——第七期赴哈佛大学“中国卫生发展与改革高级研修班”分报告二

　　

　　公立医院治理是公立医院改革的重要内容，也是当前我国理论和实践中存在较多争议的话题。能否健全公立医院治理结构，决定着公立医院改革的成败

　　一、美国公立医院治理的经验和启示

　　举办公立医院是各国政府的普遍做法。在美国这样高度发达的市场经济国家，也举办了占全部医院总量约两成的公立医院。美国实行的也是多级医疗体系，按医疗服务机构的规模划分，典型的是三级医疗体系，包括医院、社区卫生服务中心和独立执业医生诊所（私人诊所）。其中，多数社区卫生服务中心是公立医院，也有少部分医院是公立医院。另有一类公立医院，是由教会或慈善组织举办的专门为穷人服务的公立医院。社区卫生服务中心的病人可以向医院转诊；私人诊所的病人可以向医院转诊，也可以向社区卫生服务中心转诊。在公立医院的治理方面，也有三种方式：一是实行理事会这样的独立法人治理结构，但院长由州、地区卫生行政长官或城市市长签发委任书，这是主要方式。二是少量公立医院由各级政府卫生行政部门直管直办，典型的如全美退伍军人医院系统。这类似我国目前情况。三是还有少量的公立医院被托管出去。美国的许多做法，对推进我国公立医院改革具有一定的启示和借鉴意义。

　　一要坚持医疗卫生事业的公益性。美国非营利性医院占80%以上，无论是哪一种属性的医院，都不能拒绝诊疗急诊病人或穷人。美国有专门的医疗保险制度覆盖老人和穷人，有专门的医疗服务体系覆盖退伍军人。启示是，公益性是医疗卫生事业的基本属性，不能把医院全部变成赚钱的工具。

　　二要合理界定政府职能。美国是市场经济高度发达的国家，政府责任边界非常清晰，市场作用无处不在，行业协会、中介组织等社会力量也发挥着至关重要的作用。启示是，我国政府应当转变职能，有所为、有所不为，能交给市场的就交给市场，能放给社会的就放给社会，要重视和积极培育社会中介组织，发挥第三方的作用。

　　三要坚持充分发挥市场机制作用。在美国，市场对医疗资源配置起基础性作用，在医疗保险、医疗服务提供、药品定价等方面皆是如此。通过有效的市场机制和公平竞争，促进医疗服务绩效的提升。启示是，要满足当前居民日益增长的医疗服务需求，迎接老龄化、城镇化和疾病谱变化等多重挑战，就应当做大增量，积极鼓励社会力量举办医疗卫生事业和产业。

　　四要建立统一高效的监管机制。美国充分重视规制的作用，通过政府或行业协会制定全面且易于操作的规范标准，利用信息化手段广泛开展监督检查，并严格执法，约束市场主体充分自律。启示是，我国的卫生监管要在标准化、规范化、信息化和注重实效等方面，下更大的功夫。

　　五要立足本国国情。任何国家、任何一项卫生政策，背后都有支撑其存在的价值观、伦理观，也取决于各国现实的国情。我国最大的国情是人口众多、资源相对不足、经济发展水平不高，这就决定了我们不能人云亦云、生搬硬套国外的现成经验。必须考虑中国的现实情况、文化背景、经济社会发展要求，人民群众接受程度、政策决策风险程度等多种因素，学习借鉴国外好的经验做法，走出一条属于自己的路子。

　　二、我国公立医院治理的主要问题及成因

　　关于“公立医院治理”的概念界定，各地实践中理解和做法不一。比较公认的是指“关于政府、公立医院及公立医院管理者之间的职责、权利和义务的制度化安排。” 这里，“治理”具有外部性、宏观性，公立医院内部管理不是治理。国务院医改文件已经明确，政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开这“四个分开”，是对公立医院治理的总体要求。

　　目前我国公立医院治理存在三个主要问题：

　　一是“委托/代理”链过长，代理人制度缺失。从法理上看，公立医院应属全民所有，由政府代行出资人职责，政府将其职责委托给相关部门，又通过卫生、发展改革、财政、人力资源和社保、组织、人事等部门，层层委托给医院管理者。这就产生了一系列问题，包括：委托层级多，所有者权益难以实现；受托主体多，不同部门间协调成本大；委托关系复杂，难以实现有效监管等。

　　二是治理形式混乱，运转机制不灵活。世界银行将公立医院治理分为自主化、公司化和民营化三种主要做法，其决策权分配、问责方式、筹资渠道、盈余索取、社会职责等方面，随着政府放权程度不断加大、市场参与程度逐步提高，而渐次发展变化。而国内公立医院治理形式五花八门，从管理体制看，有的成立行政性质的独立机构，如北京、成都；有的成立议事协调性质的管理委员会，如陕西、安徽；有的成立事业单位性质的管理中心，如上海、无锡。从运行方式看，有的将医院集团化，有的将医院托管，有的实行购买服务等。但这些做法实质上都没有真正将办医职责整合，仅限于现有部门管理职责的分权。由此带来行政成本和协调成本更高，公立医院受多头管理，效率低下，运转缺乏灵活性等问题。

　　三是权利责任不对等，缺乏有效问责机制。有效治理的基本原则是，坚持责权对等和可问责性。但我国的实际情况是，公立医院的举办权力高度分散，且权利和责任不对等。一方面，当公立医院出现投资失误、管理失策、用人失查等问题时，没有一个独立的、中立的第三方机构来进行评估和监督，也没有人去问责。另一方面，违法违规几乎没有成本或者成本很小，缺乏有效的激励约束和监督制约机制。

　　产生上述问题的主要原因：一是政事不分。在计划经济背景下，公立医院作为卫生行政部门职能延伸的事业单位，完全按照卫生行政部门的指令被动地完成计划性任务，一般不作为独立法人独立经营管理医院。卫生局长是公立医院的总院长，“局长干了院长的活”。二是监管不到位。国内外经验均已表明，公立医院在获得经营自主权的同时，如果没有相应的、有效的约束监管机制，必然会出现损害公益而趋利的现象。目前，政府对公立医院的监管范围过窄，还仅限于服务行为的监管；监管手段单一，缺乏有效的监管形式；监管内容过宽，缺乏精细化、标准化；监管法规存在空白，如对过度医疗约束等缺乏相应规定。三是竞争不充分。尽管国家出台了发展社会办医的政策文件，但在思想认识上，对市场机制发挥作用的方式和范围仍没有达成统一；在政策落实上，对引入社会力量参与医疗服务提供的措施仍不够细化，存在“玻璃门”、“弹簧门”的障碍。民办医院进入医疗服务领域仍有较高“门槛”，公立医院与社会办医竞争不充分，医疗服务供给总量仍显不足，不能满足群众多层次、多样化的医疗服务需求。

　　三、政策建议

　　第一，厘清政府与公立医院的关系。目标是通过科学合理界定政府对公立医院的举办监管职责和公立医院自身作为事业单位的自我运营管理权限，实现政事分开，政府职责不缺位、不越位，事业单位运行有活力、有激励。为此，一要界定政府的基本职责，在对公立医院管理方面，政府应主要负责制定法律法规和规划政策，加强全行业监督管理，要管规划、管标准、管政策、管信息。二要明晰公立医院的权限。落实公立医院独立法人地位，明确院长作为医院经营者，对医院的日常管理、资产运作、医疗行为负有管理责任，使公立医院得以真正成为自主管理、自主运营的竞争主体。

　　第二，选择适宜的治理模式。目标是通过建立清晰的委托/代理链条，落实管办分开，合理配置、科学界定政府及相关部门对公立医院的管理权力和责任，实现管有力度、办有权力。建议按照精简、统一、效能的原则，推进“大部制”改革，明确由一个部门或机构负责公立医院管理。考虑到地区间经济社会发展水平和公立医院在级别、规模、水平、特色等方面的差异，结合前一阶段各地改革实践，应该鼓励各地在“大卫生”框架下采用不同的治理模式，而不宜“一刀切”。公立医院治理大体有三条路径，各地可试点，可自主选择。一是政府直接办。在中等及以下城市，考虑到当地政府组织动员能力较强，卫生行政职能相对单一，辖区内医疗卫生资源和公立医院数量较少、规模较小，管理经办关系相对单一，可不另设专门办医机构。由政府授权当地卫生行政部门代行出资人职责，实现卫生行政部门与办医机构合并设置。二是委托授权管理。在特大城市和大城市，考虑到公立医院资源在隶属关系、行业管理、资产规模、监督管理等方面的复杂性，为实现政府办医的统一高效，可成立实体化的办医机构，如成立医管局等。三是医院实行高度自治。也就是实现公立医院名副其实的法人化。公立医院作为自主决策、自主发展、自我约束的法人实体，建立决策、执行、监督分开的现代医院管理制度。无论采取哪一种形式，都应当坚持责权利相统一；都应当坚持问责对象单一化和清晰化；都应当坚持保证公立医院的公益性和非营利性；都应当强化科学高效监管。

　　第三，大力支持和发展社会办医。社会办医既是对医疗服务总量的有效扩大，也形成一种“倒逼”机制，打破公立医院的垄断，对公立医院产生有效的竞争压力。国务院“十二五”医改规划提出，到2015年非公立医疗机构床位数和服务量达到总量的20%左右。目前，我国非公立医疗机构发展的规模、质量和速度距“十二五”医改规划的要求，尚有较大差距，地区间发展很不平衡，在人才、监管、竞争环境等方面还存在一些制约发展的关键性问题。建议：一要严格控制公立医院无序扩张。对于每千常住人口医疗卫生机构床位数达到4张的，原则上不再扩大公立医院规模，新增卫生资源优先考虑引进社会资本。鼓励发展康复医疗和长期护理。二要扶持一批大型非公立医疗机构发展。重点发展非营利性非公立医疗机构，特别是上规模、上水平的民营医院，降低短期趋利风险，形成以公立医院为主导、民营医院以非营利性为主的办医格局。三要着力加强非公立医疗机构服务能力和诚信建设。鼓励三甲公立医院对口支援综合实力较弱的民营医院，帮助其提高管理水平和专业服务能力。鼓励民营医院采用设立救助基金、开展义诊等多种方式回报社会，提高自身知名度和影响力，塑造更好的社会形象。四要完善落实相关政策。继续完善民营医院准入、医院评审、医保定点资格、职称评审等方面的政策，切实做到和公立医院一视同仁。加大协调力度，破除土地、税收、医保定点等方面的政策阻碍，为民营医疗机构发展营造公平竞争环境。五要加强对民营医疗机构监管。将民营医疗机构纳入统一的医疗机构评审评价体系和医疗质量控制评价体系，实行动态管理，对其执业活动进行指导和监督。

　　

　　注：本文作于2013年1月。系合作文稿，由我摘编修改，原报告由卫生部薛海宁同志执笔。