关乎生老病死：中国医疗卫生透视
曾德强
按：市人大常委会机关干部、本刊特邀副主编曾德强的长篇报告文学《关乎生老病死———中国医疗卫生透视》在大型文学月刊《报告文学》2005年第12期头条刊发后，产生了较大反响，《南方日报》、《南方都市报》、《生活文摘报》等大报和南方报业网纷纷进行了连载。作者通过调查研究，以大量生动、具体的实例揭示了“看病贵看病难”的种种内幕和原因，令人触目惊心。借用本刊顾问张会鉴语：“它是安康作家报告文学创作放眼全国并取得重大突破的一个标志。”囿于篇幅，本刊从本期起，分两期刊载。
“人吃五谷生百病”。谁能敢保证自己一辈子没有个三病两痛，一辈子不跟医院和医生打交道？
如今，我国经济迅速发展，可人们反倒觉得：看不起病了，看病不方便了。看病贵、看病难，是许多人的切肤之痛而又无可奈何。
温家宝总理在十届全国人大三次会议上作政府工作报告时庄严承诺：“切实解决群众看病难、看病贵的问题。”人大代表、政协委员热议的话题之一便是看病贵、看病难，所提议案、建议、提案，数量之多、言辞之尖锐前所未有。
然而，时至今日，问题依然是问题。那么，它是一种什么样的顽症、疑难杂症呢？让我们来透视一番、把脉一番吧！
疼死的农妇及严峻的现实
天气阴沉，寒风飕飕。
陕西省安康市汉滨区五里镇李家湾村一座新垒的坟墓前，一条五十多岁的汉子跪在地上焚烧着火纸，泪水模糊了双眼。“金翠，我对不起你呀……我没钱给你治病，你是疼死的呀……”这个叫陈发成的村民哭诉着痛楚和怨愤，已经泣不成声。
2004年6月，妻子徐金翠开始喊叫肚子疼，他就到后山庙里上了几柱香祈求神灵保佑，这自然无济于事。随后，妻子瘦得皮包骨，倒了床，他这才赶紧借钱捡了一些止疼的药。拖到冬月，徐金翠全身浮肿，最终死在大年初五，临死时嘴里仍在喊着：“疼啊……”“不是不愿看，而是没钱看啊。”大儿子陈清波说，他父亲2004年初得了胃病，进出医院三次，花了6000多块钱，自己也有头疼的毛病，根本就没想过治疗的事。老二陈清峰的媳妇也在同一年为了治乙肝花去1万多块钱，一年之间接连病倒了3个人，哥俩打工挣的、四处借的、能变卖的，早就用光了。生病和治病拖垮了一家人，还拖垮了族上好几家。陈发成弟兄5个，老四是村里的救济户，老幺在外做小生意，老三日子刚刚好过一些，趁着前些年在外打工挣的钱盖起了砖房，可住进去不久妻子就得了肝癌，看病拉了1万多块钱的帐，几个亲兄弟也为了互相接济而更加贫困。
“小病拖，大病捱，要死才往医院抬。”“救护车一响，半头牛白养；住上一次院，全年活白干。”“三天医疗费，一生还不起。”“脱贫三五年，一病回从前。”“小康小康，一场大病全泡汤。”这些出自农民口中的顺口溜，既表达着他们对疾病的恐惧和无奈，也诉说着他们对乡村医疗现状的不满和怨愤。恶疾胜于重灾，贫病形如姐妹！
疼死的农妇只是时下很普通的个例，也许你认为这些“鸡毛蒜皮”的事不足以反映群众看病贵看病难的现状。那么，请看下面一组资料：
———卫生部统计数据显示，近8年来：我国人均门诊费平均年增长13%，人均住院费平均年增长11%，大大高于人均收入增长幅度；我国医疗卫生资源仅占世界2%，44.8%的城镇人口没有医疗保障，79.1%的农村人口没有医疗保障，48.9%的居民有病不就医，中西部农民因看不起病，死于家中的比例高达60%至80%；我国目前的卫生总费用中，居民自费占60%，集体负担占25%，政府投入占15%。
———卫生部公布的《2005年中国卫生统计提要》显示，我国的卫生总费用从1980年的143.2亿元急速上涨到2003年的6623.3亿元，增加了45倍多！其中，政府卫生支出从36.2%下降到17.2%，社会卫生支出从42.6%下降到27.3%，个人卫生支出却从21.2%剧增至55.5%，甚至在2001年一度达到60%。
———香港中文大学政治与公共行政系教授王绍光研究发现，2000年，发达国家的政府负担了卫生总费用的73%，最不发达的国家政府负担了59.3%，而作为发展中国家的中国只负担了39.4%。中国财政预算对卫生事业的投入仅占政府总支出的3%左右，，占GDP的0.5%左右，大大低于世界平均水平的11%和2.5%。改革开放初期，中国政府预算支出在卫生总费用中的比重为36.2%，本来就不高；到1990年，下降到25%；到2000年，下降到14.9%，这意味着，在20年时间里，政府预算卫生支出比重平均以每年1个百分点的速度下降。
———《 中国统计年鉴》和《中国卫生统计年鉴2004年》记载，2003年我国农村居民家庭人均纯收入2622.2元，农村居民的平均住院费用2236元，在农民的人均纯收入尚包括实物收入的情况下，可以说，农村居民如果得了大病，一年的现金纯收入还不能支付住院一次的费用。
———全国人大代表、徐州市第四人民医院主
———来自《北京娱乐信报》的消息说，江苏省城市经济调查局近日对无锡、泰州、盐城、淮安600户中低等收入水平的城市居民家庭进行了一次专题调查，结果表明：92.8%的家庭都认为“看病太贵”。这项调查对象又是收入相对稳定的城市居民，竟依然有九成以上的被调查者有看不起病的忧虑，假若这项调查放在较为贫困的中西部省份，尤其是尚处在温饱线之下的农民，那么结果可想而知。
———2005年5月26日《中国经济时报》报道，有几个数字及其代表的事件之间的逻辑关系，真是奇妙难解，简直要让人挠破头皮。自1997年到2004年，我国药品降价16次，而1998年至2003年每次降价后，我国居民平均门诊费用和住院费用分别上涨了57.5%和76.1%。这便是“药价降下去、费用涨上来” 的怪现象。
———据卫生部调查，2000年平均每所部属医院的诊疗量为114973人次，2003年减少到109577人次，下降了4.7%，而医院的总收入却由1901万元增加到3231万元，增长了70%。可见“就诊人数减少、医院收入增加”并不是什么奇闻。
———20世纪80年代初，世界卫生组织把中国的合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”，仅仅相隔20年，2000年世界卫生组织却把中国列为卫生系统“财务负担”最不公平的国家。在对全球191个成员国进行的卫生绩效评比中，中国排名为倒数第四位。尽管这个排名引起争议，但还是和普通百姓的感觉有着高度契合。
———国家审计署审计长李金华2005年6月28日向全国人大常委会作审计工作报告指出，2001年以来，卫生部和北京市所属10家医院收取药品和医疗器械厂商等支付的各类折扣、回扣等约3亿元。其中，医疗检查多收费825万元，药品多收费302万元。2003年至2004年8月的部分医疗收费项目，已发现违规多收费1127万元。
———2004年医疗服务行业纠风专项治理情况表明，截至2004年11月底，全国医务人员当年上交“红包”总金额约为1243.5万元，卫生系统查处收受“红包”问题300件，229人因收受“红包”受到处理；上交回扣金额约为1922.4万元。（这组数字所反映的“红包”问题当然只是沧海一粟，实际情况当然比这严重得多。）
这就是现实，这就是不容回避的我国医疗卫生事业的严峻现实！这就是我们必须正视、思考和解决的问题！
平价药店撕开行业黑幕
药品从生产厂家到患者手中，无论是经过医院还是零售药店，一般都逃不脱9大流通环节中或明或暗、或直接或间接的层层加价：生产企业———买断总经销权的大型批发企业———全国各大片区或省级代理———地市级代理———医药批发公司销售商———医院药事委员会认定科室上报的采购计划（或向零售药店支付进场费）———医药药剂科科长（或零售药店配送中心）———医生（或零售药店店长）———统计药方的统计员（或零售药店店员）。药品是块肥肉，除了要养药厂，还要养医院、药店和各级销售代理，最后到了老百姓手里价格自然就高得离谱。
对医药生产企业来说，药品的利润是较低的，而这些药品一旦流通起来，价格就像猛然遇热的温度计直往上冲。有的药品的出厂价并不高，但从出厂到患者手中，却平均涨价竟达10倍，个别的甚至是20倍以上。例如，一瓶出厂价只要4元的氟康唑，卫生系统招标价达到25元，卖到病人手里就涨到了76元。
药品的生产、流通环节存在着太多的黑幕，医疗卫生行业存在着太多的弊端！
这些内幕，只有那些做医药的人知道，局外人是被蒙在鼓里的，即使有所耳闻、有所感觉，也是雾里看花，不明不白。
老百姓早就知道一句俗语：“黄金有价药无价”；但是面对这种新情况新事物也难免有些迷惑：那些药品真的就值那么高的价钱吗？
人们期盼和呼唤着货真价实的药品。平价药店应运而生了。
所谓平价药店，是指药品价格通常低于传统药店的大型药品零售超市。它显示出定价合理、经营诚信的理念，以及百姓对这类药店经营的一种评价及肯定。传统药店经营者采取的是小批量、少品种、高毛利的方式，而平价药店采取的是大批量、多品种、低毛利的策略。
平价药店最先诞生在长沙等地。随即，它便像一股旋风刮向我国一些城市。
2002年底，长沙老百姓平价大药房进驻西安，打出比“国家核定零售价降低45%，并仍有10%利润”的大旗，使西安市民几十年来第一次意识到药品“价格泡沫”之大，药价原来可以这么低！有人直接提出：平价药店能够诞生，而且能在全国十几个城市开花，无疑是对药价监管部门的一个讽刺。政府部门没有实现的事情，平价药店却实现了。平价药店的出现，不仅给老百姓带来了真正的实惠，而且彻底撕破了长久隐藏在患者目光背后的行业“黑幕”。
药价虚高！
药品价格虚高，是指药品实际出厂价与批发价、零售价差距过大。我国药品销售中普遍存在高额折扣，有的甚至达到50%。虚高的药价不仅农民和城市居民难以承受，就是工薪阶层一般官员也叫苦不迭，望医望药却步。小病不就医、大病不住院，已成为一种“全民不合作”的“抗医运动”。“卖药的，劫道的。”这个有点极端的说法，折射出人们对虚高药价深恶痛绝的心态。
以前，人们只是感觉到药价虚高，但究竟高到了什么程度，心中并没有谱，就像面对一个罩着面纱的丑八怪。如今，平价药店的出现揭开了这层面纱，使之清晰可见。数字可以计算出来，如一种叫门冬氨酶酸钾镁针剂，原来每支卖9.6元，在平价药房却只有0.4元，价格相差24倍。这还了得！就说身边的一个事例吧：笔者的同事小王2005年3月因牙疼去安康市某三乙医院就诊，医生给他开了倍宗等两种消炎药，到药房一划价，是128元，把处方拿到长寿医药连锁超市，却只花了25元就买到了同样的药。
价差就这么大！
消费者纷纷涌向平价药店购买平价药……
越来越多的患者购买药品选择了药品超市。医院的处方出现外流现象。
在医院买药放心，这点不用医院说谁都明白，可还是有患者拿着医生处方去外边买药，因为他们不愿当冤大头。医院药价高，不是高一点，而是高得让老百姓看不起病、不敢看病。一位姓
平价药店的出现，无疑是对我国医药流通领域放了冷枪，给医药市场带来了前所未有的冲击。它告诉人们：药价其实不应该那么高，药品流通体制中的问题已浮出水面，对深层次的病灶该对症下药了！但是，现行的流通体系形成的一股强大的垄断势力，使得既得利益联盟为保护自己的利益，并不愿意接受药品降价。平价药店在全国不少地区所受到的“婆婆打板子”、同行联合绞杀、厂家“断奶”，甚至威胁、恐吓等，已充分说明这一点。业内人士估计，我国药品销售量的80%在医院，因为大量的药品消费者是住院病人，亦即80%的药品是由医院控制让患者消费的，所以由患者自主购买的药品只占20%。如果药品流通的情形在公立医院得不到改变，零售市场对虚高药价的影响终究是有限的。 既然平价药店颇受百姓欢迎，政府就应该对其在政策上给予保护和支持。但愿平价药店越办越多，一路走好！
药品“价格链”藏玄机
药品是一种特殊商品。药品消费者（患者）是药品购买主体，但对药品购买的选择权却基本掌握在医生手里，患者处于相对被动的位置，不可能因为药价高或药量大不听从医生的诊治而不购买药品。按一般市场经济规律，应该是质优价廉商品受欢迎。一般商品可以用价格来调节其需求，供求关系也可引导价格波动并使之趋近于商品的价值。但药品交易的末端消费者不能拥有充分的选择自由，决定了价格对药品的市场需求影响甚微，药品价格即使虚高数倍，消费需求也不会出现大的变化。药品消费的被动性和药品经营的特殊性，决定了它不是价格越低越好卖，而是越贵越好卖。
如今，全国各药品生产企业的成本不再是以前的固有模式，新药开发费、市场推广费、广告费已在成本中占据很大份额。由于其专业性强等多种因素制约，物价部门难以了解和掌握药品生产过程，测算出药品实际成本，药品的真实成本对广大消费者来说更是一个谜。由于价格主管部门不知其详，确定零售价往往会被药厂所左右。生产企业虚报成本，虚高定价，给药商留下巨大的利润空间。按规定，成本加15%利润是批发价，批发价再加15%是零售价，但眼下药品定价的规则是“反弹琵琶”：药品生产出来后，厂家先定零售价，这个价格报政府价格主管部门备案或审批（医保目录药品）。零售价除以1.15，便上溯到批发价。如药品零售价115元，批发价便是100元，成本价应是87元，但其成本绝不会是87元，利润绝对数倍于15%。为了给“公关”留出足够费用，药品生产企业把药品零售价定得很高，即便药品招标时，各竞标单位也保持默契，把中标价维持在只比批发价低5%—20%的高度。中标药品进入医院后，按照国家发改委规定，医院可在中标价的基础上顺加15%，作为药品在医院的销售价。这15%的利润是医院的合法收入。
不久前，河北省某医院作出规定，将进医院的29种新药价格全部下调15%。医院院长说，其实下调20%利润都很大，调到目前程度只是考虑到这些药品全国一个价，调得太低没法给其它医院交代。
出厂价、批发价、中标价、零售价、法定医院价、患者终端价……药品“价格链”就这样形成了。它隐藏着无穷的玄机。招标采购曾经发挥很大作用。陕西省安康市通过药品竞价招标，绝大多数药品在中标基础上制定的药品零售价格都低于政府定价，有的药品降价惊人。例如奥美拉唑，定价是每盒105元，而一次招标后最高零售价为每盒20.4元，降价幅度达74.86%。但随着医疗机构药品招标采购的深入，一些医药生产企业往往采用独家投标、更换药品包装、改变药品计量单位、改变药品名称等方式回避招标采购，目的是为了维持虚高的药品价格，从而削弱了招标采购在降低药品价格方面的作用。有时，招标采购不但未能制止药价虚高、遏制公立医院的回扣，反而为医药代表行贿提供了物质“保障”，成为滋生腐败的温床。成都检察机关日前查处的一起医疗腐败案件，就是一个典型的例证。检察机关在办案中发现，有一种名为“典沙”的药品，每支出厂价为13元，招标中标价为每支33元，每支利润高达20元，利润率200%。而在此案中，“典沙”药商给医生的处方回扣费是每支8—10元，另给科主任1元/支，药房统方费1元/支，扣出这些回扣支出，医药代表仍有每支8-10元的利润。安徽省直医疗机构第八轮药品集中招标采购，招标类别是心脑血管类药和消化类药，共有55家药品经营企业、587家生产企业的1464个品种参加投标，结果有695个品种的投标企业不足3家，只能进行议标，结果造成招标价格过高，甚至超过市场价格。
地方保护主义“助纣为虐”，也是药价虚高的原因之一。一些地方政府企图通过“高定价大折扣”打开市场，增加财政收入，发展地方经济，因而对药厂虚列的成本往往睁一只眼闭一只眼。有一点值得体谅，目前的政策是，“医保”目录之外的药品均由企业自主定价，物价部门即使想“作为”也奈何它不得。虚高定价在“变脸药”上表现得最为突出。为了追求更大的利润，药厂将一些廉价而疗效好的药品改头换面，按“新药”重新申报定价，在医药界已经成为公开的秘密。改头换面的方式多种多样，有的在不改变药品成分及含量的情况下，仅通过改变药品包装或者名称来提高价格；有的在药理作用及临床适应症没有任何改变的情况下，通过改变剂型、规格等达到提高药价的目的。某种药品不是降价了吗？换换包装和名称就是了！相同成分的药品换一个商品名很容易让患者误认为是另一种新药，其实，就像馒头和面条，它们都是面粉做的，营养和功能都一样，只不过是形状和味道不同而已。做药就像做手机，手机价格一直在降，但总有高价新产品推出。你降低我这个药品的价格，我马上就推出一种“新药”。
从事医疗工作30多年的全国政协委员、解放军150医院院长高春芳，在2005年“两会”审议时说：只要换一个名字，一些厂商就敢把药卖出比成本价高几十倍甚至几百倍的虚高价格。
诚哉斯言！例如：治疗头痛感冒的阿司匹林，原来价格约每10片0.3元，更名为“巴米尔“后，价格竟升至每10片6.3元；几元钱的氟哌酸成分不变，换个包装就变成了100多元一盒的“新药”；某品牌川芎嗪注射液，原价仅为0.44元，但做成输液剂型后，价格竟然升至35.8元；换包装后每次服（1袋）6克，每盒（10袋）14元。海南省某药厂乘药品降价之机，将同一种药挨个换名猛打广告，提高价格，以“新药”身份再现市场，消费者上当不轻，从而造成功效基本相同的药品价格相差悬殊。例如，调价前的环丙沙星，零售价仅为16.2元，不少生产厂家出厂价仅为1.8元，医疗机构实际进价不足2元，而调价后同类药品名为“特美力”的价格为144.9元，名为“西普乐”的为150.65元。真可谓“道高一尺，魔高一丈”！
这样我们就明白了：虚高定价是厂家、销售商和地方保护主义作怪的结果。
药厂生产“变脸药”，意在对付政府的药品降价政策，谋求高额利润。但客观上不仅给消费者带来价格负担，而且造成一药多名（有的药少则三四个名字，最多的有20多个名字），会给患者带来吃错药的危险。全国每年因吃错药而住院的病人达200多万，其中一些死于非命。
“公关”费与“冤大头”
“公关”的含义可谓丰富多彩，药品流通领域尤其突出。药品经销中的高利润，吸引力极大。我国药品批发企业由改革开放前的2000多家，发展到目前已达17000多家。过多过滥的药品批发企业竞相向医疗单位推销药品，药品市场竞争中出现的折扣现象也就不足为怪了。事实上，一些厂家将药品交给医药公司代理时，价格并不高。在药品零售价中，出厂价约占二成、中标价会达到八成，药商拿到的六成中，除了商家的成本和利润外，留出的是各种“公关”费用。“公关”范围也不得不“与时俱进”，扩而大之。过去，药厂、药商“公关”的对象只是医院的院长、药房主任、临床医生、药剂科科长等。现在实行药品招标，政府的本意是增强招标采购的公开透明，但由于大量管理机构的介入，导致环节增加，招标办、卫生局等相关人员都可能会列入“公关”对象。
辽宁一家药厂派驻陕西的医药代表
“药贩子”的收入一般都很高，但一位有着近十年药品推销经历的销售员小李却说：“如果可以重新选择职业，我绝对不会再做药贩子了”。他说了一件有趣的事情：前年夏季他家里有急事，回去了一趟，第二个月到“有业务联系”的医院一看，他的药品几乎一盒都没动。医院里好多大夫见了他的面第一句话就是：“哎呀，我们以为你跑了，所以不敢开你的药品。”弄得小李哭笑不得。他说，“给大夫和相关部门的回扣，必须如数、按时在指定的时间和地点交付给人家，不然你的生意就没戏了，因为同类产品繁多，大夫选用药物的范围很大。所以哪个厂家回扣多、支付及时，他们就选用哪个厂家的药品。”
医疗行业已连续三年入选“中国十大暴利行业”，这是一个患者说不清道不明利润空间有多大的行业，也是一个没有人能够讨价还价的行业。
据业内人士说，完成一个医院的“公关”，所需费用不等，三甲以上医院没有二三十万元不行，一般三乙医院也得花20来万元，县级医院和一般的小医院得花几万元，至少也得要几千元。
药商把药品打进药店也要花许多钱。首先要给进店费，接下来要买通部门经理，其次还要交“柜台费”，要给柜台负责人好处，要给柜台营业员“促销费”。药店药品那么多，没有好处营业员就不会特别卖力地帮着推销，但不给是绝对不行的，这是规矩。 药店的规模大小也决定了药品进店费的多少，几百元至几千元不等。
药品回扣是医院一项重要的灰色收入。回扣分为明回扣和暗回扣，明回扣就是医院和医药公司（医药代表）建立业务来往时，双方就有约定，医药公司按销售量支付医院回扣；暗回扣更为隐蔽，是针对药品公开招标采购而言的，同一类药品，中标的可能有好几家医药单位，医院买谁不买谁的随意性很大。很多贵药和便宜药的药效完全一样或差别很小，由于进便宜药赚头不大，医院不愿采购便宜药，所以同一种药品报价低的医药公司不仅不占优势，反而很少有人理睬。价格低不仅不能成为优势，反而会由于无力“公关”而被淘汰出局。
为了提高各自药品的销售量，医药公司之间就展开了竞争，而竞争的手段之一，就是向医院提高药品的回扣率。药品公开招标采购是为了杜绝药价虚高、暗箱操作问题，但这一目的并没有完全达到。
医生个人索要药品回扣几乎是公开的秘密。据河北省某医院一位负责人说，新药是医生吃回扣的“主战场”。所谓新药，就是医院还没有使用过的处方类药品。目前新药定价都很高，比如某种药品，其效能和阿斯匹林相同，但其价格却是阿斯匹林的10多倍。这么大的利润不仅仅只落到厂家，医生通过回扣也分享了一部分。据业内人士透露，一个在省级医院工作的外科、骨科、妇产科、内科等西医临床科室的主任，每个月的促销收入（回扣）均在2万元以上。有些促销人员甚至和一些名医同时上下班，陪伴在其身边，进行督促。所谓的新特药便是药商经营的重点，这也是很多患者经常购买一些从未听说的药品的缘故。医生能取得高额回扣，就有更高的积极性采用“新特药”，努力为医院为患者“服务”了。当患者进医院时，医生热衷开的药并不是疗效好、价格低的老药，而是价格昂贵、疗效却大致相同的新药。这就是“公关”的效果，也是很多人抱怨医院收费太高、有病不敢治的原因之一。
据一位医药代表透露，一种普通新药在经过医院这一中介时，医院和医生以及医药代表，大约可提取零售价的一成多甚至数成。依照“羊毛出在羊身上”的定理，这部分钱最终会算进药品的成本里，转嫁到患者的身上。
回扣的出现至少有十多年历史。因内部举报医生吃回扣而成为“名人”的四川开江县医院原外一科主任肖启伟说，开江县医院1993年就存在药品回扣现象，那时候叫“优扣”，即医药公司将医药收入的一部分返回医院。当年，全院共进中西药255.01万元，发票开的 “优扣”是2.71万元，占1.2%。到1996年，“优扣”所占比例达到31%，最高达到35%。不过，那时的“优扣”多是院长一人所得，至少20%以上卷入私囊。1998年，活跃在市场上的“药贩子”开始进入医院，直接与医生搭上了线。肖启伟说；“哪里有明显高出市价的药品，哪里就存在药品回扣。”
门槛费、临床费、统方费、赞助费、柜台费、促销费……当一般患者眼巴巴地望着“大处方”上的“天价”瞠目唏嘘时，怎能想得出它有那么多名目！这些五花八门的名目，至少占药品零售价的30%。一位业内人士告诉笔者，一种药品如果出厂价为1—2元，那么零售价10元很正常，但生产企业通常只有10%的毛利，其余8—9元的利润都被流通领域“吃掉了”。
“公关”费用非常高昂，原因在于需要付出的回扣太多，需要打点的环节太多。
一切费用，药价“买单”。而实际上患者才是“买单”的冤大头！
医生自曝收入内幕名目繁多的回扣的受益者，除了医院集体便是医生个人。医生的收入对很多局外人来说都是一个谜，笔者也想探知一二，但是，由于本人“刺探情报”的本领不高，得知的内情总是一鳞半爪。新语丝网最近披露的《谈谈国内医生的收入以及医院的黑幕》一文，令人大开眼界。这是上海某医院一位署名为“手榴弹”的主
“我现在的收入是：月工资收入2600元（税后），奖金一般在2000－4000元之间。年收入大约是7万元左右。”他说，“我爱人是内科医生（主治医生3年）。以前一直在急诊，奖金大约2000多元，在内科系统是很高的了。工资1100多元。年收入在2万到3万之间。由于长期急诊，把身体搞垮了，得了频发室早，现在回病房，在各病房轮转。从而我知道了病房的灰色收入：呼吸内科和神经内科，药品回扣比较多，大头，多的时候可以拿到5000元。心内科，做导管是大头，但是只有几个主任级的人拿，多数副主
“现在上海搞医保，每张处方不准超过250元（急诊），我所在的科室不准超过156元，所以想开有回扣的药也比较难。”（由此看来，政府的管理是起作用的。）
他说：“由于我求职了好几次，所以对各地医疗的情况知道得比较多一点。据我所知，现在在中国做医生，收入与水平不一样，与职称的关系也不大。”从他与同学和同事交谈的情况来看，大致可以分以下几种：
1、牛皮大佬级：年收入大约在50万元至100万元之间。这个级别的人主要是指掌握尖端技术的专家，估计全国只有100来人左右。
2、第二梯队：年收入20万元至50万元之间。指脑外科医师、做心导
3、第三梯队：年收入8万元至20万元之间。这是大多数，一般大科室的主任、有博导头衔的教授等。估计这一档次的人数以十万计。名声好点的三甲医院的普外、妇产、麻醉、眼科等行业的主
“但是我还是收过病人的红包，虽然不是很多，也失去说别人的资格。只想对大家说，你的亲友就诊时送不送红包，对医师处理好不好一点关系都没有，唯一区别是服务态度会有所不同。手术其实都是一样的做。”“手榴弹”坦言，“我收时坚持四项原则：穷人、绝症患者、很要好的同事和领导介绍来的病人不收。但恰恰是后三种人构成了送红包的主体……从送红包的大小也可以看出各行业的污染程度：我在广东时，有个法官送了两千，他唯一的要求就是要我帮他母亲出院，不要做手术了（也是可做可不做的那种）！另外，有一个中级法院副院长结婚多年，他老婆看了好多医生都还是生不出孩子，我帮他们介绍了一个很优秀的妇科医生，生了孩子后，他送了我一台洗衣机，一直用到现在，蛮好的。这是我从医以来收受的最大红包，而且没有任何风险！真的是使我感到非常意外。我的专业属于大众化的那种，2000元以上的红包在广东那么黑的地方也是很罕见的，手术的病人反而没有给过这么大的。”
县级医院医生的收入，与大城市比起来就错远了。不同的岗位、不同的专业之间差别也很大。当然，这差别主要体现在回扣和红包上。乡镇医院医生收入的境况就更糟了。这位大城市里的医生回到家乡帮忙做手术时发现，在这近5万人口的镇里，就这么一所卫生院。最高档的仪器是一台在省城里早该淘汰的B超，他看了一下，真正的“雪花飘飘”。还有一台X线机。卫生院全年的毛收入连同下拨的财政拨款，加起来一共是130多万，要养活50多人。病房里空荡荡，床已经很旧，被单基本上都是破的。从医院简陋的设施和医护人员的精神面貌来看，医生的收入肯定很低。他说：“手术虽然很成功，但回到上海后，我还是后怕不已。所以说，中国的医生收入，如果不加上定语，说是那一级的，对多数人来说，是绝对不公平的。”
除了院长、副院长、药剂科长、药事委员会成员、后勤科长等大家所熟悉的临床一线人员外，还有这样几个黑手：器材科长、保卫科长、伙食科承包人、手术室护士长、人事科长、财务科长等。他们都可以凭借自己掌握的权力捞到好处，有的富得流油，“关键是看你心黑不黑。”
医院内部人士提供的情况，不仅披露了许多鲜为人知的医生以及其他医务工作者收入的黑幕，而且反映了我国医疗卫生严重存在的重城市轻农村，资源配置很不合理，医生收入很不公平的现状。
“手榴弹”“爆炸”不一定振聋发聩，但对有关决策者起码应该产生一点震动———现行医疗卫生体制和医疗机构经济补偿机制、药品价格管理机制，确实应该尽快改革和完善了！
过度医疗———难解的“结”
医疗资源的大量浪费和不合理的医疗服务，即过度医疗，是造成医疗费用过高的两个主要原因。
你经某医院检查后转院治疗，哪怕是刚刚做过检测，在新医院也必须再做一遍；有点拉肚子，给你开出好几种药；患了普通的感冒，给你开几种最好最贵的抗生素；碰破一点头皮，给你来个CT、磁共振检查；孕妇本可以顺产，却建议你进行剖腹产；门诊可以解决的问题，却说必须入院治疗；对已经失去治疗时机的晚期癌症患者，坚持进行没有意义而费用昂贵的手术、化疗……这些现象，大概我们很多人都了解或亲身经历过。
是的，这类事例太多了。
江苏某产妇2004年在一家三甲医院住院分娩，住院8天共花费医疗费6460元。而20年前在这家医院生个孩子只要30来块钱，20年费用增长200倍以上。产妇的老公气愤地说：“生个孩子，几天时间，为啥要花这么多钱！”
2005年春夏之交，笔者因胃病住进市属一所医院，手术后，主刀大夫和助手都说没有输血（事前作了输血准备），可出院结算时，帐单上却有血费472元，不知是浪费了血液还是多收了费用。幸亏半年前自己曾无偿献血，便去市中心血站报销了这笔费用，否则就要和医院理论一番！
钟南山院士说，广州滥用抗生素现象非常严重医院开给患者的抗生素有50%是滥开，这些大量用在上呼吸道感染和肠胃炎的抗生素，实际上根本不需要用。目前有相当多的综合性医院正在陆续关闭针灸科，原因就是不赚钱。针灸每次收费仅5—10元，治疗感冒之类的疾病，总收入不过数十元。如此“不顶事”，要它干什么！“开药要开最贵的，检查要来全套的”。在医院领教过“大处方”或“大检查”的患者无奈地感叹：有什么别有病，没什么别没钱！过度医疗并非只是浪费医疗资源那么简单，更主要的是它会对人们的身心健康造成伤害。不该做的检查做了，如果是无创的，仅仅是多花了一些钱；如果是有创的，还要再承担肉体上的痛苦。不该用的药用了，就可能因为药物的毒副作用造成脏器损害、成瘾依赖，甚至致残、致死等。
如今胃病患者很多。胃癌患者就有不少，早期胃癌治疗，方法可以不同。2005年7月18日《报刊文摘》转载《文汇报》的报道说，与传统的“开腹手术”相比，“内镜根治”早期胃癌，可将原来一两周的住院天数缩短为两三天，费用可从1-2万元压缩至2000元左右，而效果基本相同。费用相差近十倍，谁都明白“内镜根治”是大大的“物美价廉”。但很奇怪，在我们这个并不富裕的国度，“物美价廉”的“东东”就是无法与患者“亲密接触”！有美国医生日前来到上海一家医院，演示了“内镜根治术”治疗过程，“试图一点点改变医生的理念”，但“不敢对改变现状有任何奢望”。尿毒症更让病人谈病色变，因为无论是平时“血透”，还是手术“换肾”，都是花钱“大鳄”。有报道说，患者就诊时，多数医院并未提供国内外推崇的“腹膜透析”，而普遍采用“血液透析”。“腹透”通过人体本身的腹膜过滤体内毒素，能大大减缓残余肾功能的衰竭速度，且副作用小，再好的“血透”也比不上“腹透”。一年的费用，“腹透”为4-5万元，而“血透”在6-7万元，如果用国产腹膜透析液，则可低至2-3万元。所以，“物美价廉”的“腹透”是国际医学界的首选方案。但在我国，只有不到一成的尿毒症患者在接受“腹透”。物美价廉的医疗资源和手段不用，而广泛使用昂贵的，这其实是双重浪费：既浪费了先进的技术，又浪费了患者的可怜钱财，这就是“双重的恶”，与建设节约型社会大相径庭。
不妨再看看个案：家住福州的患者李某，因患急性阑尾炎2005年4月住入医院，住院19天，花费1.3万元，其中抗生素费用就达8344元。福建省卫生厅曾做过调查，住院患者抗生素药物使用率高达70%，而合理使用抗生素的比例只占50%—60%。抗生素药物使用率过高，既导致医药费用急剧上升，又给临床治疗带来严重后果。据卫生部统计，我国每年有8万人直接或间接死于滥用抗生素。许多医学界人士担心，有朝一日病菌耐药性“进化”速度超过抗生素的研制速度，我们又将回到抗生素诞生前的黑暗岁月。医院和医生之所以如此“厚爱”抗生素，是因为在这背后隐藏着一条惊人的“利益链”。业内人士披露，抗生素通常利润为原价的20倍。我国抗生素药品价高，自然也主要是其药品回扣、返利等非成本因素带来的。抗生素的回扣一般都高于30%。
开“大处方”如今已经非常普遍，而且成了“行规”。上海一位主
资料表明，很多国家的医疗收费中，技术服务、药品器械、医院管理各占1/3，而我国的技术服务比例过低，只有3%—5%，医院不得已只好依靠药械、检查收费维持生存和发展。在经济利益驱使下，一些医院不顾患者的实际需要，滥开检查单，滥施不必要的手术和高价位的新技术，滥用高值耗材。如有的患者心律不齐，既没有高血压，也没有高血脂，本来花几十元做个无创检查就能确诊，但医生却让患者花上千元做冠脉造影检查，结果有的医院一半以上患者的冠脉造影都是正常的，既增加了患者的经济负担，又造成了不必要的精神创痛。2005年7月22日《人民日报》载：最近，北京某公立医院一次就购买了3台CT，4台核磁共振和6台全数字拍片机，而另一家医院则花巨资引进了当今世界最先进的64排容积CT。如今，我国CT已相当普及，而且越来越先进，个别城市竟达到每10万人一台，远远高于欧洲平均水平。有人感叹，中国几乎成了世界高新医疗设备的“竞技场”。广东省卫生厅副厅长廖新波最近坦言：“整个瑞士一个国家只有一台MRI（核磁共振），我们单单一个广州市都不下10台MRI 。”设备一多，利用率就相对较低，检查费用肯定就高了。
医院也有难言之隐。举证责任倒置要求在发生医疗纠纷时由医院提供证据，在目前医疗纠纷增加的背景下，医生在治疗的同时不得不想到要保留诊治证据。例如，对需要输血的受术者，如果事先不对其有无传染病等健康状况进行检查，一旦输血后出现什么问题，患者就可能认为是带病的血液造成的，从而招致医患纠纷。这样，无形中增加了诊断项目，提高了诊疗费用。
过度医疗造成“草根树皮”也身价倍增。
我一位朋友的父亲患有糖尿病、脑梗塞等多种疾病，但毕竟已处于平稳期，仍在省城一家著名的三甲医院住院治疗。朋友想，老人一直以西药治疗，应加点中药稳定疗效、减少西药、全面调理一下。可让人不明白的是西药照样每月千元丝毫未减，中药反而500元、1000元地一路飙升到2400元。历来以物美价廉著称的中药如今也身价大涨了！吃中药确实是病情见好，但以每月2000多元为代价，老百姓有几个消受得起？虽然他父亲享受公费医疗，但每月3000元的药费，谁不心疼！可遇到这种情况，作为不懂医学知识、只能由医生左右命运的广大病人，又能如何？只有今后不再吃中药！并进口药贵，是因为其中含着人家的知识产权、高科技、专利费。据说，开发出一个新药得花上10年、一两亿美元，成功率仅10%，人家的成本也高啊！进口药贵，捎带着把国产西药也带贵了。可中药呢，土生土长，多少辈子都这么便宜过来了，“一根针、一把草”成了普通百姓对中医药简便验廉的代名词，没听说当前中药有什么重大突破嘛，怎么忽然就身价百倍了？
看来，“以药养医”再已不仅仅是洋药、西药的重任，连被称为“草根树皮”的传统中药也难免其责了！过度医疗最主要最根本的原因是，医生、医院管理者、医疗行政主管部门功利意识膨胀，经济效益观念扭曲，追求个人、单位利益的最大化。当然也有另外两个次要的原因：少数医生业务水平低，医疗经验少，临床诊疗时底气不足，出于自我保护、消极防范医疗纠纷而多开检查单，多样用药、用好药；极少数患者因经济条件较好，社会地位或社会身份较高，自己要求多做检查，宁愿多花钱也要专家治疗，主动请医生多开药、开好药。
要想真正做到让老百姓能“看好病，少花钱”，卫生部门必须采取切实措施，杜绝医疗资源的浪费，减少不合理的医疗服务，减少患者医疗开支。应把职业道德教育和行政手段相结合，把制度建设和法制建设相结合。加强医务人员、医院管理人员的医学伦理学教育，形成以德治医、良心从医的氛围；同时，加以有效的行政手段进行管理，在医疗机构考核中增加医学伦理道德的评估内容。在法律层面，设立或健全相关惩戒性法规，明确回扣、不当得利、医疗资源浪费的界限，对违规者给予相应的惩治。表彰和奖励优秀医疗行为，对能够有能力使患者既看好病又少花钱的医务人员，要给予表彰。
河北省儿童医院近日出台了“用药不合理医生来掏钱”的新规定。每个月实行“单品种药品用量定期监控公示制度”和“医生用量定期监控公示制度”，对两种公示中列前十位的药品和医生，医院将组织专家进行用药合理性评价，一旦发现用药不合理或开“大处方”的医生，将采取教育、告诫等控制措施，对因开药用量过大和医生自身原因造成患者退药的，经医院核实确认无误后，其费用将由医生自己承担。这着实让人欣喜。但这毕竟是“新闻”。过度医疗是一个难解的“结”。当此类事物不再是“新闻”的时候，国人就真该欣喜了！(下转本刊第三期；潘世东转载于安康网)