摘  要  我国县域医药卫生事业发展存在的体制性障碍和机制性矛盾，严重制约了县级公立医院的根本发展。过度、失当和残缺的行政管制是县级公立医院科学发展的体制性障碍，供给、筹资和监管的功能抵消是县级公立医院科学发展的机制性矛盾。绩效型行政化和治理型市场化是破除体制性障碍和化解机制性矛盾的主要路径。依据供求双方激励相容与体系功能相互协同的根本原则，治理型市场化是县级公立医院综合改革路径的正确选择。

　　2012年6月国家颁发《县级公立医院综合改革试点意见》（国办发〔2012〕33号），要求“在全国选择300个左右县（市）作为改革试点，力争2013年上半年总结评估，形成基本路子，为2015年实现县级医院阶段性改革目标打好基础”。当前，县级公立医院的科学发展遭受着体制性障碍和机制性矛盾，县级公立医院综合改革本质上是探索破除体制性障碍和化解机制性矛盾的制度安排。

　　1 我国县级公立医院改革的形势

　　人民群众日益增长、升级、多样的医药卫生服务需求同相对落后的医药卫生供给能力是社会主义初级阶段县域医药卫生事业的主要矛盾（Health main contradiction）。一方面，随着人口结构老龄化、疾病类型复杂化，县域群众的医药卫生服务需要将不断“扩大”；另一方面，随着县域群众生活品质的优化、健康意识的提升和全民医保的建构，日益扩大的医药卫生需要将“转化”为医药卫生服务需求；再一方面，随着城乡医药卫生资源的重新配置及基层医疗机构的行政化改革，县域群众对医药卫生服务需求将经历从城市向农村的“下沉”和从乡镇向县城的“上移”。在县域群众对医药卫生服务需要扩大、转化与对医药卫生服务需求下沉和上移的同时，我国的县域医药卫生服务体系的发展由于存在体制性障碍和机制性矛盾，医药卫生服务能力的增长滞后于医药卫生服务需求的扩升。所以，县域医药卫生服务的供求矛盾将日益扩大和激化，如果不提升县域医疗机构的服务能力，县域群众将陷入看病难和看病贵的双重困境。

　　对此，有两种解决办法可供选择，一是控制医疗卫生服务需求，二是扩大医疗卫生服务供给。但是，控制医疗卫生服务需求以寻求医疗服务供求平衡的办法，在价值上不合理和实践上不可行，因为日益扩大的医药卫生服务需求，大部分是由客观形势（如人口老龄化）和公共政策（如城乡资源配置）引发的合理需求，而不是由免费医疗或全额补偿诱发的过度需求。因此，扩大医疗卫生服务供给，必然成为医疗卫生服务供求平衡的主要选择。扩大医疗卫生服务供给有三种路径可以选择，第一种路径是扩大医疗卫生资源增量，例如引入社会资本兴办医疗卫生机构；第二种路径是盘活医疗卫生资源存量，例如建构民办医院对公立医院的竞争机制、医疗保险对公立医院的制约机制；第三条路径是整合医疗卫生资源总量，例如建构县级医院同乡镇卫生院的分级医疗和双向转诊机制。从功能角度看，扩大和盘活医疗卫生资源增量和存量，本质上扩大医药卫生服务供给的战略选择；整合医疗卫生资源总量，本质上分流医药卫生服务需求的战略选择，两者相互配套必然有利于维持县域医药卫生服务的供求平衡。然而，我国县域医药卫生事业的发展存在体制性障碍和机制性矛盾，严重制约医疗卫生资源增量的扩大、严重压抑医疗卫生资源存量的盘活、严重阻碍医疗卫生资源总量的整合。

　　2 我国县级公立医院发展的困局

　　在县级公立医院改革过程中，我们不仅要领悟管制和治理两大概念的本质内内涵，也要切实领悟体制和机制两大概念的本质内涵。本文将从治理和管制的角度，界定体制和机制的概念、功能及其差异，并依此研讨县级公立医院发展的体制性障碍和机制性矛盾。

　　对公立医院而言，体制和机制均是保障公立医院履行社会职能的制度安排，所以能否保障公立医院履行社会职能是考量体制和机制效能的核心标准。公立医院的社会职能是为群众提供物美价廉的基本医药卫生服务。但是，体制和机制发挥功能的主体、手段和价值及对政府的角色定位大相径庭。（1）从主体角度看，体制发挥功能的主体是基本医药服务供方的主管机关（主要指卫生行政部门），而机制发挥功能的主体是基本医药卫生服务需方的管理机关（主要指医疗保险机构）。因此，如果以体制改革推进县级公立医院改革和发展，必须由卫生行政部门扮演主角，并承担主办和管控作用；如果以机制创新推进县级公立医院改革和发展，必须由医疗保险机构扮演主角，并承担引导和管理作用。（2）从手段角度看，体制发挥功能主要依靠管理制度的有效性，体制性障碍是县级公立医院发展的拦路虎，所以公立医院综合改革必须以破除体制性障碍为根本任务；机制发挥功能主要依靠体系功能的协同性，机制性矛盾是县级公立医院发展的绊脚石，所以公立医院综合改革必须以化解机制性矛盾为根本任务。在我国县级公立医院综合改革中，如果以体制改革为路径推进县级公立医院改革和发展，那么工商管理制度和技术的引入在所难免，例如全员聘任、竞争上岗，目的是矫正财政养医、收支管制和定岗定编的制度缺陷；如果以机制创新的路径推进县级公立医院改革和发展，那么市场治理结构和市场运行机制的引入在所难免，目的是化解监管体制、供给体制和付费制度的功能冲突。（3）从价值角度看，机制创新的基本理念是医药服务“市场化”，但是自由放任市场化必然导致医药服务的市场失灵（主要指公立医院公益性异化），所以机制创新路径主张的市场化是“有治理的市场化”（简称治理型市场化），而不是“乏治理的伪市场化”；体制改革的基本理念是医药服务“行政化”，但是全面管制的行政化必然导致医药服务的政府失灵（主要指医务人员积极性淡化），所以体制改革路径主张的行政化是“有绩效的行政化”（简称绩效型行政化），而不是“无绩效的行政化”。（4）从政府角色看，体制发挥功能以政府对公立医院的管办合一和政事合一为前提条件，政事合一是为了扩大政府对公立医院的管理权力，管办合一是为了提升政府对公立医院的监督能力，两者均是为了避免政府对公立医院的监管失灵；机制发挥功能以政府对公立医院的管办分开和政事分开为前提条件，政事分开是为了下放政府对公立医院的管理权，管办分开是为了强化政府对公立医院的监督权，两个分开是为了实现医务人员积极性和公立医院公益性的均衡。不同的学者和机构往往从不同角度对县级公立医院发展难题对症下药。政府主导派学者和卫生行政机构主要从体制障碍的角度破解县级公立医院的发展难题：以卫生行政部门为主导、以优化管理制度为手段、以绩效型行政化为路径，强制性推进县级公立医院的综合改革；市场主导派学者和医疗保险机构主要从机制矛盾的角度破解县级公立医院的发展难题：以医疗保险机构为主导、以协同体系功能为手段、以治理型市场化为路径，诱致性推进县级公立医院的科学发展。

　　那么，到底是体制性障碍还是机制性矛盾阻滞了我国县级公立医院的科学发展呢？我们认为，我国县级公立医院的根本发展，不仅有体制障碍的阻滞，也有机制矛盾的阻滞。而且体制创新和机制重构因果衔接、互为条件。例如，县级公立医院要创构以医疗保险付费制度为主导的运行机制，必须打破政府和公立医院政事不分和管办不分的监管体制。因此，县级公立医院综合改革，必须在体制创新和机制重构上齐头并进，以机制重构撬动体制创新，以体制创新保障机制重构。

　　3 县级公立医院发展的体制性障碍及创新路径

　　体制性障碍（systematic obstacles）是指政府对公立医院的不当性（方式）、过度性（程度）和残缺性（内容）行政管制约束了县级公立医院的根本发展，压制了县级公立医院服务能力的有效提升，激化了县域医药卫生事业的主要矛盾。行政管制主要有三种类型，分别是完全行政管制、残缺行政管制和绩效行政管制，三者对公立医院的影响不能一概而论，而应分类讨论。改革开放前30年，我国政府对公立医院实行完全行政管制：政府对公立医院的人、财、物进行全方位管制，并对公立医院的医药服务进行前、中、后的全称化管理。在完全行政管制下，公立医院逐步陷入“公益性有余和积极性不足”的境地。改革开放后30年，我国政府对公立医院实行残缺行政管制，一方面：政府基于财政困难允许公立医院进行服务收费，而且服务收费越来越成为公立医院收入的主要来源；另一方面：政府对医药卫生服务价格进行行政管制，最终导致公立医院染上以药养医的顽疾。第一方面是政府对公立医院的市场化，第二方面是政府对公立医院的行政管制，这种管制和市场的混合体制，笔者称为政府对公立医院的“管制型市场化”。管制和市场难以兼容，所以在管制型市场化格局下，公立医院难以避免地陷入“积极性异化和公益性淡化” 的双重困境。可见，改革开放前后30年我国县级公立医院深陷公益性和积极性的两难选择境地。步入21世纪后，政府和社会开始积极探索公益性和积极性均衡的公立医院改革路径，目前对改革路径的设计有两个思路：第一个思路是优化政府对公立医院的行政管制，我们称作“绩效型行政化路线”（Efficient administrative control）；第二种思路是破除政府对公立医院的行政管制，我们称作“治理型市场化路线”（Governed market mechanism）。

　　笔者已经对两大思路的基本假设、中心思想和制度绩效进行专题论述，核心观点是：破除县级公立医院发展的体制性障碍，治本策略不在于优化政府对公立医院的行政管制，而在于破除政府对公立医院的行政管制。破除政府对公立医院的行政管制，不是政府对公立医院的放权弃责，也不是公立医院的自由放任，而是将政府对公立医院下放经营管理权和上收行业监管权的过程。政府对公立医院下放经营管理权，是为了充分调动医务人员积极性，以避免群众陷入看病难的境地；政府对公立医院上收行业监管权，是为了切实维护公立医院公益性，以避免群众陷入看病贵的困境。因此，破除政府对公立医院的行政管制，不会造成公立医院“一放就乱”的困局：“放”指破除行政管制，“乱”公益性淡化和积极性异化。当然，政府对公立医院放松或破除管制后，治乱策略不能光靠政府的依法监管，还必须创构供给竞争机制、重构医保付费方式和解构政府监管体制，以保障公立医院在破除管制后公益性和积极性的均衡。这种保障公立医院放而不乱的制度安排，笔者称为公立医院的治理型市场化路线。由于治理和市场相互兼容，必然可以避免完全行政化体制下公立医院“公益性有余、积极性不足”的困境，也可以避免管制型市场化体制下公立医院“公益性淡化、积极性异化”的困境，还可以避免绩效型行政化体制下公立医院“公益性和积极性失衡”的困境，从而引导县级公立医院迈入“公益性和积极性均衡”的新路。

　　4 县级公立医院发展的机制性矛盾及重构路径

　　机制性矛盾（The mechanism contradiction）是指公立医院制度安排各有机组成部分的功能相互冲突。供给、筹资和监管功能的相互抵消是县级公立医院发展的机制性矛盾。破除政府对公立医院的行政管制是解放公立医院生产力的根本战略，但是破除行政管制后的公立医院，极易陷入“一放就乱”的境地，例如医生对患者诱导需求、推诿重患，以致医药卫生服务价格升高、医药卫生服务质量降低，群众的看病越来越难和越来越贵。因此，必须在破除政府对公立医院行政管制的基础上建构医疗体系的分诊机制、竞争机制、监管机制与医疗保险的购买机制，以最大限度减轻公立医院从“死”向“活”转型升级过程中“乱”的震荡。这是县级公立医院综合改革和科学发展的根本性制度安排。可见，公立医院的管理体制创新和运行机制重构是一个连续性和互补性的制度安排：管理体制创新以“放权”为核心，运行体制重构以“治乱”为核心，两者均是保障公立医院根本发展的制度安排。运行机制的建立和健全关系到公立医院的科学发展和医药服务能力的根本提升。优质的运行机制将促进公立医院生产力的发展，劣质的运行机制将阻碍公立医院生产力的发展。那么，到底什么是良性的公立医院运行机制呢？我们认为，公立医院良性运行机制必须具备三个条件：体系的健全性、机制的分工化和功能的协同性。体系的健全性是指公立医院外部运行机制应该囊括从“上端”发力的监管机制、从“下端”发力的分诊机制、从“左边”发力的竞争机制和从“右边”发力的付费机制，四大力量相互制衡共同确保公立医院科学发展。任何单边机制的力量，均无法达到摆脱公立医院“一放就乱”困境和发展公立医院生产力的目的。机制的分工化是指公立医院运行机制的各组成机制，必须分别承担医疗卫生资源扩大、盘活和整合的作用。分诊机制是整合医疗卫生资源总量的运行机制，竞争机制是扩大医疗卫生资源增量的运行机制，付费机制是盘活医疗卫生资源存量的运行机制，监管机制是保障各组成机制作用发挥和功能协同的运行机制。目前，我国医疗卫生服务体系的纵向割裂、横向垄断和医保被动的格局，严重阻碍了县域医疗卫生资源增量的扩大、县域医疗卫生资源存量的盘活和县域医疗卫生资源总量的整合。纵向割裂主要指由具有基础地位的农村卫生室、骨干作用的乡镇卫生院与龙头角色的县级医院构成的县域三级医疗卫生保健体系，尚未形成基层首诊、分级医疗和双向转诊的制度安排。县域医疗卫生体系纵向割裂，必然导致县域医疗卫生资源无法获得有机整合。横向垄断指县级公立医院垄断县域医疗服务市场，县级公立医院不仅承担着大部分基本医疗卫生服务（对中垄断），也承担着本该由农村卫生室和乡镇卫生院提供的部分初级医疗卫生服务（对下垄断），还承担着本该由民办医院提供的部分特需医疗卫生服务（对上垄断）。县级公立医院的横向垄断，必然导致县域医疗卫生资源无法获得充量扩大。医保被动是指县域社会医疗保险体系，包括新型农村合作医疗、城镇居民社会医疗保险、城镇职工基本医疗保险，主要承担医药卫生费用的分担功能，尚未承担医药卫生费用的控制功能、医药卫生服务的管理功能、医药卫生资源的配置功能。医保被动的根源在于县域社会医疗保险体系尚未扮演县域人民群众的经纪人角色和承担县域医疗服务监管者的职责，医保被动的形式在于县域社会医疗保险的付费制度仍然采取按项目付费方式。因此，构建分级医疗体系、竞争供给机制和预付费方式是保障县级公立医院根本发展的良性运行机制。

　　当然，公立医院外部运行机制的良性与否，不仅取决于运行机制体系的健全性和作用的分工化，还取决于组成机制功能的协同性。公立医院运行机制的各组成机制的功能相互矛盾和互相掣肘，必然对阻滞公立医院的根本发展。例如，医疗保险付费机制要发挥对医药卫生费用的控制作用，必须齐头并进地建构医疗首诊机制并改革费用支付方式：首诊机制建设是为了控制需方产生的非必要性医药卫生费用，支付方式改革是为了控制供方制造的不合理性医药卫生费用。再如，医疗保险预付费方式要对公立医院的医药卫生费用及医药卫生服务发挥控制和管理作用，必须配套公立医院的法人治理结构和医疗服务的竞争供给机制，一是因为公立医院只有成为自主经营的独立法人，才有责、权、利提升医药卫生质量和控制医药卫生价格，以切实控制医药卫生费用的上涨；二是因为只有形成医药服务的供给竞争机制，医疗保险才能在公立医院的医药卫生费用超标或医药卫生服务质量不达标时候，重新定点符合资质的民办医疗机构。然而，目前我国正在试点的医疗保险付费改革与公立医院综合改革在制度安排上相互冲突，将公立医院发展的机制性矛盾推向高峰：社保部门主导推动的医疗保险付费方式改革，主要依据治理型市场化的理念和路径；卫生部门主导推动的公立医院综合改革，主要依据绩效型行政化的理念和路径。绩效型行政化对公立医院管理体制的定位是政事不分和管办不分，对公立医院治理结构的定位是缺乏自主经营管理权的行政附属机构，对公立医院补偿机制的定位是公共财政直接补偿机制，对医疗服务供给的定位是公立医院垄断基本医药服务。而治理型市场化对公立医院管理体制的定位是政事分开和管办分开，对公立医院治理结构的定位是赋予自主经营管理权的独立法人机构，对公立医院补偿机制的定位是医疗保险购买补偿机制，对医疗服务供给的定位是公私医疗机构竞争基本医药服务。因此，依据绩效型行政化理念设置的公立医院运行机制，必然与依据治理型市场化理念设置的公立医院运行机制，在价值上相互矛盾、在制度上相互冲突、在功能上相互抵消。那么，如何协同医疗保险付费改革与公立医院综合改革呢？第一个办法是让医疗保险付费方式适应公立医院的体制机制，即采取医疗保险后付费方式适配公立医院行政化体制的制度组合，简称绩效型行政化；第二个办法是让公立医院的体制机制适应医疗保险的付费方式，即采取公立医院市场化机制适配医疗保险预付费方式的制度组合，简称治理型市场化。那么，我们应该选择何种协同性制度组合呢？我们推崇第二个办法，因为“需求决定供给、供给适应需求”是永恒的市场规律。换言之，公立医院体制机制围绕医疗保险付费方式转的医疗服务体系才是良性运行机制，相反，医疗保险付费方式围绕公立医院体制机制转的医疗服务体系不是良性运行机制。综上，依据公立医院良性运行机制必须具备的三个条件，即体系的健全性、机制的分工化和功能的协同性，治理型市场化是化解县级公立医院发展机制性矛盾的合理路径。

　　5 主要结论

　　人民群众日益增长、升级、多样的医药卫生服务需求与相对落后的医药卫生服务供给能力是社会主义初级阶段县域医药卫生事业的主要矛盾。扩大医疗卫生服务供给，必然成为医疗卫生服务供求平衡的主要选择。然而，我国县域医药卫生事业的发展存在体制性障碍和机制性矛盾，严重制约医疗卫生资源增量的扩大、严重压抑医疗卫生资源存量的盘活、严重阻碍医疗卫生资源总量的整合。体制性障碍是指政府对公立医院的不当、过度和残缺的行政管制约束了县级公立医院的根本发展。机制性矛盾是指供给、筹资和监管的功能抵消阻滞了县级公立医院的根本发展。依据公益性和积极性均衡是公立医院管理体制创新的根本原则，体系的健全性、机制的分工化和功能的协同性是公立医院运行机制重构的主要标准，治理型市场化是县级公立医院管理体制创新和运行机制重构的正确选择.