为了延长生命的里程
——水城县区县分设20年卫生事业发展侧记
杨明文
第六章 苍生梦圆
秦皇汉武寻药访仙，追求长生不老，可如今，秦皇汉武又何在？但他们留下的一个个传说，却是那样的美丽。那三千童男童女没有找到仙药不敢归巢，于是就在大阪、神户、富士山创业，打下一片江山，定都东京，成了现在日本人的祖先。乾坤子为了实现飞黄腾达的梦想，利用汉武帝贪图“长生”的人性弱点，为之求仙寻道。不曾料到，飞黄腾达的制高点没有到达，却被东方朔玩了一个假死，就害其断送掉了“卿卿性命”。
想实现长生不老是无法企及的事情，但追求健康是每一个人的权利。古往今来，人们一直把高寿当作一种“福德”。可是在古代，那只是一个梦。而今天，它却变成了现实！温家宝总理在第十一届全国人民代表大会第一次会议上所作的政府工作报告中指出，2005年，我国人均期望寿命达到了73岁。取得如此辉煌的成就，与党和政府选取了正确的医疗模式不无相关。新型农村合作医疗，像一只巨型铁腕，扼住了一个个制造疾病的“千年魔怪”！
追忆：合作医疗艰辛路
1938年，还是在抗日战争时期，陕甘宁边区缺医少药时，老百姓通过“凑份子”的办法解决看病难的问题，共同分担疾病的风险，创立了保健药社和卫生合作社（一种医疗互助的组织）。到1946年发展到43个，这种医疗合作形式成了20世纪50年代合作医疗制度的借鉴基础。
新中国成立之初，全国百废待兴，农村贫穷，几乎人人病不起。“小病靠扛，等活；大病听命，等死”。一些农民受到“借工”、“互助”的启示，自行发动起来，各家各户，有钱的出点钱，没钱的出鸡蛋、粮食也可，“顾”一两个乡医，就成立了村医疗站。乡医是兼职的，他们的“议定”责任是看病、给药、打针，社员看病免费。
我国正式出现的具有医疗保险性质的农村合作医疗制度，是在1955年农业合作化高潮时期。那时，随着农业合作化的发展，山西高平县米山乡等地先后实行了合作医疗；1956年河南正阳县王庄乡团结社，依靠集体经济的力量首先办起了合作医疗制度。在农业合作化高潮期（1955-1958年），全国合作医疗的覆盖率达到10%。1958年人民公社的兴起，全国兴起了举办合作医疗的第一次浪潮，至1962年合作医疗的覆盖率将近50%。探索时期的合作医疗已经初步具有了保险的性质。但是由于人民公社化运动中“左”的影响，合作医疗也刮起了“共产风”，搞“供给制”，实行 “看病不要钱”等不切实际的做法，脱离了农村现实的经济条件和农民的觉悟水平，为后来合作医疗的正常发展埋下了隐患。
1965年，毛主席号召把医疗卫生工作的重点放到农村去。1968年毛主席批示，推广湖北长阳乐园公社的合作医疗经验。同年，卫生部，农业部和财政部联合下发了《农村合作医疗章程试行草案》。当时正值文化大革命政治运动的推波助澜，全国掀起了举办合作医疗的第二次高潮。到20世纪70年代中期，合作医疗的覆盖率达到90%。
五十至七十年代，算是合作医疗的发展时期。这一时期合作医疗的主要特点是：第一，在农村集体经济制度下，农村三级医疗网逐渐建立，培养出了一批土生土长的赤脚医生，客观上为合作医疗的普及提供了医疗技术方面的条件。第二，无论是1958—— 1962年的第一次浪潮，还是“文革”时期兴起的第二次高潮，都是靠“政治”来推动的，含有浓厚的政治运动因素，缺乏群众“意愿”。第三，合作医疗中的一些问题解决欠妥，如资金筹集的比率，报销范围比例等方面缺乏科学的测算。
20世纪80年代，由于农村集体经济解体，“家庭联产承包责任制为主体，统分结合的双层经营体制的建立”，合作医疗失去了赖以生存的经济基础。合作医疗兴起的两次高潮在很大程度上都是靠政治力量的推动，并不是真正按照群众的意愿兴办的，加上制度不完善，管理经验缺乏，舆论导向和政策导向的失误，合作医疗迅速走向衰落。1985年合作医疗的覆盖率只有5.4%，至1989年，覆盖率下降到4.8%。衰落的关键因素在于整个合作医疗制度承袭以前的积弊而积重难返。
但是，从实行的情况来看，合作医疗试点大部分失败了。
失败的因素，研究者颇多见地。但是，我认为，最重要的一个原因，就是一个字：“穷”！然而，国“穷”，又是穷中之“穷”！对于个人来说，经济的匮乏是一种致命的穷；对于一个国家来说，制度上的“穷”，才是思维和智慧上的贫困！
中国的国情注定了应当选择一种上合天意下顺民心的医疗模式。而这种模式必须是根据国家医疗卫生发展政策的可持续性和稳定性、国家经济发展状况、国家人口总量（包括城乡人口结构、人口年龄结构变化）、国家人口平均预期寿命平稳增长、国家医疗卫生资源（包括医疗卫生人力、国家医疗机构的设置）、国家财政卫生经费以及卫生法制环境等因素决定的。
温家宝总理在第十一届全国人民代表大会上作政府工作报告时说，推进卫生事业改革和发展，要 “加快建设覆盖城乡居民的医疗保障制度。扩大城镇职工基本医疗保险覆盖面；城镇居民基本医疗保险试点要扩大到全国50%以上的城市；在全国农村全面推行新型农村合作医疗制度，用两年时间将筹资标准由每人每年50元提高到100元，其中中央和地方财政对参合农民的补助标准由40元提高到80元。健全城乡医疗救助制度。”胡锦涛总书记在党的十七大报告中强调，要着力保障和改善民生，“努力使全体人民学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居”。
“病有所医！” 伟人的声音铿锵有力，中央的体恤温暖群众的心。经过了几十年的炉火锻造，新的合作医疗模式渐渐成熟。在城镇，主要表现为“政府+单位+个人”三位一体的职工医保；在乡村，主要表现为“政府+个人”二位一体的新型农村合作医疗。
凤凰，涅槃而后新生！
职工医保：十一年来磨一剑
“政府+单位+个人”，城镇职工医保这把剑，水城磨砺了11年。
水城县职工医疗保险制度改革试点正式启动自
职工医保知多少。
和全市一样，水城县的职工医疗保险主要分为“两块三种”。
“两块”，即缴费渠道：单位缴费和参保职工缴费，各有比例。
用人单位缴费比例。（略）
参保职工个人缴费比例。行政企事业单位在职职工按上年度职工工资总额的2%缴纳；乡镇企业、
个体经济组织业主及其它人员按本市上年度职工平均工资的2%缴纳；参保退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
行政事业单位职工个人缴纳的医疗保险费由单位代扣代缴；停薪留职职工个人缴纳的医疗保险
费由留保行政工资关系的单位代收代缴。
“三种”，即支付的方式分三种：个人帐户、统筹基金、大病医疗费用基金。
个人帐户。
帐户计入：个人医疗帐户由医疗保险经办机构在年初一次性记入。参保职工个人医疗帐户的资
金来源为个人缴纳的全部和从单位缴纳的提取部分。按不同年龄结构分别为4组人群，记入不同比例的个人帐户，即职工年龄在40岁以下的,按其年总工资总额的3%记入；41——51岁的按其年总工资总额的4%记入；51岁以上的按其年总工资总额的5%记入；退休人员按其年退休金总额的5%记入。
支付办法：凡参保职工患病，可持基本医疗保险经办机构制发的《职工医疗保险证》到定点医
院或定点零售药店就诊、购药。发生的费用从本人个人帐户上核减,个人帐户资金用完,不足支付时由
个人现金自负。异地非定点公立医疗机构就诊者，由个人现金支付，持有效发票到参保所在地医疗保险经办机构从个人帐户上核减报销，个人帐户不足支付时，不予报销。个人帐户上积累资金可以用于支付本人住院时所发生的除起付段以外的应由本人支付的费用。
统筹基金和大病医疗费用基金的支付。
发生由统筹基金支付的疾病时，个人先支付本人的起付段，即本人年工资总额的10%（乡企、
私营企业等按本市上年度职工平均工资的10%）以后，基本医疗保险统筹基金开始支付。
统筹基金和大病医疗费用基金的支付，其实就是住院报销（见《住院报销比例一览表》）。
住院报销比例一览表
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类 别 |
按比例支付金额 |
报 销 情 况（%） |
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在职报销 |
在职自负 |
退休报销 |
退休自负 |
||
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基本医疗统筹基金支付 |
5000元以内 |
84 |
16 |
92 |
8 |
|
5000至1万元 |
91 |
9 |
94.5 |
4.5 |
|
|
1万元至2万元 |
95 |
5 |
97.5 |
2.5 |
|
|
2万元至封顶线 |
97 |
3 |
98.5 |
1.5 |
|
|
大额医疗保险基金支付 |
封顶线至8万元 |
97 |
3 |
98.5 |
1.5 |
|
8万元至12万元 |
98 |
2 |
99 |
1 |
|
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12万元至15万元 |
99 |
1 |
99.5 |
0.5 |
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15万元以上 |
大额医疗保险基金承担50%，单位负担45%，个人负担5%。 |
||||
说明：目前水城县统筹基金的封顶线为4万元。封顶线金额原则上控制在本市（县）上年度职工平均工资的4倍。
从“通道式”到“板块式”的嬗变。
职工医保起初的管理模式叫“通道式”：即个人帐户用完后直接进入社会统筹报销。到1999
年，转变为 “板块式”：即将医疗保险基金划分为个人帐户和社会统筹基金两个部分，两个板块分开管理，相对独立。“板块式” 一直沿用至今。
“通道式”存在诸多弊端，如社会统筹基金超支，1997～2002年共筹集社会统筹基金785.9万元，支出1079.3万元，6年共超支293.4万元。现在，在“板块式”的运行之下，定点医疗机构从“非定额”到“定额”，管理日臻成熟。目前，实现了“两个完善”，规范了“四种行为”。
其一，完善了定点医疗机构服务网络。医保启动之初，全县只有1家定点医院和1家定点药店。医疗服务机构少，竞争动力小，不便于患者选择“医家”。针对这一现实问题，首先在服务网络上下功夫，将定点医院增加到19家，定点药店增加到6家，并在非定点和已定点的医疗机构和零售药店中建立了准入机制、退出机制和竞争机制，参保患者可以根据对医疗服务的质量选择满意的“医家”。
其二，完善工作制度。在定点医疗机构中规范“四种行为”，即：推行参保患者住院“一日清单”制；实行两个“公开”，设置药品价格公开栏、医疗服务收费标准公开栏；实行“三目录”管理，依照药品目录、诊疗目录、收费标准目录进行管理；实行“五个相符”原则，即证与人相符、人与病相符、病与药相符、药与量相符、量与价相符。
我们还要盼什么？
11年来，水城县认真执行国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和《六盘水市城镇职工基本医疗保险制度实施方案》（市府办发[2001]55号），制定了符合县情的《医保方案》，在实践中达到了“以收定支、收支平衡、略有结余”的目标，保障了广大参保职工病有所医。但城镇职工医保也还有改善的空间。
——加强微机网络管理，让在定点医疗机构住院的患者，能及时监控用药及其治疗情况，扩大监督效果，减少医疗腐败。
——作为新县城的双水，还没有1家定点药店，希望能培植1——2家。
——在基金来源上，建立医疗保险的风险储备基金，不断提高医疗保险系数。可以考虑从单位、个人缴纳，转变为多元化筹集基金。
——水城县的国家公务员医疗费用负担过重。《六盘水市国家公务员医疗补助暂行办法》（市府办发[2007]44号）已于
——在保障理念上，我们还处于低级的疾病医疗保险，只有实现了保健保险的那一天，我们才能奢谈生活质量。
——研究启动《医疗保险证》的挂失工作。
苍生梦圆：新型农村合作医疗
水城的合作医疗曾经随着全国的大气候风起云涌，潮涨潮落。据《水城县（特区）志》载， 1973年农村大办合作医疗，93个大队成立合作医疗卫生所，有卫生员214人，生产队卫生员508人。1977年，实行合作医疗的大队增加至362个，有赤脚医生878人，生产队不脱产卫生员1166人，接生员192人。1981年后，随着农村联产承包责任制的实行，合作医疗逐渐解体了。
我过去不知道这合作医疗是啥“玩意儿”。这次采访，给了我一个学习的好机会，增长了不少知识和见识。在我儿时的记忆中，医生是一个不错的职业。医生很有本事，很受人尊重。大队的医生走哪家门前过，没有哪家的狗“撵”（赶狗离开主人）不好，没有哪个成人不热情。那印着红十字的方砖式的药箱总是那么让人羡慕，打开盖子，里面的器械亮晶晶的，好不可目！医生到哪家出诊，至少要准备2个鸡蛋，小酒要弄上一瓶，要不然，这为人就不够“礼数”，下一次还好“请”人家吗？医生来到家中，要先给他个酒足饭饱再瞧病。我常常在想，这医生的职业好，可就是德行不好；如果我当了医生，我就要除掉这些恶习！可惜想什么没有得什么，我没有当成医生。至于“合作”的事，我实在不知道。也许，给他们“工分”就是“合作”了吧？可是，哪家请去都是要开医药费的啊。但不管怎么样，这也是旧式的“合作医疗”，它已成为历史了。
当下实行的二位一体的“政府+个人”，是一种具有中国特色的“新型农村合作医疗模式”。之所以加上了“新型”二字，主要表现了它的运行符合客观规律，与2000年以前的政府看风景的“个人”一元化合作医疗模式有着本质的区别。新型农村合作医疗的最大特点，一是尊重农民意愿，二是政府“扛”了大头，政府“买单”高达住院费总数的1/4。随着我国国力的增强，这个数额还有可能提高。
新型农村合作医疗全面推进，农民的补助标准，已经决定2009年提高到80元，即农民每人缴纳20元，个人帐户里就有100元。
在新的医疗模式运行下，水城县的新型农村合作医疗得到广大农民的信赖。2004年起，水城县在玉舍和龙场乡两个乡开展合作医疗试点工作，玉舍乡参合人数18928人，参合率60%：龙场乡参合人数14500人，参合率77.1%。试点期间的工作由县卫生局医政股负责。2006年3月，水城县新型农村合作医疗管理中心成立（简称合管中心），合管中心为常设机构，独立法人副科级事业单位，定编10人，内设3个股室，即办公室、审计股、监督股。至此，水城县正式纳入新型农村合作医疗试点县，试点效果很好。2006年，全县共有499846人参加新型农村合作医疗，参合率达73.37%；2007年共有591689农民参加了新型农村合作医疗，参合率达81.51 %。2008年参合人数602842人，参合率达85.51%。
据县合管中心提供的资料表明，截至目前，全县县乡村新农合医疗服务点共238个。2006年来共服务患者44.4810万人次（2008年以来已有13.4921万人次）；办理了报销金额达到3698.25万元，仅2008年年初至今就报销了1400.56万元。
全县县乡村新农合医疗服务点是：
县级公立医疗机构：县人民医院、县中医院、县妇幼保健站。
县级私立医疗机构：安泰伤科专科医院、六盘水安居医院、凉都黄河医院。这3所医院都设在水城场坝。
乡级医疗机构：33个乡镇卫生院。
村级服务点：经过批准的村级服务点，至目前共有198个。
从
乡级（含村）报销80%，县级报销65%，市级报销50%。
至于在省外住院的报销问题，据县合管中心负责人说，目前还在讨论当中。
从县合管中心提供的2006年至
水城县新型农村合作医疗各级医院服务情况对照表
|
地区级次 |
2006年 人次/万元 |
2007年 人次/万元 |
2008年 人次/万元 |
合计 人次/万元 |
占总数的 百分比 |
|
省 |
—— |
—— |
—— |
—— |
—— |
|
市 |
2164/288.07 |
3554/437.8 |
2921/358.38 |
8639/1084.30 |
1.94/29.32 |
|
县 |
2689/79.65 |
5299/185.80 |
4704/320.22 |
12692/585.67 |
2.86/15.84 |
|
乡 |
101986/365.66 |
194197/940.66 |
127296/721.96 |
423479/2028.28 |
95.20/54.84 |
|
合计 |
106839/733.38 |
203050/1564 |
134921/1400.56 |
444810/3698.25 |
100/100 |
从表中可以看出，新型农村合作医疗就医人均消费为83.14元，乡级医院人均为47.90元低于平均水平35.24元，市级医院人均1255.21元高过平均水平1171.98元，高出乡级医院1207.22元，是乡级医院的26倍之多。医院级次越高，医疗消费越高，反之，生大病的少，生小病的多。95.20%的人在乡级包括村服务点看病，只有1.94%的人到市级医院看病。
蟠龙乡的陈某2008年8月到乡医院住院。10多年前她就发现了右手上腕关节上有个“包块”，可那时进不起医院，只是侥幸地盼望它能在哪一天突然消失。何曾想，到了现在却越长越大，常常产生痛感，不能用力，生产生活都受影响。一天，他来医院诊断后，医生就建议他住院治疗，并向他宣传说，花100元钱，只要他掏20元。陈某很高兴，说：“如果早几年有这样好的政策，我的手早都医好了。”陈某住院了，手术时间花了一个多小时。治疗了12天，共产生医药费723元。按80%报销，她自己掏了144.60元。
“以后我再也不‘等’病了。”陈某说。她很高兴，连连要求请医生们去家里做客。
“脱贫三五年，一病回从前。救护车一响，一头猪白养。”“耕一春，收一秋。病一次，汗白流。”
这些口耳相传的歌谣，深刻地概括了我国广大农村因病致贫、因病返贫的严酷现实。新型农村合作医疗，有力地控制了“因病致贫、因病返贫”的恶性循环，成了农村实现全面小康的推进器。
凤凰，飞起来了；华夏苍生的梦，圆了！
（未完待续）