——第七期赴哈佛大学“中国卫生发展与改革高级研修班”总报告

　　按语：2012年12月2日到22日，第七期“中国卫生发展与改革研修班”学员在清华大学研修1周后，赴美国哈佛大学公共卫生学院进行了为期3周的研修。本次研修活动由卫生部牵头，国研室、财政部、部分地方卫生厅局及医院有关司处级负责同志共25人参加。研修内容包括4个部分：卫生体系学与卫生改革；卫生政策分析和制订；医院管理者视野、技能与素质；卫生发展与改革全球大趋势。除课堂研修讨论外，学员们还拜访了马萨诸塞州议会，参观了麻省总医院、布莱根和妇女医院和匹兹堡医疗中心等。根据研修收获，结合我国医改重点、难点问题，形成此总报告，同时形成了若干专题分报告。

　　一、美国医疗卫生体制的突出特点

　　关于美国医疗卫生体制和医改情况，国内一些赴外考察报告和研究资料多有述及，这里不作全面展开。我们认为，其有六大突出特点：

　　一是多元化、市场化的医疗服务供给体系。美国医疗服务的市场化程度是世界上最高的。在美国的医院体系中，政府公立医院约占20%，私立非营利性医院约占60%，私立营利性医院约占20%。也就是说，美国医疗体系呈现两个“二八开”结构：一个是，美国私立医院占全部医院的八成，公立医院占两成；另一个是，美国非营利性医院占八成，营利性医院占两成。在美国，医疗供给服务虽然以市场为主导，但举办公立医院仍是各级政府的重要职责，联邦政府、州政府都举办一定数量的公立医院，特别是由联邦政府直接举办的全国性退伍军人医院系统运作是比较成功的。可见，不管医院是政府来办还是社会资本来办，但绝大多数医院仍应当保持公益性、非营利性。

　　二是多层次、竞争性的医疗保障体系。一般认为，美国医疗保障是以商业保险为主要筹资方式的国家。但其实，它是一种典型的多层次、竞争性体系，而且近些年有逐步强化政府责任的明显趋势。目前美国医疗保障制度的覆盖面，主要是两大块：一是商业性的医疗保险（也叫私人保险）覆盖58%的人群。其中，雇主保险覆盖1.58亿人，约占全美总人口53%，1/3为HMO（即健康维护组织，这是一种医疗服务、医疗保险合而为一的一体化机构，也是美国的一大特色）所覆盖。雇主保险在美国虽然界定为商业保险，但其实类似我国的社会医疗保险，一般也由雇主雇员共同缴费或雇主单独缴费，所不同的是非立法强制、非政府举办。个人保险，也即商业健康保险，由个人自主自愿购买，覆盖1360万人，占5%。二是政府医疗保障，总计覆盖约27%的人口。具体又分三块：第一块是Madicare，即社会医疗保险，俗称“老人医疗保险”，主要覆盖65岁以上老人及残疾人，覆盖人口4400万人，占总人口14%；第二块是Madicaid，即社会医疗救助，俗称“穷人医疗保险”，主要覆盖贫困线以下家庭，覆盖人口3600万，占总人口12%；第三块是政府医疗补助项目，包括偿付医院无主债务等，覆盖300万人，占总人口1%。在上述保障覆盖范围外，全美约4500万人没有制度性的医疗保障，主要是高收入者、无业或低收入年轻人等，占总人口15%。当然，在美国根据法律规定，任何医院都不能拒收病人，都必须先治病、后结算，看完病后该由哪个保险埋单就由其埋单，病人没有医疗保险、个人又付不起单是可以赖账“拍屁股走人”的，由医院随后向政府申请费用补贴。因此，严格意义上说，在美国即使没有任何医疗保险的人，也是有一定保障的。在筹资方面，美国医疗费用支出约三成来自商业保险，不到15%来自个人自付，其余都来自联邦或州政府财政，也即一半以上的资金还是来自政府。可见，不管是政府主导的社会医疗保险模式，还是市场主导的商业医疗保险模式，政府“掏钱”的责任是免除不了的。

　　三是严格的医疗服务规制与监管。美国[ZDB7]对医疗服务提供者制定严格的标准规范。如规定，所有的医疗机构都不得拒绝收治穷人患者。对非营利性医院的规制则更为严格，如规定：经营结余不得用于投资者分红；董事会成员一半以上必须来自于所在社区；必须为没保险的穷人提供医疗服务等。同时，注重发挥行业协会/学会的重要作用，是美国医疗服务规制的显著特点。行业协会/学会对医疗质量、教育培训、招生数量、学科发展等提出报告，并以此作为规制管理的依据。所有医院只有通过美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）的认证，才能获得保险公司的认可，才能纳入其购买服务和支付医疗费用的对象。启示是，我国在鼓励发展私立医疗机构的同时，必须同步重视建立相应的监管制度。

　　四是医院管理自治化、精细化。美国医院[ZDB8]大多设有董事会，并聘请CEO全权负责医院管理。在医疗质量管理方面，成立了所有医院参加的医院质量联盟，定期收集相关数据，评价各医院的服务质量，并选择相关指标定期向社会公布。美国极其强调医疗质量的持续改进，不断强化细节管理，制定了“傻子”安全系统，从管理流程上多设关口，确保质量不出问题。建立量化指标和标准体系，严格进行手术前核对，实施多学科会诊，制定针对性强的个性化治疗护理方案，严格防范差错风险。同时注重医患沟通，术前充分与患者及家属进行交流，在使医生成为医疗质量捍卫者同时，强调建立医生和病人之间的伙伴关系。对于防范可能出现的医疗事故和医疗纠纷，则通过普遍建立医生自愿参保的医疗事故保险制度来支付高额赔偿金，化解医疗事故风险。启示是，我国也有必要尽快建立医疗事故保险制度。

　　五是越来越重视医疗费用控制。美国的医疗服务及医疗保障体系是世界上最为昂贵的，2011年医疗卫生开支约占GDP的近18%。美国医疗费用畸高有些特殊情况：一是有着世界上最高水平的医生、医疗技术和药品服务；二是有着全世界最大规模的健康产业，供给过于充分，创造了需求；三是医疗服务可及性强，医疗费用个人自付比例低，导致一定程度的过度医疗问题。但是，严重的人口老龄化和不断上涨的医疗费用，使得控制费用成为一个重要议题。不久前，奥巴马政府投入30亿美元，成立专门研究中心，开展比较成本效益分析，对纳入医疗保险支付范围的药品和医疗服务进行分析。积极推进按照绩效付费的支付方式改革，对医生、医院及其他医疗服务供应者，根据其提供服务是否达到一定的质量和效率的标准进行支付。这一支付方式已经覆盖美国医疗体系的绝大部分。这是对按项目付费、按人头付费、按病种付费等传统支付方式的一个重要创新。启示是，医疗费用支付制度是医疗费用控制的关键，支付制度需要不断改革和完善，而注重医疗绩效是改革的一个重要方向。

　　六是医疗管理与服务信息化。美国将信息化作为医疗卫生改革与发展的一个重要内容，要求所有医院都要建立电子病历系统，通过该系统将医院和社区医生连接起来，实现数据信息共享，病人也可查询自己的健康档案。同时注重信息反馈和公示，建立同行审查机制，促进医院改革服务质量和绩效。通过建立电子信息系统，匹兹堡医疗集团所属“东区医院”已经全部实现无纸化办公。全美退休军人医院系统也已全部实现信息化。

　　世界上没有一个完美的医疗卫生体制，各国都在不断改革完善。美国现行医疗卫生体制面临的最大挑战：一是缺乏覆盖全民的、统一的医疗保障制度，仍有一部分人没有制度性医疗保障。这正是奥巴马“新医改”所要解决的核心问题。二是不断上涨的医疗费用和日益庞大的医疗卫生支出，正在成为社会无法承受的沉重负担。三是医疗卫生体系复杂，结构重叠、资源配置不合理和浪费问题也比较突出。四是医院的集团化趋势，不可避免地带来医疗服务的垄断。五是政治体制问题。美国是联邦制国家且有两大政党，各州有自己的立法权，不同州有不同的执政党，这就导致各州法律不一，医改政策和推进效果也有差异。我们要全面认识美国医疗卫生体制的优劣，不必言必称美国，要看到我们自己的优势。

　　二、国际卫生改革与发展新趋势

　　在研修中，我们不但了解了美国的医疗卫生体制及医改，也了解了墨西哥等国的医改情况。当前，国际卫生改革与发展呈现以下新趋势：

　　一是国民健康在国家经济社会发展中的地位日益提高。从国际经验看，医疗费用增长速度超过经济增长速度是一个普遍现象，国民收入越高，医疗费用占GDP的比重也越高。这是以人为本的体现。各国控制医疗费用，主要还是针对浪费、低效和不合理增长部分。我国作为经济社会快速发展的国家，医疗费用上涨有一定的必然性、合理性，关键是控制过快的不合理增长。同时，健康产业作为“朝阳产业”，在我国的发展前景十分广阔。

　　二是社会筹资占整个医疗支出的比重不断提高。患病虽然是个体的事，但理论上是一种社会的风险，因为每个人都可能患病。由于医疗费用的开支越来越大，而个人的支付能力又有限，常常会“因病致贫”，因此，政府理应为全体国民（特别是弱势人群）提供基本的医疗保障。当然，从国际经验看，实行全民免费医疗制度，也不是福利最大化的首选。从平衡公平与效率的角度看，个人与社会的责任应当在医疗费用分摊上，保持适当的比重。国外的情况是，国民收入越高，卫生总费用中社会分摊的比例越高，且社会分摊方式呈现多样化趋势。

　　三是医疗服务体系协同化趋势加剧。1989~2009年美国医院数量变化不大，但集团化医院数量增加很快。集团化有多种模式，其中最普遍的有两种：一种形象地说是“连锁化”模式。其特点是医院之间相对独立，每家医院有自己的董事会和院长，院长既对医院的董事会负责，同时也对集团董事会负责。但集团内实施统一的财务制度和信息化管理系统。如哈佛医学院所属两大医疗集团之一的“伙伴医疗集团”，以麻省总医院、布莱根和妇女医院等大型医院作为住院医院，并与社区医疗中心和个体执业医生组织通过合同建立联系，组成一个整合型的医疗服务系统。这种方式通过资源整合共享，可以降低成本、提高效率，有效弥补不同医疗机构之间、同一医疗机构不同科室之间的信息孤岛、服务孤岛、盲目无序竞争等碎片化管理弊端，同时集团也可以提高与医疗保险机构谈判的主动性和筹码。另一种是“集团化”（一体化）模式。如贝斯以色列医院集团将原来五个医院的外科整合成一个大外科，便于资源的统一调配和紧密合作。目前这两种模式都在改进完善之中。

　　四是政府与市场的合作化、互补性加强。在医疗服务领域，政府主导与市场竞争机制各有所长，但都不是万能的，需要加以平衡，使其互为补充。在医疗监管、医疗保障、服务提供、要素配置等不同的领域，政府和市场发挥作用的范围、重点和形式应有所不同。

　　三、美国及国际经验对我国医改的几点启示

　　第一，医疗卫生制度有其赖以生存的制度土壤和价值取向，深化医改必须从国情出发。任何一项医疗卫生制度，都与所在国家的政治、经济、文化、历史背景有关，都有支撑其存在的价值观、伦理观，也取决于不同国家的国情。中国最大的国情是人口众多、资源相对匮乏、经济发展水平不高，这就决定了我们不能照搬照抄国外的现成经验。我们既要学习借鉴国外先进经验和做法，也要充分考虑我国的现实发展阶段、人民群众接受程度、决策风险程度等多种因素，走出一条适合自己的道路。

　　第二，医疗卫生行业的宗旨是为人民健康服务，必须强化公益性。即使在美国这样多元化、市场化的医疗服务供给体系中，非营利性医院仍占80%以上，且任何医院都不能拒收急诊病人或穷人。这启示我们，无论哪一种所有制形式和经营性质的医疗机构，都必须坚持公益性的基本原则和基本属性，决不能把医院变成单纯赚钱的工具。要合理界定营利性医院和非营利性医院的界限，非营利性医院也要强调成本意识、经营意识、管理意识，通过严格的规制，使非营利性医院收支结余真正用于事业发展和改善服务。

　　第三，医疗卫生行业有其自身的规律性和特殊性，必须坚持政府、市场和社会共同发挥作用。美国是市场经济高度发达的国家，政府责任边界非常清晰，市场作用无处不在，行业协会、中介组织等社会力量也发挥着至关重要的作用。这启示我们，我国政府必须转变职能，有所为、有所不为，能交给市场的就交给市场，能放给社会的放给社会，要积极培育社会中介组织，发挥学会、协会等在行业引导、规范、标准、自律等方面的重要作用。

　　第四，健康产业方兴未艾，应将推进卫生事业发展与引导健康产业有机结合。世界银行早些时间的报告指出，发达国家卫生总费用占GDP的比重约为10%，美国达16%，一些发展中国家也达到了6%~8%，而中国不到5%。我国随着居民消费结构升级，用于医疗卫生等健康的投入明显增加，多样化、个性化的健康服务需求也将呈现出快速增长，健康产业市场有着广阔的发展前景，面临大好发展机遇。因此，要在加快发展卫生事业的同时，做大做好增量，积极引导健康产业发展，满足人民群众多样化、多层次的医疗卫生需求。

　　第五，基层卫生服务体系具有重要作用，应加大力度做强基层。基层在整个医疗服务体系中发挥“守门人”作用，更加贴进群众，了解群众需求；同时也是控制费用的重要一环，可以通过做好预防和健康管理，使群众少得病、不得病、不得大病，减少医疗费用支出。“保基本、强基层、建机制”是我国深化医改的基本原则和成功经验，必须进一步加大力度做强基层，特别是提升基层的服务能力和水平。要通过完善医疗保险支付政策等手段，使群众首选在基层医疗机构就医。

　　第六，医务人员是医疗卫生改革的主力军，要千方百计调动他们的积极性。美国高度重视人力价值，医生的社会地位和劳动报酬很高，能达到社会平均工资的3~5倍。美国的医疗服务收费分为医院收费、医生服务收费和药品费用，分别由不同的医疗保险项目支付。大多数医生还有自己的私人诊所。医生作为自由执业者可以在不同医疗机构执业，多劳多得。[ZDB11]这启示我们，要充分认识医务人员的劳动价值，要在物质精神待遇、职业发展空间、工作条件环境等方面为医务人员营造良好的发展氛围。

　　注：本文作于2013年1月。由刘文海摘编修改。原总报告执笔人：卫生部薛海宁、聂春雷、周军、朱洪彪，北京市卫生局钟东波。