摘  要 公益性和积极性是矛盾和利益共同体，公益性和积极性最终是形成矛盾关系还是形成兼容关系，关键看供、求、管三方的制度安排是否激励相容。

　　关键词  公立医院；公益性；积极性；矛盾论；兼容论

　   公立医院公益性的内涵和外延经历了从三次转变，每次转变都反映了主观意识接近客观事物本质属性的过程。

　　1  初级阶段：公益性的廉价论

　　第一阶段人们将公立医院的公益性界定为医疗卫生服务的价廉，简称公立医院公益性的“廉价论”。以廉价界定公立医院公益性其实是将医疗服务的价格作为公立医院公益性的风向标：从静态角度看，医疗服务的价格高则意味着公立医院的公益性弱，医疗服务的价格低则意味着公立医院的公益性强；从动态角度看，医疗服务的价格上涨则意味着公立医院的公益性弱化，医疗服务的价格下跌则意味着公立医院的公益性强化。以廉价来界定公立医院公益性是我国计划经济时代的主流思想，而且如今在普通群众中依然流行。不仅群众认为公益性等于廉价性，一些持政府主导理论的学者也坚守以医疗卫生服务的廉价来实现公益性的论点。公立医院公益性廉价论的流行根源于我国医药服务价格虚高导致普遍性看病贵的现实，客观反映了人民群众力图通过控制虚高药价来减轻疾病经济负担的利益诉求。在以廉价界定公益性的情况下，公立医院的公益性与医疗服务的价格形成反向互动关系，一方面要提高公立医院公益性，必须降低医疗服务的价格；另一方面要降低医疗服务的价格，必然导致公立医院和医务人员收入的减少，而收入的减少又必然导致医务人员积极性的降低。因此，在公立医院公益性廉价论指导下的制度安排必然导致公立医院公益性和医务人员积极性的相互矛盾关系，改革开放前我国公立医院的鲜活历史证明了这个观点。公立医院公益性廉价论的本质性缺陷在于其将人民群众的合法利益和医务人员的合法利益对立化，即为了实现公立医院的社会利益必须以牺牲医务人员的个人利益为代价。为了防止合法利益付出影响医务人员提供医药服务的积极性，政府在道德伦理上给医务人员“道德人”的人性界定，在意识形态上倡导奉献精神和牺牲精神，但是在物质保障上构建底薪养廉制度安排。

　　2  中级阶段：公益性的低费论

　　在第二阶段，人们将公立医院公益性界定为较低的医疗费用，笔者简称公立医院公益性的“低费论”。公益性低费论的含义是医疗费用是公立医院公益性的风向标，从静态角度看，医疗费用高则意味着公立医院的公益性弱，医疗费用低则意味着公立医院的公益性强；从动态角度看，医疗费用上涨则意味着公立医院的公益性弱化，医疗费用下跌则意味着公立医院的公益性强化。在以低费界定公益性的情况下，公立医院的公益性和医疗费用形成反向互动关系，要提高公立医院的公益性，必须降低医疗费用；但是降低医疗费用未必导致公立医院和医务人员收入的减少，因为导致医疗费用过高除了医药服务的价格虚高以外，还存在其他三个重要因素：一是在看病就医过程中产生的交通食宿成本，例如住宿费、饮食费；二是在看病就医过程中产生的机会成本，例如误工费、误农费；三是因医疗质量低劣而产生重复诊治和医疗事故的衍生成本。所以，要控制医疗费用，不仅要抑制医疗服务的不合理价格，还要控制在就医过程中非医疗服务成本，一是通过建立健全公共卫生和基层医疗体系来预防控制疾病以控制医疗费用（无病即不存在医疗费用）；二是通过医疗卫生机构的合理布局来减少人民群众的交通食宿成本和误工机会成本（小病不出村、中病不出乡、大病不出县）；三是提高医疗卫生机构的技术水平、服务能力并构建低、中、高层医疗卫生机构分级医疗、双向转诊机制，通过有序就医减少小病大治、大病小治而产生的不必要成本。由于医疗费用的减少未必导致公立医院收入和医务人员工资的降低，所以医疗费用的减少并不必然导致医务人员积极性的降低。以此推论，从公益性和积极性均衡角度看，公立医院公益性的“低费论”要比“廉价论”更为合理。当然，对核心观点即“医疗费用的减少未必导致公立医院收入和医务人员工资的降低”一定要做客观的分析，“不必然”不等于“必然不”，实际上以药养医体制下的虚高医药价格已经成为医疗费用过快上涨的重要因素，所以控制医疗费用无法脱离对不合理虚高医药价格的抑制。综上，以廉价来界定公立医院公益性缩小了公立医院公益性的内涵，而以合理的医疗费用负担来界定公益性扩大了公益性的内涵，从而更接近公益性的本质内涵。然而，合理的医疗费用负担如同合适的医疗价格一样并非公立医院公益性的本质内涵，因为实现公立医院公益性不仅要尽量减少“不必要”的医药费用（就医成本、机会成本和衍生成本），还要坚决控制“不合理”的医药费用（医药养医体制下的虚高医疗费用），更要分摊必要性和合理性的医药费用（即医疗保险对医药费用的分摊）。应该认识到，即使通过医药服务供给体制改革可以有效控制不合理和不必要医药费用，但是无法消除合理性和必要性的医药费用，随着人口老龄化、疾病谱变化以及医疗技术的变革，合理性和必要性医药费用必将大幅、持续上涨。而此类合理性和必要性的医药费用同样可以引发人民群众看病贵难题，所以，除了对不合理和不必要医药费用进行控制外，还要通过需求体制改革分摊合理和必要性医药费用。上述说明，公立医院公益性的低费论较廉价论有所进步，但是仍存显著缺陷，此告诫我们，对公立医院公益性尚需进一步深化。

　　3  高级阶段：公益性的负担论

　　在第三阶段，人们将公立医院公益性的界定合理的疾病经济负担，笔者简称公立医院公益性的“负担论”。从经济学角度看，疾病经济负担是医疗服务的需求方在就医过程中产生的所有经济费用。构成人民群众的疾病经济负担主要有三个因素，一是医疗价格，医疗服务的价格是第一阶段公立医院公益性的风向标；二是医疗费用，医疗费用是第二阶段公立医院公益性的风向标；三是医疗费用的分摊水平，医疗费用的分摊机制涉及到医疗保险体系的存无，医疗费用的分摊水平涉及到医疗保险水平的高低。依照公立医院公益性的负担论，疾病经济负担是公立医院公益性的“温度计”：医疗价格低、医疗费用少、医疗保障高，则意味着公立医院的公益性处于最优状态，因为此时疾病经济负担最低；医疗价格高、医疗费用多、医疗保障低，则意味着公立医院的公益性处于最差状态，因为此时疾病经济负担最高。在两种极端情况中间，公立医院公益性存在两种居中状态：一是医疗价格高、医疗费用多，但是医疗保障高，此时疾病经济负担居中；二是医疗价格低、医疗费用少，但是医疗保障低，此时疾病经济负担居中。公立医院公益性的“负担论”相对于“廉价论”和“低费论”有了三个根本性变化，第一个变化是公益性的内涵界定扩大并符合了公立医院公益性的本质内涵：如果说以廉价界定公益性缩小了公益性的内涵，以合适的医疗费用界定公益性扩大了公益性的内涵并接近公益性本质内涵的话，以合适的疾病经济负担界定公益性已经基本符合公益性的本质内涵。第二个变化是公益性的实现路径发生了根本性变化：在第一个阶段，公立医院公益性的实现主要依靠控制虚高的医药价格；在第二个阶段，公立医院公益性的实现主要依靠控制不合理和不必要的医疗费用；在第三个阶段，公立医院公益性的实现主要两手抓，一手抓医疗费用控制，一手抓医疗费用分担。第三个变化是公立医院公益性和医务人员积极性的互动关系发生了根本性变化：在以控制虚高的医药价格来实现公立医院公益性的第一阶段，医药价格降低意味着医务人员工资收入的减少，所以公立医院公益性的强化往往意味着医务人员积极性的弱化；在以控制医疗费用实现公立医院公益性的第二个阶段，有些医疗费用的降低（例如医疗价格）意味着医务人员工资收入的减少，所以公立医院公益性的强化意味着医务人员积极性的弱化，有些医疗费用的降低（例如就医成本和衍生成本）并不意味着医务人员工资收入的减少，所以公立医院公益性的强化并不意味着医务人员积极性的弱化；在以控制疾病经济负担实现公立医院公益性的第三个阶段，疾病经济负担的降低与医务人员工资收入形成良性互动关系，所以公立医院公益性与医务人员积极性形成良性互动关系。

　　4  转型阶段：公益性的公众受益论

　　在第四个阶段，人们对公立医院公益性的界定从狭义的看病难对策性价值扩充为看病难、看病贵对策性价值，笔者简称公立医院公益性的“公众受益论”。从公共政策角度分析，公益性和积极性是人们在解决公共问题过程中对路径、方法提出的价值要求，因为公益性和积极性以解决问题为根本目的，故称为对策性价值。在传统、狭义观念里，公益性作为一种价值取向，以解决人民群众看病贵为根本目标，以控制和分摊疾病经济负担为实现路径；积极性作为一种价值取向，以解决人民群众看病贵为根本目标，以维护医务人员合法权益和扩大医疗服务的供给为实现路径。从历史角度看，将公益性界定为解决看病贵的对策性价值取主要存在于社会发展的初级阶段，人民群众期望人人享有基本医疗卫生服务，所以公立医院公益性主要体现在“人人享有基本医疗卫生服务”，但是对人们对享有高层次、奢侈型的医疗为服务一般不抱希望。因此，社会发展的初级阶段，人民群众一般以疾病经济负担来界定公立医院公益性，而往往将公立医院提供医疗服务的数量、质量、结构排斥在公立医院公益性的内涵之外。然而，随着经济社会的发展，人们不仅仅满足于人人享有医疗卫生服务的权利，而且开始注重人人享有医疗为服务的内容，并对医疗服务的内容提出更高要求。因此，当社会发展到一定程度以后人民群众对捍卫公立医院公益性的要求除了减轻疾病经济负担外，开始将公立医院提供医疗服务的数量、质量、结构纳入公立医院公益性的内涵和外延。由于扩大数量、提高质量、优化结构属于解决看病难的范畴，所以此时公立医院的公益性的内涵和外延开始从以解决看病贵为根本目标扩大到以解决看病贵和看病难为根本目标。当然，解决看病难和解决看病贵的目标在公立医院公益性的内容中是存在权重排序的，笔者的结论是：减轻疾病经济负担是坚持公立医院公益性的内涵，扩大医疗服务的供给数量、提高医疗为服务的供给质量、优化医疗卫生服务的供给结构是坚持公立医院公益性的外延。

　　             参考文献
[1] 廖新波.维护公益性和调动积极性——对公立医院改革热点问题的分析[N]. 中国医药报，2010-01-14（B08）.
[2] 张  科.医院：公益性与积极性为何难以平衡[N].中国改革报，2009-05-06（04）
[3] 赵云. 依据公平与效率并重式发展战略促进医药卫生体制改革 [J] . 中国卫生资源，2010，13（5）：201-203.
[4] 王前强. 激励相容与中国医改[J]. 中国医院管理，2009，29 （3）：1-5.
[5] 赵  云.论科学发展观对医药卫生体制改革实践的指导[J].卫生经济研究，2010，（6）：9-11.
[6] 陈晓阳，杨同卫. 论医生的双重角色及其激励相容[J]. 医学与哲学，2006，27（2）：27-28.
[7] 赵  云.公平与效率视角下看病难看病贵的根源与治道[J].中国卫生资源，2010，13（4）：151-153.