摘  要：县级公立医院是城乡医疗卫生体系的枢纽，也是县域医疗卫生体系的龙头，所以县级公立医院改革的成败关系到我国医药卫生体制改革的成败。县域卫生事业的主要矛盾决定了，科学发展是县级公立医院综合改革的根本目标。解放生产力是县级公立医院科学发展的第一关，以破除行政管制和创建法人治理为中心任务；发展生产力是县级公立医院科学发展的第二关，以医疗保险付费方式改革和医疗服务供给体制改革为中心任务；优化生产力是县级公立医院科学发展的第三关，以整合医疗卫生资源为中心任务。通过三个攻关，我国县级公立医院将建成“治理型市场化”的体制机制。

关键词：县级公立医院，综合改革，科学发展，根本任务

　  县级公立医院是城乡医疗卫生体系的枢纽，也是县域医疗卫生体系的龙头，所以县级公立医院改革的成败关系到县域医药卫生体制改革的成败。国务院办公厅印发《关于县级公立医院综合改革试点意见》（国办发〔2012〕33号），系统提出“以破除以药补医机制为关键环节，以改革补偿机制和落实医院自主经营管理权为切入点，统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、价格机制、医保支付制度、采购机制、监管机制等综合改革，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的县级医院运行机制”的总体思路，并选择300个左右的县（市）开展县级医院综合改革试点。实际上，县域卫生事业的主要矛盾决定了科学发展是县级公立医院改革的根本目标[1-3]。解放、发展和优化生产力是县级公立医院科学发展的根本战略，也是衡量县级公立医院综合改革成败的根本标准。

1 县级公立医院发展的基本思路

　　县级公立医院改革必须同我国的经济社会体制改革同向和同路，不能以医疗卫生服务特殊性为由背离或偏离经济社会体制改革的正确方向。（1）思想解放是县级公立医院发展的前提。县级公立医院改革必须基于并尊重医疗卫生服务的特殊性，只有如此我们才能设计精细的体制和精巧的机制。但是，如果以医疗卫生服务的特殊性为由大力主张和推行对县级公立医院的行政管制制度和计划经济路线，那么我国的县级公立医院综合改革必将在短暂的“华丽转身”后陷入进退两难和无法自拔的境地。（2）变革生产关系是县级公立医院发展的关键。依据马克思主义哲学的基本原理，生产力和生产关系矛盾是人类社会的基本矛盾。按照基本矛盾理论，生产力决定生产关系，生产关系反作用于生产力，能否保护和推动生产力的发展是判断生产关系先进或落后的根本标准。县级公立医院的生产关系由供给体制、筹资体制和监管体制构成，医疗服务的垄断型供给体制、医疗保险的按项目付费方式和医疗机构的行政化管制体制等落后的生产关系已经极大地阻碍了县级公立医院生产力的发展。因此，县级公立医院的生产关系变革势在必行。（3）改革开放是县级公立医院发展的保障。我国经济社会的发展，主要依靠改革开放的伟大战略；我国医药卫生事业的根本发展，也要依靠改革开放的伟大战略。否则我国的县域医改难免走上回头路，甚至走上不归路。县级公立医院的改革开放主要包括对内改革和对外开放两大内容，对内改革主要指公立医院管理体制、运行机制、分配制度、人事制度等一系列改革，对外开放主要指公立医院对外接受来自民办医院的竞争制约、来自医疗保险的付费制约、来自政府部门的监管制约。制约的本质是对县级公立医院消极行为的约束和对积极性行为的激励。在供、需、管三方制约下，县级公立医院的生产力将获得全方位解放、发展和优化。

2 县级公立医院发展的根本任务

　　2.1 以解放生产力推动县级公立医院发展

解放生产力（Liberation of productivity）是发展县级公立医院的第一关，也是发展县级公立医院的第一阶段。解放生产力的关键是摆脱束缚生产力发展的“枷锁”。我国县级公立医院发展的枷锁主要是政府对公立医院的人、财、事、价的全方位行政管制[5]。（1）政府对公立医院“人”的行政管制，主要包括事业单位编制、定点执业制度、大锅饭分配制度等。政府对公立医院“人”的管制本质上是典型“人事管理”，不符合现代人力资源管理的规律，无法充分发挥甚至抑制医务人员积极性。（2）政府对公立医院“财”的行政管制，主要包括社会资本融资的限制、医院资本运营的管控和收支两条线的管理等。府对公立医院“财”的管制本质上是典型“计划经济”，不符合社会主义市场经济的规律，不仅将从“进口关”阻碍社会资本进入公立医院，也将从“出口关”束缚公立医院的资本运营（例如在社区举办医疗卫生机构），更从“楼梯口”压抑公立医院更高更快的发展（主要来自收支两条线的制约）。（4）政府对公立医院“事”的行政管制，主要指政府对医疗卫生机构的条块管制，并设置不同类型和不同层次医疗卫生机构的跨越门槛。府对公立医院“事”的管制本质上是典型“政事不分”和“管办不分”，必然阻碍不同类型、层次医疗卫生机构的有机整合。（5）政府对公立医院“价”的行政管制，主要指政府医药服务价格的分类管制：对药品价格的加成管制、对医疗价格的低价管制和对药械价格的市场放任。政府对公立医院“价”的管制本质上是典型“管制失当”和“政府失灵”，必然导致医药卫生服务的价格扭曲，从而阻碍医药卫生服务价格在信息传递、资源配置和利益均衡中的重要作用。因此，要解放公立医院生产力，必须优化政府对公立医院的行政管制或破除政府对公立医院的行政管制。从效果上看，优化政府对公立医院的行政管制是治标应急之策；破除政府对公立医院的行政管制是治本长远之策。

2.2 以发展生产力推动县级公立医院发展

发展生产力（Development of productivity）是发展县级公立医院的第二关，也是发展县级公立医院的第二阶段。发展生产力的主要内容是扩大、提高、优化和控制医疗卫生服务供给数量、质量、结构和费用。扩大医疗卫生服务数量、提高医疗卫生服务质量、优化医疗卫生服务结构，是解决人民群众看病难的对策；控制医疗卫生服务费用，是解决人民群众看病贵的对策。“发展生产力的根本路径是提高医疗卫生服务的供给能力”[6]，而医疗卫生服务的供给能力的核心策略是盘活医疗卫生资源存量，盘活医疗卫生资源存量的关键是对公立医院及其医务人员进行充分激励和有效约束。激励约束主要有四种类型，一是供给竞争的激励约束，二是筹资机制的激励约束，三是监管体制的激励约束，四是医院管理的激励约束。四种类型的激励约束形式，分别归属于市场化路径和行政化路径：市场化路径的激励约束机制以“破除管制、供给竞争和付费制约”为主要内容；行政化路径的激励约束机制以“优化管制、绩效考核和信息技术”为主要内容。

从趋势上看，基于行政化路径的激励约束机制越来越少，基于市场化路径的激励约束机制越来越多，因为基于行政化路径的激励约束机制是一种“弱”激励约束机制，难以充分调动医务人员积极性；基于市场化路径的激励约束机制是一种“强”激励约束机制，可以充分调动医务人员积极性。因此，笔者推崇市场化路径的激励约束机制发展县级公立医院的生产力。值得一提的是，盘活医疗卫生资源的市场化路径同我国医疗卫生事业政府主导的基本原则并不矛盾，有两个主要原因，一是我们主张的政府主导不是政府主办，基本医疗卫生的政府主导包括政府举办和政府购买两种形式，政府购买机制可以实现政府和市场的完美结合，因此可以在有效约束公立医院和医务人员消极行为的同时充分调动公立医院和医务人员积极行为；二是我们主张的市场化路径是“有管理的市场化”，而不是无管理的市场化、弱管理的市场化、伪管理的市场化，所以调动医务人员积极性不会以牺牲公立医院公益性为沉重代价。

从功效上看，激励是为了确保公立医院及其医务人员提供“物美价廉”的医疗卫生服务，所以激励制度本质上一种正强化；约束是为了防止公立医院及其医务人员提供“物劣价高”的医疗卫生服务，约束制度本质上一种负强化。激励和约束制度相互搭配方能达到发展公立医院生产力的最终目的。因此，发展县级公立医院的生产力，不仅要给予充分的激励，而且要给予有效的约束；发展生产力的过程，不仅是提高积极生产力的过程，也是规范消极生产力的过程。改革开放前30年，县域政府对公立医院的管制“约束有余、激励不足”，尽管有利于控制消极生产力，但是不利于提高积极生产力，最终结果是人民群众看病不贵但难；改革开放后30年，县域政府对公立医院的管理“激励错位、约束失当”，在提高积极生产力的同时也制造了消极生产力，最终结果是人民群众看病既难又贵。如今，各级政府大力推进县级公立医院综合改革，应该以社会对公立医院治理取代政府对公立医院的管制，并以有管理的市场化机制实现对县级公立医院的激励和约束。

2.3 以优化生产力推动县级公立医院发展

优化生产力（Optimization of productivity）是发展县级公立医院的第三关，也是发展县级公立医院的第三阶段，优化生产力的主要内容是整合医疗卫生服务供给总量。

2.1从关系上看，医疗卫生资源的配置包括扩大医疗卫生资源增量、盘活医疗卫生服务存量、整合医疗卫生服务总量。如果说解放生产力的本质是扩大医疗卫生资源增量（例如解除行政管制以引入社会资本），而发展生产力的本质是盘活医疗卫生资源存量（例如竞争机制和付费制度以调动医方积极性），那么优化生产力的本质是整合医疗卫生资源总量。医生治病好比战士抗敌，作为指挥官不仅要激励每个战士的个体战斗力，而且要将每个战士的个体战斗力整合为组织凝聚力。优化生产力的过程其实就是整合组织凝聚力的过程。我国县域卫生事业的主要矛盾是人民群众日益增长、升级和多样的医疗卫生服务需求同相对滞后、低级和单一的医疗卫生服务供给之间的矛盾。卫生事业的主要矛盾决定了扩大医疗卫生资源增量、盘活医疗卫生服务供给存量、整合医疗卫生服务供给总量的必要性和紧迫性。

2.2从层次上看，扩大医疗卫生资源增量是县级公立医院发展的初级阶段，此阶段以扩大医疗卫生资源数量、提高医疗卫生资源质量为中心任务。盘活医疗卫生资源存量是县级公立医院发展的中级阶段，此阶段以改革医疗机构管理体制（例如公立医院法人化）、建设医务人员激励机制（例如对公立医院放权让利）、优化医疗资源配置方式（例如建立有管理的市场化）为核心任务。整合医疗卫生资源总量是县级公立医院发展的高级阶段，此阶段以从“内外”角度整合医疗卫生资源、从“上下”角度整合医疗卫生资源、从“业务”角度整合医疗卫生资源为核心任务。改革开放30年，我国医疗卫生资源增量的不断扩大，已经基本消灭了缺医少药的问题，随之而来的是医疗卫生资源存量的盘活和医疗卫生资源总量的整合问题。因此，县级公立医院综合改革的制度安排，应该最大程度盘活医疗卫生资源的存量和整合医疗卫生资源的总量。

2.3从类型上看，整合医疗卫生资源主要包括医疗卫生资源内外整合、上下整合、业务整合三种类型。（1）内外整合主要指建构公立医院和民办医院的分工、竞争和合作机制，简称“公私合作伙伴关系”（Public Private Partner-ships,PPP）。内外整合的前提是打破县级公立医院对医药市场的垄断体制，打造多元办医的医药服务供给体制；关键是重构县域医疗保险的购买服务机制，让医疗保险付费制度发挥对公立医院的激励约束功能；保障建构政府对公立医院管办分开和政事分开的监管体制。（2）上下整合主要指建构县级公立医院同乡镇卫生院和农村卫生室的分级医疗和双向转诊机制。上下整合的前提是破除政府对县域医疗机构的分级管理体制，并赋予不同层级医疗为机构差异化和互补性的职能；关键是在不同层级医疗机构分类定价或分级报销的重构基础上，建构医疗保险的基层按人头预付、医院按病种预付和体系按总额预付的分类付费制度；保障是大力培养适合基层卫生机构的全科医生队伍和大力推进县乡医疗卫生资源的优化配置，并在此基层上建构基层卫生机构的首诊制度。（3）业务整合主要指建构县级公立医院内部的业务科室整合、医疗流程整合、医疗学科整合、医务人员整合，业务整合的前提是放宽或破除政府对县级公立医院在科室设置、学科建设等的行政干预，赋予公立医院独立法人角色和自主经营管理权责；关键是强化县域医疗保险预付费制度对县级公立医院的医疗管理、组织重构和资源配置的功能；保障是以身心健康为中心、以服务质量为路径、以诊疗规程为依据优化科室体系、学科体系、人力制度和医务流程。通过医疗卫生资源的内外整合、上下整合、业务整合，县级公立医院发展的体制环境将大为改善，县级公立医院龙头的地位将更为明确，县级公立医院服务的能力将极大提升。

2.4从路径上看，医疗卫生资源整合主要有行政化的整合机制和市场化的整合机制。行政化整合机制是指以政府为主体、以诊疗规程为手段、以分级定价为机制配置医疗卫生资源的制度安排；市场化整合机制是指以保险为主体、以医疗集团化为手段、以付费制度为机制配置医疗卫生资源的制度安排。行政化的整合机制下的医疗卫生资源配置和医疗服务行为是外在压力下的被动举措，而市场化的整合机制下的医疗卫生资源配置和医疗服务行为是内在动力下的主动举措。换言之，行政化的整合机制下不同层级医疗机构及医务人员是在“为别人整合资源”，市场化的整合机制下不同层级医疗机构及医务人员是在“为自己整合资源”，所以市场化的整合机制对医疗卫生资源的配置必然比行政化整合机制更为灵活、高效。

3 主要结论

　　我国县级公立医院综合改革必须破三关斩四将，“破三关”是指解放生产力关、发展生产力关和优化生产力关；“斩四将”是指行政管制、后付费方式、公立垄断和分裂医疗。县级公立医院综合改革通过“破三关斩四将”，将建成“治理型市场化”的体制机制（governance-based marketization）。治理型市场化是我国县级公立医院改革的合理选择：治理型市场化路线是以破产行政管制为前提，以创构法人治理机制为基础，以供给竞争、付费制约和社会善治为关键的的体制安排。然而，目前卫生行政部门正不遗余力地推动绩效型行政化的改革路线（Performance-based Administration）：绩效型行政化路线是以优化行政管制为前提，以回归预算组织体系为基础，以公立垄断、付费补充和政府善政为关键的体制安排。比较而言，县级公立医院的治理型市场化改革路线比绩效型行政化路线更为科学合理，因为治理型市场化路线以公平和效率的“心连心”为基本理念，以政府和市场的“手牵手”为基本路径，所以必然有利于推动县级公立医院建构公益性和积极性均衡化发展模式。

                                                               参考文献

[1] 赵云.我国县级公立医院改革的形势分析[J].现代医院管理，2012，10（5）：11-14.

[2] 赵云.我国县级公立医院发展的价值指标[J].现代医院管理，2012，10（6）：11-13.

[3] 赵云.我国县级公立医院发展的制度结构[J].现代医院管理，2012，10（6）：14-16.

[4] 赵云.县级公立医院改革路径选择和发展的运行机制[J].现代医院管理，2012，10（6）：17-19.

[5] 顾昕.建立新机制:去行政化与县医院的改革[J].学海，2012（1）：68-75.

[6] 刘国恩.公立医院的改革发展——解放生产力是关键[J].中国卫生产业，2010 (7):2-5.

，29（8）：14-16.