学的价格形成机制
《通知》第三点“合理制定病种收费标准”要求:“各省(区、市)价格主管部门要会同卫生部门按照“有约束、有激励”的原则,制定病种收费标准。收费标准要以补偿医疗服务合理成本为基础,体现医疗技术和医务人员劳务价值。按病种核算服务成本,应包括患者从诊断入院到按治疗标准出院所发生的各项费用支出。原则上不得在病种费用外另行收费”。众所周知,按病种收费标准的合理性非常重要,收费标准“太高”不利于医药卫生费用的控制,也不利于维护公立医疗机构的公益性;收费标准“过低”则不利于医疗服务效率的提升,也不利于调动医务人员的积极性。换言之,收费标准的制定必须找到医疗服务供求双方利益的均衡点。所以,《通知》提出按病种收费标准必须坚持“有约束、有激励”是非常合理的,按病种收费标准不仅仅是为了提高医疗服务效率和促进医疗机构发展(有激励),也是为了控制医药卫生费用和优化医药卫生价格(有约束)。
4.1 政府制定价格的缺陷
然而,从具体内容上看,《通知》重视医药卫生服务效率的“激励”,而轻视医药卫生服务费用的“约束”,更忽视医药卫生费用控制和医疗服务效率提升的“兼容”,因而在一定程度上偏离了按病种收费方式改革的初衷。例如,《通知》要求“收费标准要以补偿医疗服务合理成本为基础,体现医疗技术和医务人员劳务价值”,从本质上看,该条文只考虑医疗服务供方的利益,而不考虑医疗服务需方的利益,因而可以调动医务人员的积极性,但是难以维护公立医院的公益性;可以提高医疗服务效率,但难以控制医药卫生费用。可见,物价部门和卫生部门对合理确定收费标准预设的基本原则是到位的,但是对落实基本原则的制度安排是不到位的。此外,物价部门在按病种收费标准的形成机制上存在误区。《通知》规定“收费标准要以补偿医疗服务合理成本为基础,体现医疗技术和医务人员劳务价值”,这完全符合市场经济“成本+利润”的定价机制:收费标准补偿医疗服务合理成本是基础,否则医疗机构必然陷入“亏本”状态;但是医疗机构要生存和发展,光靠“平本”是不够的,还必须“盈利”(体现医疗技术和医务人员劳务价值)。然而,稍懂经济学的人都熟悉,物价管理部门作为行政机构完全掌握医疗成本信息是不可能的,政府的局外人、监管者角色,以及医疗服务成本和价值的复杂和易变,决定了政府无法充分获得医疗服务全面、真实、及时的成本和价值信息。另外,即使政府获得医疗服务全面、真实、及时的成本和价值信息,政府也难以制定出合理的医疗服务价格,这一是因为“政府的理性是有限的”,按照自由主义经济学家米尔顿·弗里德曼(Milton Friedman)的理论,政府制定医疗服务价格本质上是“拿财政的钱为医院和患者服务”,这种“拿别人的钱为别人办事”的人是不会认真去制定医疗服务价格的。二是因为“政府受制于外部力量的制约”。政府计划价格或价格管制必然受制于“监管”和“政策”的制约。从监管角度看,如果监管力量较强,物价部门往往会关注医疗价格的合理性;但是如果监管力量较弱,物价部门往往会忽视医疗价格合理性。这种被动性的价格管制行为难以确保医疗价格的可持续合理性。从政策角度看,如果国家采取以“经济发展”为核心的公共政策,那么政府对医疗服务的定价往往以“抬高”为价值取向,以放任医疗服务价格为策略模式;如果国家采取以“社会民生”为核心的公共政策,那么政府对医疗服务的定价往往以“压低”为价值取向,以控制医疗服务价格为策略模式。由于受到监管和政策的双重干扰,物价部门制定的医疗服务价格难免是扭曲的,因而不能发挥合理配置医疗卫生资源的作用,也不能均衡医疗服务供求双方利益的功能。
4.2 市场形成价格的优势
那么,应该由谁制定医疗服务价格才能形成医疗服务的合理价格呢?我们认为形成合理的医疗服务价格只能依靠市场手段,除此以外的办法只能是歧途和绝路。但是,这个市场不是自由放任型市场,而是多元治理型市场。不能由自由放任型市场形成医疗服务价格,是因为医疗服务具有信息失衡和刚性需求的特殊性,即医疗服务供方在定价中占据主导地位,所以由自由放任型市场形成的医疗服务价格必然是“虚高”的,这与完全管制型政府制定的医疗服务价格往往呈“虚低”状态恰恰相反。可以由多元治理型市场形成医疗服务价格,是因为医疗服务信息失衡化和需求刚性化的缺陷完全可以由医疗保险制度予以矫正。医疗保险机构是医疗服务需方的经纪人(broker),主要使命是凭借医疗保险基金代表参保人的利益制衡医疗机构和医务人员,以确保其提供物美价廉的医疗卫生服务,所以多元治理型市场形成的医疗服务价格必然是合理价格。那么,多元治理型市场是如何形成医疗服务的合理价格呢?很简单,只要建构医疗服务机构与医疗保险机构的谈判协商机制,便可以形成医疗服务的合理价格。谈判协商机制可以形成合理价格,是因为医保机构迫切需要医疗机构提供的医疗服务,医疗机构也迫切需要医保机构掌握的医保基金,但是在谈判机制中,医疗服务机构无法以“抬高”医疗服务价格达成协议,医疗保险机构也无法以“压低”医疗服务价格达成协议,最终两者只能通过“合理”价格达成协议。合理价格就是既符合医疗服务供方利益,又符合医疗服务需方利益的均衡价格。那么,政府物价部门的功能如何定位呢?笔者认为,政府物价部门应该扮演医疗机构与医疗保险协商谈判的组织者,并依据两者谈判协商形成的打包医疗服务价格作为按病种收费标准。然而,《通知》第四条规定“对医疗机构向参合人员提供的医疗服务,报销支付标准可由新型农村合作医疗管理经办机构与定点医疗机构或医疗机构行业组织协商确定”,可见,政府对医疗保险的定位是医疗卫生费用的分担机制,而不是医疗卫生费用的控制机制和医疗卫生资源的配置机制,所以医疗保险机构与医疗服务机构的谈判机制无法形成。
5 病种医疗服务和医疗费用的指标体系和监管机制
《通知》第六条“建立病种收费评价体系和监督机制”规定“医疗机构要严格遵循病种诊疗规范,确保医疗服务质量,明确双方权利义务。医疗机构不得推诿重病患者,不得无故缩短患者住院时间、分解患者住院次数。卫生部门要建立按病种收费的监督评价机制和指标体系,监测医疗机构各项评价指标变化情况。要通过建立奖惩机制,加强诊疗行为监管,在合理控制医药费用的同时,促进医疗机构提高服务质量及服务效率。”该规定内容可分为三部分,第一部分是建立病种医疗服务指标体系,第二部分是建立病种医疗费用指标体系;第三部分内容是建立病种医疗服务和医疗费用的监管机制。对此,我们有三点评论:
5.1 有必要建立病种医疗服务指标体系
建立病种医疗服务指标体系是必要的。按病种收费方式作为一种打包收费方式,可以发挥控制医药卫生费用的功能,根源于医疗机构在按病种收费方式下,必然形成以成本为中心的经营管理模式。而医疗机构为了降低医疗成本,必然减少医疗服务数量,而减少医疗服务数量难免会降低医疗服务质量。所以,按病种收费方式必然要配套医疗服务的指标体系,以防范医疗质量风险,否则医疗机构推行按病种收费方式会导致“得不偿失”的结果。
5.2 不必要建立病种医疗费用指标体系
建立病种医疗费用指标体系是不必要的。按病种收费方式只要确定按病种收费标准即可,而完全没有必要建立医疗费用指标,因为按病种收费方式对医疗机构发挥控制医药卫生费用作用的前提,是赋予医疗机构“结余归己和超支自负”的激励约束机制。所谓的“结余”是指病种收费标准和实际医疗费用的差额,所以“结余归己”是指如果医疗机构为诊治疾病所产生的实际医疗费用小于收费标准,那么医疗机构对两者的差额具有完全的分配权利;所谓的“超支”是指实际医疗费用和病种收费标准的超额,所以“超支自负”是指如果医疗机构为诊治疾病所产生的实际医疗费用大于病种收费标准,那么医疗机构对两者的超额具有绝对的负担责任。按病种收费方式赋予医疗机构“结余归己和超支自负”的激励约束机制,主要是为了对医疗机构主动控制医药卫生费用的行为及成效予以奖励,而对医疗机构消极放任医药卫生费用的行为及结果予以惩罚,最终为医疗机构控制医药卫生费用插上动力机制和压力机制。可见,按病种收费方式下,由物价部门为医疗机构建立实际医疗费用指标体系,并依此监控实际医疗费用的合理性,是完全没有必要的,因为医疗机构为了实现自身利益最大化必会自觉自动和千方百计控制不合理医疗费用。此时,物价部门如果执意对其进行监控,本质上“外行干预内行”,难免形成“好心办坏事”的结果。然而,对此激励约束机制,学界和政府未给予清晰的认识和足够的重视,所以,往往将按病种收费方式异化为按病种限费方式。按病种限费方式不是依据病种付费标准予以付费,而是依据实际医疗费用予以支付,按病种限费方式对医疗机构形成的激励约束机制是“结余奖励和超支共担”,而结余奖励和超支共担本质上是结余不完全归己和超支不完全自负,所以按病种限费方式下的医疗机构往往既缺少动力控制医药卫生费用,又缺少压力控制医药卫生费用。
5.3 建立医疗服务监督机制要注重效果
从管理学上看,监督机制若要切实发挥功效,必须具备指标、信息和奖惩三个要素。指标的合理性是监督机制有效发挥作用的前提条件,信息的充分性是监督机制有效发挥作用的基础条件,奖惩的公正性是监督机制有效发挥作用的关键条件。政府建立医疗服务监管制度往往面临三大难题:
一是指标难题,即医疗服务的指标主要由谁制定的难题。按病种的医疗服务指标由卫生行政部门单边制定是不尽合理的,因为卫生行政部门的主要功能是制定医疗服务规范,医疗服务规范仅从医疗风险和医疗质量角度规范医疗服务行为,但是病种的医疗服务指标不仅要考虑医疗风险和医疗质量,而且要考虑医疗机构的医疗成本和医保机构的支付能力,所以病种医疗服务指标制定的过程,本质上是在成本和支付约束下为防范医疗风险和提高医疗质量而设置的规范标准。因此,病种医疗服务指标体系是不能和不适由卫生行政部门单边制定的,必需由医疗机构与医保机构谈判协商确定,然后由卫生行政部门予以合法化和权威化。可惜的是,《通知》并未对此有明确的规定,我们希望在地方试点中予以补充。
二是信息难题,即监管者难以获得医疗服务的充分信息的问题。卫生行政部门作为医疗机构的主管部门是可以轻易获得医疗服务信息的,但是所获得的医疗服务信息往往不能符合全面、真实和及时的要求。相反,在按病种收费方式下,卫生行政部门所获得医疗服务信息往往是残缺的、失真的和滞后的,这是由卫生行政部门作为局外人、监管者的角色决定的,卫生行政部门作为“局外人”,决定了所获得的医疗服务信息往往是残缺的:医疗只会对其公布宏观的医疗服务信息,而不会公布具体的医疗服务信息;卫生行政部门作为“监管者”,决定了所获得的医疗服务信息往往是失真和滞后的:医疗只会对其公布积极的医疗服务信息,而不会公布消极的医疗服务信息。可见,卫生行政部门难以获得充分的医疗服务信息,因而也难以依据其对医疗机构作出公正的奖惩决定。
三是监管难题,即监管者难以对医疗服务进行公正监管的问题。监管者难以对医疗服务进行公正监管的根本原因,是卫生行政部门和医疗机构之间存在巨大的信息不对称。那么如何避免监管主体和对象信息不对称而导致的监管失公呢?卫生行政部门对医疗机构派驻监督员当然是一个可行办法,但不是一个有效办法,因为卫生行政部门和医疗服务质量的好坏缺乏利益关联。另外,即使卫生行政部门对医疗机构具有充分的信息,卫生行政部门也难以公正监管医疗机构,因为卫生行政部门对医疗机构的管办合一体制决定了两者本质上是一个“利益同盟”(benefit alliance)。因此,有效办法是由医保机构及患者监控医疗服务质量。由于患者是优质医疗服务的受益者,也是劣质医疗服务的受害者,所以患者必然基于自身利益极其关注医疗服务质量。但是由于医患双方的信息不对称,患者监控医疗服务质量往往是“心有余而力不足”,所以要让患者发挥对医疗服务的监督效率,必须赋予其充分的医疗服务效果信息,并赋予其选择医疗机构的权利。医疗保险机构正是赋予患者医疗服务效果信息和选择权利的组织形态和制度安排。
6 主要结论
公立医院按项目收费方式是导致不合理医药卫生费用上涨的“罪魁祸首”。以按病种收费方式替代按项目收费方式,是为了不合理医药卫生服务费用的过度上涨,以缓解困扰人民群众的看病贵难题。然而,无论是按病种收费方式,还是按项目收费方式,本质上均为医疗服务价格的行政管制,所以将按项目收费方式升级为按病种收费方式,只不过是将一种的医疗服务的价格管制转换为另外一种价格管制而已。由于价格管制存在信息不对称、利益不相关等难以克服的缺陷,按病种收费方式难免走向失灵,公立医院的按病种收费方式改革也会演变为“换汤不换药”的制度改良。摆脱按项目收费方式的困境,及治理按病种收费方式的失灵,根本办法是将公立医院的按病种收费方式转型为医疗保险的按病种付费方式。公立医院按病种收费方式向医疗保险按病种付费方式的转型,绝不仅仅是将医药卫生费用的监管方控制机制转型为需求方控制机制,更为重要的是将医疗服务的行政化定价机制转型为市场化议价机制。基于以上分析,我们强烈主张暂停公立医院按病种收费方式改革试点,大力推进医疗保险按病种付费方式改革试点。当然,医疗保险按病种付费方式改革不是“增量改革”,而是“存量改革”,即大力推进医疗保险按病种付费方式改革,必然削弱行政部门的管制权力,也必然削减公立医院的垄断利润,所以这种改革必然会招致来着行政部门和公立医院的严峻挑战。为此,我们不仅要谨防医疗保险按病种付费方式改革的“破除失败”,更要谨防医疗保险按病种付费方式改革的“扭曲异化”。
参 考 文 献
[1] 罗荀.按病种付费:新医改再突破[N].中国财经报,2011-05-26(5).
[2] 蒋廷玉.能否按人头按病种收费[N].新华日报,2009-11-25(A06).
[3] 柴会群.按病种收费治不了“看病贵”[N].南方周末,2009-11-12(30).
[4] 马跃峰.按病种收费,路阻何处[N].人民日报,2011-05-16(23).
[5] 闫向东.推行按病种收费应注意的几个问题[J].中国卫生资源,2010,13(1):1-2.
[6] 赵云.县级公立医院绩效型行政化改革模式评价[J].中国医院管理,2013,33(2):1-3.
来源:《中国医院管理》,2013年第9期